經肛括約肌間切開術治療復雜性肛瘺32例

黃進，汪慶明，梅祖兵

作者單位：上海市曙光醫院肛腸科，上海 201210

復雜性肛瘺是國際上公認的難治性的疾病，如果不進行及時準確的治療，可使該病反復發作，遷延不愈。復雜性肛瘺首選手術治療，傳統術式如瘺管切開術和切開掛線有很高的尿失禁及復發的風險。括約肌間瘺管結扎術（the ligation of intersphinc?teric fistula tract，LIFT）為2007 年泰國醫生Rojana?sakul 創設，經過十余年的推廣及驗證，該手術的成功率在下降［1-4］。如何根據復雜性肛瘺病人肛周局部解剖特點，進一步提高臨床治愈率和降低復發率是臨床醫生值得思考和亟待解決的問題。最近的一項研究［5］表明，肛管括約肌間后深間隙（DPIS）比肛管后深間隙（DPAS）更容易參與復雜性隱腺瘺的形成，即發生于后側的腺源性復雜性肛瘺多起源于肛管括約肌間后深間隙，遠多于肛管后深間隙，因此治療的重點轉移到了括約肌間后深間隙，這一發現被認為是對肛隱腺感染理論的重要補充，內外括約肌間隙感染在肛瘺發病機制中的作用逐漸引起人們重視，Garg 認為括約肌間間隙感染與復雜性肛瘺的發生發展密不可分，括約肌肌間隙的感染類似于閉合性膿腔，只有保持充分地開放性引流，感染方能根除，瘺管才能愈合，因此，他提出了經肛括約肌間切開術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）治療復雜性肛瘺。搜索文獻發現國內臨床研究多為掛線術與TROPIS 作對比，尚未見到LIFT 術與TROPIS 術比較研究，因此本研究旨在比較兩術式治療復雜性肛瘺的優勢及安全性，對優勢術種進行推廣，并進一步完善技術操作規程。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3―8 月在上海曙光醫院住院治療的復雜性肛瘺病人64 例。采用隨機數字表法分為兩組，每組32例。觀察組行經肛括約肌間切開術，對照組予括約肌間瘺管結扎術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有入組病人均告知研究目的并簽署知情同意書。

表1 復雜性肛瘺病人64例一般基線資料比較

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）符合2016 年美國結直腸外科醫師學（ASCRS）《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》［8］的復雜性肛瘺診斷標準；（2） 年齡范圍為18～65 歲，男女不限；（3）肛門指檢及肛周增強MRI 提示復雜性肛瘺；（4）既往有肛瘺治療史或相關手術史；排除標準：（1）妊娠與哺乳期婦女；（2）合并消化道感染性疾病者；（3）合并循環系統、造血系統、消化系統和重要臟器嚴重疾病者或精神病者；（4）克羅恩病病人；（5）患有嚴重精神疾病不能配合者；（6）嚴重過敏、凝血機能障礙者；（7）因特異性感染（如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺病人。

1.3 倫理審查與臨床試驗注冊本研究已通過上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會倫理審查（批號2020-921-130-01），并完成中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2200057387）。

1.4 手術方式兩組病人術前均需完善常規檢查及電子結腸鏡檢查排除潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸肛管腫瘤等引起的肛瘺，行磁共振成像（MRI）確認受累，術前6 h 禁食水，備皮，術前灌腸行腸道準備，均予以針藥復合麻醉，根據病人肛瘺位置取左側或右側側臥位，術前肛周予以聚維碘酮消毒液（濃度0.5%）棉球消毒。

1.4.1 TROPIS術組麻醉得效后取側臥位，暴露肛周手術區域，用安爾碘肛周皮膚行消毒，鋪巾完畢后再次消毒肛門口。肛門麻醉狀態放松后，以示指探得括約肌間溝，括約肌間入路，做一條長約1.5～2.0 cm，切口設計應盡量靠近外括約肌皮下部分，徹底露內外括約肌間隙，小紋式鈍性分離內外括約肌，尋得內口后，使用電刀或超聲刀下切開內括約肌直至內口處，一般不超過肛直環高度，清除內口兩側感染肛腺組織及黏膜，若為馬蹄形肛瘺則切口向兩側擴大以覆蓋感染灶，將切開的兩側內括約肌瓣予2-0 薇橋線由內向外連續袋形縫合分別固定在外括約肌上，預防出血的同時可以延緩創面過早愈合影響引流，最后肌間入路創面使用2-0 薇橋線皮下間斷縫合三針不等，縫合完畢后，碘伏棉球置于創口，以德濕康藻酸鈣傷口敷料填塞創面，覆蓋棉花片及紗布加壓包扎并用寬膠布固定。術中及手術完畢后應做到充分止血，觀察創面有無活動性出血，做到及時止血，術中切除組織送病理檢查。

