日間手術(shù)模式下吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效對比

迪力木拉提·艾尼，馬木提江·阿巴拜克熱

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054

日間手術(shù)是病人在一個工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式。也就是將傳統(tǒng)需要住院多日完成的手術(shù)采用日間手術(shù)的方式在24 h 內(nèi)完成［1］。它因能夠高效地利用醫(yī)療資源、減少國家社會保險支出、縮短術(shù)前等待時間、降低病人費用等優(yōu)點而備受醫(yī)療管理者和國家的青睞［2］。混合痔是臨床上的常見病，其外科治療符合日間手術(shù)適應(yīng)證的病種之一［3］。吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（proce?dure for prolapse and hemmorhoids，PPH）與外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）是目前在臨床上治療混合痔最為常用的兩種手術(shù)方式。本研究回顧性對比分析在日間模式下PPH 與MMH的臨床療效，探討兩種術(shù)式在日間模式下的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2019 年9 月至2021年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)治療病房接受PPH 或MMH 病人的臨床資料。所有病人均符合《中國痔病診療指南（2020）》［4］中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參與研究的全部病人術(shù)前均已完成常規(guī)檢查，確認(rèn)符合日間手術(shù)的全部要求。病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肺、肝腎功能不全、凝血功能障礙。（2）混合痔合并有肛裂、肛周膿腫、肛瘺等其他肛門直腸良性疾病的病人。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的161 例病人納入本研究，按手術(shù)方式分為兩組：P 組病人接受PPH，共96 例；M 組病人接受MMH，共65 例。兩組病人的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1；兩組病人的性別和痔脫垂程度比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組病人的ASA 麻醉分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表2。本研究獲新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號K202203-13）。

表1 混合痔161例年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較

表2 混合痔161例性別、痔脫垂程度、ASA分級比較/例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理（1）病人術(shù)前完善肛門指診、肛門鏡檢以及血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等必要檢查，完成麻醉評估。進(jìn)行術(shù)前宣教，告知手術(shù)相關(guān)注意事項并簽署手術(shù)同意書。（2）病人于次日空腹入院，清潔灌腸，排空小便。（3）術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注抗菌素。

1.2.2 麻醉方法所有病人均采用骶管阻滯麻醉，且酌情給予肛周局部浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法P 組接受PPH：麻醉生效后，病人取右側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒會陰部皮膚和直腸肛管黏膜。充分?jǐn)U肛后肛管內(nèi)置入特制肛管擴張器，取出內(nèi)栓并加以固定。置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上方約2~3 cm 處用2-0 可吸收線自3 點處開始順時針沿黏膜下層縫合一周，接著在第一個荷包線下方約1 cm 處，自9 點處順時針做第二個荷包縫合。將PPH 吻合器張開到最大限度，將其頭端插入兩個荷包縫合線的上方，逐一收緊縫合線并打結(jié)，將縫合線用勾線器經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出肛外。縫合線末端用鉗夾住，向手柄方向用力牽拉結(jié)扎線，同時順時針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器，刻度“紅線”至安全窗處，打開保險裝置后擊發(fā)，關(guān)閉狀態(tài)保持30 s 左右。將吻合器反方向旋轉(zhuǎn)360°，輕輕拔出吻合器，認(rèn)真檢查吻合口出血情況，對于活動性出血用2-0 可吸收線給予“8”字縫合，充分止血后拆除肛管擴張器，肛內(nèi)填塞凡士林紗條，敷料包扎。

M 組接受MMH：麻醉生效后，同P 組行常規(guī)消毒，并用肛門鏡檢查肛管內(nèi)病變。將混合痔痔核用組織鉗提起，痔核根部作倒“V”字形的切口，在齒狀線略稍上方處對痔核進(jìn)行剝離，剝離完畢后將內(nèi)痔的基底部用止血鉗鉗夾，用10號線在基底部給予結(jié)扎，同法處理其余混合痔，仔細(xì)觀察有無出血，對出血處進(jìn)行電刀電凝止血或縫扎止血，觀察無活動性出血后，用油紗布填塞肛門，外用塔形紗布加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后2 h飲水，4 h流食，次日開始恢復(fù)正常飲食，合理選擇抗菌素靜脈滴注1 次預(yù)防感染。術(shù)后次日早晨觀察術(shù)區(qū)情況，切口無明顯滲血，無排尿困難且服用止痛藥物后視覺模擬法（visu?al analogue scale，VAS）疼痛評分小于4 分的病人可安排出院。

