膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒膀胱輸尿管反流嚴(yán)重程度的判定價(jià)值及對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義

王軍屏，王曉曼，楊斌，馬亞麗，王強(qiáng)，邸志彥，趙沙沙

作者單位：保定市兒童醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000

小兒膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是兒童常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，通常是由于各種原因?qū)е掳螂纵斈蚬苓B接處結(jié)構(gòu)異常或抗反流功能減弱促使尿液逆流進(jìn)入輸尿管、腎臟，會(huì)引發(fā)反復(fù)尿路感染，嚴(yán)重時(shí)可造成腎內(nèi)高壓、腎功能不全，甚至形成瘢痕腎，需給予重視［1-3］。及早診斷、準(zhǔn)確評(píng)估病情程度并積極干預(yù)是保護(hù)腎臟功能、降低腎臟損害的關(guān)鍵步驟［4］。目前，排泄性膀胱輸尿管造影（voiding cystourethrography，VCUG）是小兒VUR 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在放射暴露的局限性［5］。膀胱腔增強(qiáng)超聲造影是利用超聲造影劑實(shí)施排泄性超聲尿路造影的一種技術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察泌尿系統(tǒng)情況，且具有安全無(wú)輻射、無(wú)需鎮(zhèn)靜等特點(diǎn)，檢查時(shí)家長(zhǎng)可陪同，顯著提高病兒家屬接受度［6］。為此，本研究嘗試探討膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒VUR 嚴(yán)重程度的判定價(jià)值及對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取保定市兒童醫(yī)院2018 年1 月至2021 年4 月小兒尿路感染病兒82 例作為研究對(duì)象，其中男35 例，女47 例，年齡范圍為2～12 歲，年齡（5.79±1.26）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有尿路感染癥狀，且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、正規(guī)清潔中段尿（尿液停留在膀胱4～6 h）細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性；懷疑為VUR；病兒監(jiān)護(hù)人均知情本研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他感染性疾病者；伴有VCUG、膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢查禁忌者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法選擇法國(guó)聲科或日本日立彩色多普勒診斷儀進(jìn)行膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢查，聲科高頻線陣或凸陣探頭，頻率為5～10 MHz。由病兒家長(zhǎng)陪同進(jìn)入檢查室，指導(dǎo)其協(xié)助病兒取平臥位或側(cè)臥位，先行常規(guī)二維超聲掃查腎臟、膀胱及輸尿管，觀察腎臟大小、實(shí)質(zhì)厚度、腎竇分離及輸尿管擴(kuò)張情況，之后再將意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue 粉劑（造影劑）加入無(wú)菌生理鹽水（5 mL），振蕩至凍干粉末完全溶解，留置尿管、排空膀胱（無(wú)菌條件下），連接三通導(dǎo)尿管，一端連接造影劑，另一端連接生理鹽水，將生理鹽水懸掛于膀胱水平面之上60 cm左右位置，計(jì)算預(yù)期膀胱容量，于膀胱達(dá)到半充盈量時(shí)團(tuán)注造影劑0.5 mL，滴注生理鹽水，直至達(dá)到膀胱充盈量，將導(dǎo)尿管夾閉，儀器調(diào)整為CPS 模式，調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)為0.10，待整個(gè)膀胱迅速充滿均勻微泡后，指導(dǎo)病兒做排尿動(dòng)作，若病兒無(wú)法配合則使其哭泣，掃查整個(gè)膀胱，實(shí)時(shí)評(píng)估輸尿管在膀胱充盈、排尿過(guò)程中及排尿后的反流情況。交替于病兒平臥或側(cè)臥位時(shí)檢查雙側(cè)腎臟，觀察5～10 min 的增強(qiáng)情況，完整儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像。結(jié)束后將尿路內(nèi)的造影劑抽出，并拔除導(dǎo)尿管。均由同1 名工作經(jīng)驗(yàn)3年以上、熟悉泌尿系統(tǒng)解剖聲像圖特點(diǎn)且熟練掌握超聲操作基本技能的影像科醫(yī)師進(jìn)行檢查。將輸尿管、腎盂及腎盞內(nèi)出現(xiàn)回聲微泡判斷為尿流逆行。預(yù)期膀胱容量計(jì)算公式［7］：預(yù)期膀胱容量（mL）=［年齡（歲）+2］×30。