1.4.2 LIFT 術組麻醉方式、手術體位、消毒均同觀察組。同樣經括約肌間入路，沿肛緣括約肌間溝行1.5～2.0 cm 弧形切口，進入內外括約肌間平面，沿內外括約肌間分離瘺管，盡量沿瘺管內括約肌側和外括約肌側分離瘺管，用血管鉗分別鉗夾肌間瘺管的內口側和外口側，在靠近內括約肌側切斷肌間瘺管，斷端以2-0 薇橋線貫穿縫扎，確認缺損關閉，再以外口為中心沿其邊緣做卵圓形切口，以艾麗斯鉗鉗夾沿瘺管方向行隧道式挖除或搔刮引流，剝離至括約肌間溝處，從外口處牽出完整分離的瘺管，以2-0 薇橋線間斷縫合括約肌間溝切口，外口敞開，余處理同觀察組。

術后處理：術后正常飲食，并適量口服緩瀉劑，術后當天常規靜脈滴注先鋒美他醇2.0 g，2 次/天（青霉素過敏者靜脈滴注悉能1.0 g，1 次/天）預防感染，術后換藥兩組病人均使用碘伏棉條清理創面，紅油膏外敷創面去腐生肌，促愈熏洗方熏洗坐浴，引流口均置碘伏棉條做進一步引流，每天1~2次，直至創面愈合。

1.5 觀察指標（1）總有效率：根據《中醫肛腸科病證診斷療效標準》［9］擬定療效標準，以創面完全愈合，瘢痕牢固，無水腫無分泌物為治愈，門診隨訪3個月的總有效率；（2）復發（若出現以下情況之一，則視為復發［10］）：愈合的創面再次出現皮膚紅腫，流膿，疼痛，破潰等癥狀；愈合的瘺管處觸診有壓痛或腫塊；肛瘺術后3 個月手術切口仍未愈合并再次入院行手術治療。（3）采用視覺模擬量表（VAS）評價病人術后1 d 至3 個月創面疼痛程度，0~10 分，分數越高疼痛越難以忍受；（4）術前術后肛門功能Wexner評分［11］評價肛門失禁程度，0 分表示肛門功能正常，20 分表示肛門完全性失禁，分值越高約越嚴重；（5）創面肉芽組織生長情況：記錄術后第1、3、7天直至3個月創面肉芽組織生長情況。以《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］為參照，評分越低創面肉芽越趨于平整；（6）創面愈合時間：記錄自手術當天直至切口完全閉合，且指壓無分異常泌物出現的時間，參照2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》，分泌物計分按照滲液濕透紗布層數計算。

1.6 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以表示，采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析或非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效比較觀察組總有效率為90.6%，對照組為87.5%，差異無統計學意義（Z=0.87，P=0.384），見表2。

表2 復雜性肛瘺病人64例術后3月療效比較/例

2.2 復發情況比較所有病人術后隨訪3 個月，觀察組復發率為9.4%，復發3 例（其中2 例為術后3 個月手術切口仍未愈合并再次入院行手術治療），對照組復發率為22%，復發7 例（其中4 例為術后3 個月手術切口仍未愈合并再次入院行手術治療）。對兩組復發率比較，差異無統計學意義（χ2=3.00，P=0.083）。

2.3 術后疼痛程度隨著術后隨訪時間的延續，兩組術后傷口疼痛評分均呈下降趨勢（F=8.09，P<0.001），術后1 d 觀察組疼痛程度略高于對照組，余時間節點觀察組疼痛評分均略低于對照組，組間比較差異無統計學意義（F=2.22，P=0.142）。以術后第1 天疼痛為基線，分別計算術后不同隨訪時間點疼痛評分與基線的差值，結果顯示兩組術后3 d、1 周、3 周、1 個月疼痛差值差異有統計學意義（P<0.05），表明觀察組疼痛程度改善較對照組更快。見表3。

表3 復雜性肛瘺病人64例治療前后傷口疼痛程度比較/（分，）

表3 復雜性肛瘺病人64例治療前后傷口疼痛程度比較/（分，）

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2.4 術后肛門Wexner 評分兩組在術后第1 天Wexner評分迅速上升，并在術后1周達到最高點，隨后呈現下降趨勢，術后3 個月Wexner 評分低于術前平均水平，兩組治療前后差異有統計學意義（F=5.04，P=0.029），觀察組術后1 個月、3 個月肛門Wexner 評分低于對照組，差異有統計學意義（F=5.61，P<0.001）。見表4。

表4 復雜性肛瘺病人64例治療前后Wexner評分比較/（分，）

表4 復雜性肛瘺病人64例治療前后Wexner評分比較/（分，）

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2.5 術后創面肉芽腫生長及分泌物量情況創面肉芽腫評分為等級資料，得分高表示肉芽組織欠平整。采用廣義估計方程對兩組術后1 d 至3 個月的創面肉芽腫生長情況進行分析，結果顯示，觀察組術后創面肉芽腫生長情況優于對照組（P=0.033），觀察組術后創面分泌物量少于對照組（P=0.025）。

