兩種方法評估肝硬化病人營養狀況及其與肌肉減少癥的關聯性

余立平，張強，黃亞娜，陳容

作者單位：宜賓市第二人民醫院，a內鏡中心，b消化內科，c腎內科，四川 宜賓 644000

我國乙型肝炎的高感染率直接導致慢性肝病如肝硬化高發［1］，肝硬化病人伴隨疾病進展往往發生不同程度營養不良，進而增加并發癥發生率，影響病人生存率［2］。及時評估肝硬化病人營養風險和營養狀況，采取積極有效的營養干預措施，有利于改善病人營養狀況和生存質量［3］。2018年全球領導人營養不良倡議（global leadership initiative on mal?nutrition， GLIM）重新對營養不良診斷進行標準化，建議營養不良診治應按照“篩查-評定-診斷-干預”四步走，即先進行營養風險篩查，開展營養評定后再診斷營養不良，根據評估結果采取營養治療［4］，營養風險篩查主要采用營養風險篩查工具2002（nutri?tional risk screening 2002， NRS 2002），而目前常用的營養不良評估工具包括病人全面主觀評定（pa?tient-generated subjective global assessment，PGSGA）、微型營養評定（mini nutritional assessment，MNA）等［5］，近年國內有學者采用皇家自由醫院-營養優先排序工具（royal freedom hospital - nutrition prioritization tool， RFH-NPT）應用于肝硬化病人營養評估中，取得良好效果，但需要更多研究證實［6］。本研究比較GLIM 標準和RFH-NPT在肝硬化病人營養不良評估中的應用，并分析營養不良與肝硬化病人肌少癥間的相關性，為肝硬化病人營養不良診斷和干預提供一定的指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月至2021 年12 月采用系統抽樣的方法抽取宜賓市第二人民醫院消化內科住院治療的肝硬化病人173 例，其中男性121 例，女性52 例，年齡范圍為30~81 歲，年齡（56.8±4.4）歲，≤40 歲23 例，>40~60 歲90 例，>60 歲60 例。納入標準：①符合中華醫學會肝病學分會2019 年《肝硬化診治指南》［7］關于肝硬化的診斷標準；②年齡≥18歲；③入院時間超過48 h；④知情同意且配合本研究者。排除標準：①急性器官功能衰竭；②合并其他嚴重疾病者；③伴有精神類疾病不能配合研究者。按肝功能Child-pugh 評分進行分級，A 級88 例，B 級58例，C 級27 例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養風險篩查入院48 h 內對所有病人進行營養風險篩查，營養風險篩查包括2 個工具：（1）NRS 2002。該量表由Kondrup 于2002 年制定，是目前為止對住院病人進行營養風險篩查最廣泛的篩查工具。共包含3 部分，即營養狀況評分（0~3 分）、疾病程度評分（0~3 分）和年齡評分（0~1 分），3 項合計為總得分，NRS 2002 ≥3 分為有營養風險［8］。（2）RFH-NPT。該量表由英國皇家自由醫院開發的一種簡便快捷的針對肝硬化病人的營養風險篩查工具，通過病人臨床表現、并發癥、進食情況及身體質量變化等信息進行評分，分值范圍0~7分，RFH-NPT≥2 分為高營養風險，1 分為中度營養風險，0 分為無營養風險［9］。本研究以RFH-NPT≥1 分定義為有營養風險。

1.2.2 營養不良診斷對NRS 2002 篩查存在營養風險的病人進一步采用GLIM 標準［10］進行營養診斷。GLIM 標準包括3個表型標準（無自主意愿身體質量丟失、低體質指數和肌肉減少）和2個病因標準（攝食減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔），任意1個表型標準+1個病因標準陽性即可診斷為營養不良。“無自主意愿身體質量丟失”指非主動減肥基礎上6 月內身體質量下降超過5%；“低身體質量指數（body mass index，BMI）”按亞洲人標準取BMI≤18.5 kg/m2；“肌肉減少”則采用生物電阻抗法（韓國Inbody S10 體成分分析儀）測定骨骼肌質量指數（skeletal muscle index，SMI）評估肌肉質量，以男性SMI≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2定義為肌肉減少［11］。