1.3 VUR 嚴(yán)重程度判定方法參考《兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流專(zhuān)家共識(shí)》［8］根據(jù)尿路受累部位和程度，對(duì)VUR 進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：二維超聲圖像顯示腎盂、輸尿管均未擴(kuò)張，造影時(shí)輸尿管顯示造影劑回聲；Ⅱ級(jí)：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管均未擴(kuò)張，造影劑回聲上達(dá)腎盂；Ⅲ級(jí)：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴(kuò)張，腎盂最大前后徑<1 cm，造影劑回聲上達(dá)腎盂內(nèi)；Ⅳ級(jí)：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴(kuò)張，腎盂最大前后徑>1 cm，造影劑回聲上達(dá)腎盂內(nèi)；Ⅴ級(jí)：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴(kuò)張，腎盂最大前后徑>2 cm，造影劑回聲上達(dá)腎盂內(nèi)。

1.4 輸尿管膀胱再植術(shù)指征與療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流專(zhuān)家共識(shí)》將一側(cè)VUR 達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上判定為具備手術(shù)指征，均接受輸尿管膀胱再植術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估療效：完全緩解：未顯示明顯異常；部分緩解：反流等級(jí)下降1級(jí)及以上；無(wú)效：反流級(jí)別下降<1 級(jí)或加重。將完全緩解、部分緩解納入緩解率。

1.5 觀察指標(biāo)（1）VCUG 檢查結(jié)果。（2）膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒VUR 的診斷價(jià)值。（3）膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒VUR 嚴(yán)重程度的判定價(jià)值及圖像表現(xiàn)。（4）膀胱腔增強(qiáng)超聲造影與VCUG檢查對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)；診斷效能采用受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度；一致性分析采用Kappa值檢驗(yàn)：Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa值<0.40為一致性一般，0.4≤Kappa值<0.6 為一致性中等，0.6≤Kappa值<0.8 為一致性高，Kappa值≥0.8 為一致性極高。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VCUG 檢查結(jié)果82 例尿路感染病兒，共151個(gè)腎輸尿管單位（pyelo.ureter units，PUUs），VCUG確診59 個(gè)PUUs 為VUR，其中Ⅰ度7 個(gè)，Ⅱ度10 個(gè)，Ⅲ度20個(gè)，Ⅳ度14個(gè)，Ⅴ度8個(gè)。

2.2 膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒VUR 的診斷價(jià)值膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢出57 個(gè)PUUs 陽(yáng)性，94個(gè)PUUs陰性，其中誤診1個(gè)，漏診3個(gè)。以VCUG檢查的59 個(gè)PUUs VUR 作為陽(yáng)性樣本，92 個(gè)PUUs 作為陰性樣本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影診斷VUR 的AUC 為0.98，95%CI為（0.94，0.99），靈敏度為98.25%，特異度為96.81%。

2.3 膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒VUR 嚴(yán)重程度的判定價(jià)值及圖像表現(xiàn)膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢出陽(yáng)性57 個(gè)中，Ⅰ級(jí)VUR 8 個(gè)，主要表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)可見(jiàn)造影劑斷斷續(xù)續(xù)顯影，腎盂內(nèi)未見(jiàn)造影劑顯影，見(jiàn)圖1A；Ⅱ級(jí)VUR 9個(gè)，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見(jiàn)造影劑顯影，腎盂未出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，見(jiàn)圖1B；Ⅲ級(jí)VUR 20個(gè)，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見(jiàn)造影劑顯影，腎盂顯示輕度擴(kuò)張，見(jiàn)圖1C；Ⅳ級(jí)VUR 14 個(gè)，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見(jiàn)造影劑顯影，腎盂腎盞顯示擴(kuò)張，可見(jiàn)腎乳頭形態(tài)；見(jiàn)圖1D；Ⅴ級(jí)VUR 6 個(gè)，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見(jiàn)造影劑顯影，腎盂腎盞顯示明顯擴(kuò)張，腎乳頭形態(tài)消失，見(jiàn)圖1E。