1.2.5 出院指導(dǎo)囑病人合理飲食，避免腹瀉或便秘。便秘病人予乳果糖軟化大便，術(shù)后次日開始每2 天便后換藥一次促進(jìn)創(chuàng)面愈合。囑病人若出現(xiàn)術(shù)后出血、尿潴留、術(shù)區(qū)疼痛難忍等情況及時就診。

1.3 觀察及評價指標(biāo)

1.3.1 療效評價（1）痊愈：病人臨床癥狀消失，痔核全部萎縮或者消失；（2）有效：病人臨床癥狀得到改善，痔核部分萎縮；（3）未愈：病人臨床癥狀和體征均無變化。

1.3.2 觀察指標(biāo)記錄兩組病人術(shù)后1、3、5、7 d 的手術(shù)切口VAS 疼痛評分、住院時間、總住院費用、術(shù)后延遲出院率、非計劃再入院率、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法收集所得數(shù)據(jù)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；有序資料和偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（第25、第75 百分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）表示，組間比較采用Wil?coxon 符號秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、住院總費用、臨床療效比較兩組病人住院時間、臨床療效比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組病人住院總費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 混合痔161例住院時間、總住院費用及臨床療效比較

2.2 兩組延遲出院率、非計劃再入院率、復(fù)發(fā)率比較兩組病人延遲出院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組病人非計劃再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。術(shù)后隨訪6 月，兩組均無復(fù)發(fā)病人。

表4 混合痔161例術(shù)后延遲出院率、非計劃再入院率比較/例（%）

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較兩組病人術(shù)后1、3、5、7 d VAS 疼痛評分比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 混合痔161例術(shù)后不同時點手術(shù)切口VAS疼痛評分比較/［分，M（P25，P75）］