2.6 術后創面愈合時間觀察組術后創面愈合時間（42.07±6.75）d 短于對照組的（48.85±7.12）d，差異有統計學意義（t=3.91，P<0.05）。

3 討論

復雜性肛瘺的治療比較麻煩，至今仍不能得到滿意的治愈率。研究［5］顯示DPIS 遠比DPAS 更易累及肛腺窩。因此，治療的重點似乎轉向了DPIS的治療，而不是DPAS。2017 年，Garg 首次將TROPIS 運用于復雜性肛瘺的治療，他認為括約肌間隙的膿毒癥類似于封閉間隙的膿腫，只有充分引流保持開放才能根除感染，使瘺管愈合。僅僅關閉內口而不根除括約肌間膿毒癥（如肛瘺塞、OTSC 夾、VAAFT 等術式）可能導致瘺管復發，這可以解釋復雜性肛瘺術后復發率高的原因［13］。Garg 等［14］在14 年內對1 250 例肛瘺病人行TROPIS 術，證明了該術式的安全性，且治愈率達到86%，也是迄今為止最大規模的肛瘺手術調查系列，與本研究結果相似。在他的另一項對325 例復雜性肛瘺病人長期隨訪中［15］，發現無膿腫瘺管（88%，191 例）和有膿腫瘺管（87%，115例）的總愈合率具有可比性，這為急性膿腫合并瘺管提供了一種單期確定治療方案，因為它保證了持續性的引流，避免了切開排膿后的二期手術。

任東林認為肛瘺的手術的基本原則就是徹底去除病灶，通暢引流創面，重視肛門外形，保護肛門功能，與美國結直腸外科醫師學會肛瘺手術原則相契合：清除瘺管、防治復發、保護括約肌功能［16］。TROPIS 術符合了這一系列原則。本研究中的兩種術式在原理上有很大的區別。雖然兩種手術都是通過括約肌間入路切除括約肌間瘺管，而TROPIS術主要側重于打開括約肌間隙進行引流，LIFT 術則主要側重于瘺管的結扎，LIFT 術對括約肌間溝至內口部分未作處理，術后糞便及分泌物易侵入刺激傷口，存在潛在的感染復發風險。此外，對于合并急性膿腫的病人，TROPIS術提供了一種單期確定治療方案，因為它確保了持續性引流，避免切開排膿后的二期手術。造成兩種術式治愈率差別可能有以下幾個原因。首先，在LIFT 手術中，很難長時間保持括約肌開放，以保證傷口的二次愈合；其次，在復雜性高位肛瘺中，LIFT 手術難度大，技術要求高。最后，在肛提肌上瘺，如果另一個內口位于直腸，LIFT手術操作則相對困難。

本研究結果顯示：兩組臨床總有效率及復發率差異無統計學意義，考慮到可能與本研究隨訪時間較短有關，尚需要遠期臨床隨機對照研究結果佐證。兩組術后疼痛評分均呈下降趨勢，兩組術后第3 天、1 周、3 周、1 個月時傷口疼痛變化差值差異有統計學意義，觀察組疼痛評分改善優于對照組，究其原因，考慮觀察組創面肉芽腫生長覆蓋了暴露在外的神經末梢，保留了肌間溝至外口皮膚的完整性，病人外口傷口微小或無開口，因此病人疼痛改善明顯，而對照組外口隧道式挖除則造成組織損傷；觀察組術后1 個月、3 個月肛門Wexner 評分略低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組雖入路均為括約肌間溝，但經肛括約肌間切開術僅切開內括約肌，不涉及外括約肌，屬于完全保肛術式，而括約肌間瘺管結扎術外口部分切除時可能切斷了部分外括約肌并縫合外括約肌部分缺損，因此造成了一定程度的括約肌損傷，從而影響肛門功能；在創面肉芽腫生長、分泌物量及創面愈合時間方面，觀察組呈現相對優勢，TROPIS術創面僅限于肛管內括約肌的切開，而LIFT 術外口處行隧道式切除，創面面積較大。根據長期臨床經驗總結，歸納手術操作要點包括以下三點：（1）女性前側瘺管切開內括約肌時應仔細保護，防止傷及陰道壁，以免造成直腸陰道瘺。（2）內括約肌切開盡量選擇使用超聲刀，可以減少出血及電刀帶來的熱輻射。（3）若遇纖細瘺管或多分支彎曲瘺管應結合其他術式進一步提高手術治愈率。由于本研究樣本數量較少，隨訪時間短，因此結果存在一定的局限性，加之設備的缺失，未納入肛管測壓進一步監測肛管功能及尿失禁，后續研究中可增加肛管測壓指標，進一步擴大樣本量以便取得滿意效果。

綜上所述，TROPIS術是一種簡單有效的保留括約肌術式，該技術簡單，易于復制，疼痛小，能早期恢復創面，病人分泌物量少，給病人帶來高質量的愈合過程?？梢栽谟行谐齼瓤谝约案腥靖叵俚那闆r下，減少對病人肛門組織的損傷，對肛腸環功能進行有效保護。