圖1 不同嚴(yán)重程度膀胱輸尿管反流（VUR）病兒膀胱腔增強(qiáng)超聲造影圖像：A為Ⅰ級(jí)；B為Ⅱ級(jí)；C為Ⅲ級(jí)；D為Ⅳ級(jí)；E為Ⅴ級(jí)

經(jīng)一致性分析，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影與VCUG檢查診斷小兒VUR 嚴(yán)重程度一致性極高，χ2=473.76，P<0.001，Kappa值為0.83，95%CI為（0.74，0.92），診斷準(zhǔn)確率為90.07%，見(jiàn)表1。

表1 膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)小兒膀胱輸尿管反流（VUR）嚴(yán)重程度的判定價(jià)值/例

2.4 膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢查與VCUG 檢查對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)一致性以VCUG 為金標(biāo)準(zhǔn)，42 個(gè)PUUs 的VUR 嚴(yán)重程度達(dá)Ⅲ度及以上，具備手術(shù)適應(yīng)證與指征，接受輸尿管膀胱再植術(shù)治療。術(shù)后6個(gè)月VCUG 評(píng)估完全緩解26 個(gè)，部分緩解14 個(gè)，無(wú)效2 例，緩解率為95.24%；膀胱腔增強(qiáng)超聲造影評(píng)估完全緩解27個(gè)，部分緩解13個(gè)，無(wú)效2個(gè)，緩解率為95.24%。

經(jīng)一致性分析，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影與VCUG檢查對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)一致性極高，χ2=71.23，P<0.001，Kappa值為0.86，95%CI為（0.59，1.12），評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為92.86%，見(jiàn)表2。

表2 膀胱腔增強(qiáng)超聲造影與排泄性膀胱尿路造影（VCUG）檢查對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)一致性/例

3 討論

小兒VUR 與兒童反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染密切相關(guān)，不僅會(huì)引發(fā)反流性腎病，形成腎臟瘢痕，進(jìn)展至慢性腎病，其中還有30%左右的病兒病情最終會(huì)進(jìn)展為腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅病兒生命安全，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻［9-11］。因此，臨床針對(duì)小兒VUR 應(yīng)及早診斷，準(zhǔn)確評(píng)估病情，及時(shí)給予科學(xué)性治療措施，以控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。小兒VUR 無(wú)特異性體征與癥狀，臨床診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查［12］。VCUG 作為小兒VUR 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，無(wú)法避免輻射所致的不良事件，病兒家長(zhǎng)接受度不高，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中較為局限。