1.2.3 肌少癥的診斷參照中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2016 年《肌少癥共識》［12］進行診斷，由于部分病人因疾病所致運動能力下降或臥床，所以取消6 m 步速測試，直接以握力作為肌少癥篩查的第一步，握力男性<25 kg，女性<18 kg 則采用生物電阻抗法測定肌量，肌量低于正常即可確診為肌少癥。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 統計分析軟件進行處理，正態分布的數值變量用表示，其組間比較用成組t檢驗或單因素方差分析（ANOVA），分類變量用頻數或率描述，其組間比較用χ2檢驗，診斷結果的一致性采用Kappa 值估計，Kappa值≥0.75為一致性好，0.40~0.75 為一致性一般，<0.40 為一致性差，關聯性分析用配對設計的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化病人營養風險發生情況173例肝硬化病人NRS 2002評分為（3.43±0.53）分，篩查出有營養風險者136例（78.6%），不同性別肝硬化病人營養風險發生率差異無統計學意義（P>0.05），而不同年齡段和Child-pugh 分級間差異有統計學意義，年齡越大和Child-pugh 分級越高營養風險發生率越高（>60歲比>40~60 歲比≤40 歲：88.3%比76.7%比60.9%，P<0.05；A 級比B 級比C 級：72.7% 比79.3% 比96.3%，P<0.05）。RFH-NPT 評分為（1.48±0.36）分，高風險、中風險和低風險占比分別為11.6%、74.0%和14.4%，以RFH-NPT≥1 分為有營養風險，營養風險發生率為85.6%，不同年齡段和Child-pugh 分級間風險等級差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 采用營養風險篩查工具2002（NRS 2002）和皇家自由醫院-營養優先排序工具（RFH-NPT）篩查肝硬化病人營養風險情況

2.2 GLIM 標準診斷肝硬化病人營養不良發生情況按照GLIM 標準確診營養不良126 例，陽性率72.8%，不同年齡段和Child-pugh 分級營養不良發生率差異有統計學意義，年齡越大、Child-pugh 分級越高營養不良發生率越高（P<0.05），GLIM 各表征陽性率及比較見表2。

表2 全球領導人營養不良倡議（GLIM）標準診斷營養不良發生情況

2.3 RFH-NPT 與NRS 2002 篩查營養風險及GLIM 標準營養不良的一致性RFH-NPT 和NRS 2002營養風險篩查的Kappa值為0.61，一致性一般，若以NRS 2002 為“金標準”，RFH-NPT 的靈敏度和特異度分別為97.1%和56.8%。RFH-NPT 篩查營養風險與GLIM 標準診斷營養不良的Kappa值為0.45，一致性一般，若以GLIM 標準為“金標準”，RFH-NPT的靈敏度和特異度分別為96.0%和42.6%，見表3。

表3 RFH-NPT與NRS 2002營養風險篩查結果及GLIM標準營養不良的一致性

2.4 RFH-NPT 評分與SMI 的相關性分析將RFH-NPT 評分和體成分檢測的SMI 進行雙變量相關性分析，其關聯系數r為?0.51，P<0.01，說明兩者有一定的負相關關系，按性別、年齡和Child-pugh 分級后其相關系數見表4。

表4 不同情況肝硬化病人RFH-NPT評分和SMI的相關性

2.5 GLIM 標準診斷營養不良和NRS 2002 及RFH-NPT 篩查營養風險與肌少癥的關聯性經配對設計的χ2檢驗：GLIM 標準診斷營養不良、NRS 2002 和RFH-NPT 篩查營養風險與肌少癥之間的列聯系數分別為0.50、0.29 和0.20，說明GLIM 診斷營養不良和NRS 2002 及RFH-NPT 篩查病人營養風險與肝硬化病人發生肌少癥之間有一定關聯性，見表5。