3 討論

日間手術(shù)模式自提出以來經(jīng)歷了長達(dá)100多年的發(fā)展，到20 世紀(jì)80 年代開始快速發(fā)展，如今已在許多西方發(fā)達(dá)國家成為主流的手術(shù)模式［5］。日間手術(shù)模式之所以從提出到普及經(jīng)歷了近一個世紀(jì)長的時間，其中一個重要的原因是對日間手術(shù)的質(zhì)量以及安全性的擔(dān)憂［6］。與傳統(tǒng)手術(shù)模式不同，日間手術(shù)模式下手術(shù)醫(yī)師需在病人入院前完成術(shù)前診斷以及術(shù)前評估并明確制定手術(shù)方案，在此基礎(chǔ)上對圍術(shù)期管理進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，從而達(dá)到提高效率的目的。所以，選擇合理的手術(shù)方式是保障日間手術(shù)質(zhì)量及安全性的重要前提。目前國內(nèi)一般認(rèn)為日間手術(shù)應(yīng)符合手術(shù)治療效果較為確切，手術(shù)時間不超過3 h，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低等條件［7］。MMH 與PPH 均是目前在臨床上治療混合痔常用的手術(shù)方式。MMH 由Milligan 等在1937 年首次提出，因其操作簡便、手術(shù)時間短、療效明顯等優(yōu)點在臨床上受到廣泛推廣，很快成為了臨床上治療混合痔的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前MMH 仍是臨床上普及率最廣的手術(shù)方式［8］。然而MMH 仍有其局限性，因其是以靜脈曲張學(xué)說為理論基礎(chǔ)，在術(shù)中對痔核進(jìn)行剝離時對肛墊結(jié)構(gòu)以及肛周皮膚損傷較大，故有術(shù)后疼痛、術(shù)區(qū)水腫明顯，術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合時間長等缺點［9-10］。為解決傳統(tǒng)手術(shù)方式存在的缺點，Longo 在1998 年基于肛墊下移學(xué)說提出了PPH，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，PPH 能夠有效保留肛墊結(jié)構(gòu)和肛周皮膚，因而被認(rèn)為是一種對組織創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，傷口恢復(fù)快的手術(shù)方式，但其存在吻合口出血、直腸穿孔、直腸陰道瘺和肛門會陰部慢性疼痛等罕見卻更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［11-13］。國外學(xué)者自20 世紀(jì)90 年代開始嘗試在日間模式下進(jìn)行痔手術(shù)治療，Vinson-Bonnet等［14］薈萃分析了1999年1月至2013年1月發(fā)表的50項關(guān)于痔日間手術(shù)治療的臨床研究文獻(xiàn)，得出結(jié)論認(rèn)為，在制定合理的日間手術(shù)計劃的前提下，包括PPH 與MMH 等不同的手術(shù)方式均可在日間模式下進(jìn)行，同時指出術(shù)后出血、尿潴留和疼痛控制不佳是導(dǎo)致痔日間手術(shù)失敗的三大原因。Xia等［15］對比研究了日間模式與傳統(tǒng)模式下的痔切除術(shù)，日間模式組的非計劃再入院率為11.2%，與傳統(tǒng)模式組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Guttadauro 等［16］進(jìn)行了50 例日間吻合器手術(shù)其延遲出院率為9%。Cosenza 等［17］分析了403 例日間吻合器術(shù)后病人，其延遲出院率為11.9%，非計劃再入院率1.2%。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式的臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均能達(dá)到滿意的治療效果。相關(guān)研究［18］認(rèn)為與MMH 相比PPH 具有更高的復(fù)發(fā)率，本次研究6個月的隨訪過程中，兩組均無復(fù)發(fā)病人，這很可能與隨訪時間較短有關(guān)。本研究中術(shù)后1 d 兩組VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P 組病人的術(shù)后3、5、7 d VAS 疼痛評分均低于M 組，因MMH 為開放性手術(shù)，手術(shù)中切除部分痛覺敏感的肛管皮膚，術(shù)后病人疼痛感明顯，PPH 手術(shù)切除吻合在齒狀線上方痛覺相對較遲鈍區(qū)域處，故術(shù)后病人疼痛較輕且持續(xù)時間較短，這與其他研究結(jié)果相似［19-20］。本研究中兩組病人住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且在總住院費用方面PPH高于MMH。在傳統(tǒng)模式下，PPH被認(rèn)為與MMH 相比具有較低的術(shù)后疼痛，故能使病人更早地出院，這與其較昂貴的治療費用相抵消，但在日間模式下兩者住院時間相似，其手術(shù)費用上的差異并不能被縮短的住院時間所抵消，Watson 等［21］進(jìn)行的一個多中心、隨機對照試驗也得出了相似的結(jié)論。本研究中兩組病人延遲出院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)后再入院方面P 組高于M 組，P 組共有7例病人術(shù)后再次入院，其原因均為吻合口出血。繼發(fā)性大出血是痔術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未能及時處理有可能會危及病人的生命。較MMH 相比PPH 可能有著更高的術(shù)后大出血的風(fēng)險，且術(shù)后大出血多發(fā)生在術(shù)后3~10 d 內(nèi)［22］，在住院模式下，病人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時臨床醫(yī)師可以在第一時間發(fā)現(xiàn)并處理，且有臨床研究結(jié)果顯示，合理的術(shù)后護(hù)理可以有效降低PPH 后包括繼發(fā)性出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［23-26］，故對于那些出血風(fēng)險較大的病人可適當(dāng)延長其住院時間。而在日間手術(shù)模式下，雖然臨床醫(yī)師對病人出院指征的嚴(yán)格把握，在病人術(shù)后潛在并發(fā)癥的防治上起著重要作用，但是其同時也更加依賴于合理的圍術(shù)期宣教、臨床醫(yī)師術(shù)后的密切隨訪、完整的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系以及病人自身較高的依從性。較西方發(fā)達(dá)國家相比，在我國社區(qū)醫(yī)療體系尚不夠完善，病人院外的依從性較差，日間手術(shù)病人出院后面臨著不能快速且便利地接收到臨床醫(yī)師的康復(fù)指導(dǎo)和有效的術(shù)后監(jiān)護(hù)、不能方便接受后續(xù)治療等不確定性問題，其中存在著一定的醫(yī)療安全隱患［6］。

綜上所述，日間模式下MMH 與PPH 有同樣的臨床療效，同時MMH 住院總費用更低且更為安全。PPH 雖較MMH 有著較小的術(shù)后疼痛，但是有著較高的非計劃再入院率，故目前在日間模式下需謹(jǐn)慎使用。此外，本研究為回顧性研究、樣本量較少、隨訪時間較短，且我國不同地區(qū)醫(yī)療條件不同，日間模式的發(fā)展與普及程度亦不同，故仍需大樣本、多中心隨機對照試驗進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪研究。