近年來(lái)，臨床逐漸將超聲應(yīng)用于小兒VUR 診斷中，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但常規(guī)二維超聲、彩超無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)輸尿管反流的直接征象，從而難以實(shí)現(xiàn)直接診斷［13］。隨著超聲造影劑穩(wěn)定性與諧波成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲造影技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注。張偉等［14］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影在兒童VUR 診斷中顯示出檢查安全、準(zhǔn)確且陽(yáng)性率高的良好價(jià)值。本研究在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影診斷VUR 的AUC 為0.98，靈敏度、特異度分別高達(dá)98.25%、96.81%，可見(jiàn)膀胱腔增強(qiáng)超聲造影診斷小兒VUR 價(jià)值較高。分析原因，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影能避免兒童暴露于電離輻射，還可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)掃描，檢查過(guò)程中使用的Son?oVue屬于血池造影劑，能夠清晰顯示直徑<70 nm的毛細(xì)血管血流灌注情況，從而實(shí)時(shí)跟蹤微泡灌注過(guò)程，進(jìn)而從不同時(shí)相的灰階動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)病灶，可顯著提高輸尿管反流檢出率［15］。本研究還顯示，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影診斷VUR 嚴(yán)重程度與VCUG 檢查一致性極高，Kappa值為0.83，可見(jiàn)膀胱腔增強(qiáng)超聲造影能較為可靠地判定小兒VUR 嚴(yán)重程度。與以下原因有關(guān)：SonoVue 在超聲造影檢查中的增強(qiáng)時(shí)長(zhǎng)可達(dá)到30 min 左右，能夠獲取更高密度的均勻回聲，從而更易顯示輸尿管反流情況，即便是在反流達(dá)到腎盂腎盞但未發(fā)生擴(kuò)張的情況下，檢查過(guò)程中也能通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的微泡連續(xù)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，從而對(duì)反流嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確判斷［16］；膀胱腔增強(qiáng)超聲造影檢查過(guò)程中結(jié)合CPS 成像技術(shù)，可顯著增強(qiáng)諧波信號(hào)的敏感性，從而減少造影劑的使用劑量，低機(jī)械指數(shù)下實(shí)時(shí)超聲造影能動(dòng)態(tài)觀察灌注全過(guò)程，動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存圖像后可逐幀回放，進(jìn)而顯著提高對(duì)病情程度的評(píng)估價(jià)值［17］。同時(shí)，臨床實(shí)踐證實(shí)，VUR 嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)預(yù)后的主要影響因素，反流程度越嚴(yán)重，預(yù)示VUR 保守治療恢復(fù)機(jī)會(huì)越小，腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)越大［18-19］。因此，采用膀胱腔增強(qiáng)超聲造影判定小兒VUR 嚴(yán)重程度能為臨床合理考慮是否選擇手術(shù)治療提供指導(dǎo)信息。

本研究中，經(jīng)VCUG 檢查證實(shí)，42 個(gè)PUUs 的VUR 嚴(yán)重程度達(dá)Ⅲ度及以上，具備手術(shù)適應(yīng)證與指征，均接受輸尿管膀胱再植術(shù)治療，術(shù)后6 個(gè)月VCUG 評(píng)估緩解率95.24%，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影與VCUG檢查對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)一致性極高，Kappa值為0.856，評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為92.86%，說(shuō)明膀胱腔增強(qiáng)超聲造影也可作為小兒VUR 術(shù)后療效評(píng)估的重要手段，能為臨床改善預(yù)后提供可靠參考依據(jù)。需注意的是，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影存在一定局限性：在顯示尿道形態(tài)方面不如VCUG 直觀，診斷復(fù)雜性尿路畸形較為困難，必要時(shí)需結(jié)合膀胱頸或VCUG 進(jìn)行診斷。此外，Tse KS 等［20］學(xué)者認(rèn)為，造影劑用量在0.5～4.8 mL 范圍內(nèi)對(duì)圖像質(zhì)量無(wú)影響，但高濃度造影劑會(huì)產(chǎn)生聲影，掩蓋膀胱后區(qū)，降低膀胱腔增強(qiáng)超聲造影對(duì)低級(jí)別輸尿管反流的診斷靈敏度。但本研究未對(duì)比不同造影劑用量在膀胱腔增強(qiáng)超聲造影診斷小兒VUR、判定嚴(yán)重程度中的影響，今后需繼續(xù)收集病例做進(jìn)一步分析，在確保圖像質(zhì)量基礎(chǔ)上獲取較為合理的造影劑使用范圍。

綜上可知，膀胱腔增強(qiáng)超聲造影在小兒VUR 及其嚴(yán)重程度中具有較高診斷價(jià)值，還能較為可靠地評(píng)價(jià)手術(shù)效果，可作為疾病診斷、病情判定、術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后療效評(píng)估的重要手段。