表5 GLIM標準診斷營養不良和NRS 2002及RFH-NPT篩查營養風險與肌少癥的關聯性

3 討論

營養不良和營養風險是兩個不同含義的術語，營養風險指因營養問題導致病人發生不良臨床結局的大小，是決定是否采取營養支持措施的重要依據，而營養不良屬于營養評估的內容，是根據病人膳食情況、體格檢查、癥狀體征和實驗室檢查等判斷其發生營養不足的可能性［13］。NRS 2002 是最常用營養風險篩查工具，多項隨機對照試驗（RCT）證實其有較高的信效度，由于肝硬化病人往往伴有腹水或水腫，獲得的身體質量準確度較差，NRS 2002對于篩查肝硬化病人營養風險時有一定的局限性，有研究推薦RFH-NPT 作為肝硬化病人營養風險的篩查工具，但國內應用并不多［6］。2018 年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）、美國腸外腸內營養學會（ASPEN）及亞洲腸外腸內營養學會（PENSA）等組織發布了GLIM 營養不良診斷標準，為統一營養不良診斷提供了依據，但在肝硬化病人營養評定中應用極少［14］。肝硬化病人往往因攝食減少、腹水等原因容易伴發營養不良，營養不良發生率達75%甚至更高［15］。肝硬化病人肌少癥發生率也高達37.5%，伴有肌少癥的肝硬化病人1 年、3 年和5 年生存率明顯低于不伴有肌少癥者［16］，評估病人營養狀況對預測病人臨床結局有著重要意義［17］。有研究顯示：采用BMI 聯合外周肌肉質量可以判斷肝硬化病人肌少癥發生情況，用于反映其營養狀態，預測病人預后［18］。

本研究中，采用NRS 2002 和RFH-NPT 兩種工具篩查出肝硬化病人營養風險發生率都超過70%，說明肝硬化病人營養風險發生率高，其原因主要包括［19］：（1）病人厭食，或因腹水采用限鈉膳食影響食物口味，進一步減少了攝食量；（2）膽鹽缺乏、腸道菌群紊亂或胃腸動力及通透性改變所致消化吸收不良；（3）疾病自身引起的代謝紊亂，包括糖類、脂肪和蛋白質分解；（4）肝臟蛋白合成減少和腹水等原因導致機體的負氮平衡。Child-pugh 分級越高、年齡越大其營養風險發生率越高，Child-pugh 分級與疾病嚴重程度有關，疾病越嚴重，病人因疾病所致營養不良程度越重，這與相關研究結果一致［20］。對NRS 2002 和RFH-NPT 進行一致性分析發現，兩者診斷結果的一致性一般，若以NRS 2002 為“金標準”，RFH-NPT 的靈敏度較高，但特異度略低。GLIM 標準診斷營養不良是建立在NRS 2002的基礎上的，建議先進行NRS 2002 營養風險篩查，篩查出陽性的病人進一步營養評估，GLIM 標準中包括病因標準和表型標準2 類指標，其中表型標準中用到“肌肉減少”這一表征，根據肌少癥診斷標準，本研究也采用先篩后評的方式，即先采用握力進行肌少癥篩查，對握力異常者再進一步進行肌肉質量評定，此方法會增加診斷的特異度，但靈敏度略低。肌少癥是肝硬化病人營養不良最重要的表現形式，與病人的住院時間、生存質量、并發癥發生率及死亡率密切相關［21］，肝硬化肌少癥的發生機制主要有營養物質攝入不足或代謝異常、激素水平異常、高氨血癥、腸道菌群失調及泛素-蛋白酶體系統（UPP）和自噬的激活［22］。本研究共篩出肌少癥92 例（53.2%），總體發生率高，略高于其他學者報道的結果［23］。RFH-NPT 評分與SMI 有一定的相關性，說明病人營養風險與肌肉質量有關聯，這可能因為病人的營養狀態取決于進食情況，疾病原因導致進食下降，臥床導致身體活動減少以及腹水導致大量白蛋白丟失等原因都可能使病人肌肉減少。

肝硬化是一種加速饑餓狀態，即機體利用了除葡萄糖以外的能量物質（蛋白質、脂肪），這將加速骨骼肌分解，進而誘發肌少癥，本研究發現：GLIM標準下的營養不良、NRS 2002 和RFH-NPT 篩查的營養風險與肌少癥關聯，這說明肝硬化營養狀態（不管是營養風險還是營養不良）是造成肌少癥的重要因素，加之肝硬化所致分解代謝增強、激素水平異常和高氨血癥等因素，導致肌少癥的發生［24］。有研究顯示：肝硬化病人握力與營養風險有相關性，握力反映病人手部的肌肉力量，是篩查肌少癥的重要指標，也間接反映肌少癥與病人營養風險有關聯性，可以握力反映肝硬化病人營養風險［25］。

綜上，肝硬化病人營養風險、營養不良和肌少癥發生率高，采用NRS 2002、RFH-NPT 和GLIM 標準評估病人營養風險和營養不良與病人肌少癥有一定關聯性，臨床上應結合實際情況篩查病人營養風險，及時采取營養支持策略，從而減少肝硬化病人營養不良和肌少癥的發生。