入院后即刻連續腰叢神經阻滯鎮痛對老年髖關節置換病人加速康復外科的影響

尚磊晶，張蜜，范冬冬，李苗，李元海

作者單位：1安徽理工大學附屬淮南新華醫院麻醉科，安徽 淮南 232052；

2安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，安徽 合肥 230022

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以服務病人為中心的診療理念為核心，減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復。圍術期疼痛管理是ERAS 的重要環節之一。髖部骨折是老年人常見的嚴重損傷，患者會經歷中到重度疼痛，機體產生應激反應，對凝血、免疫、內分泌系統產生一系列影響。髖部骨折術后常采用多模式鎮痛技術，可有效降低患者術后疼痛程度、提高患者術后康復運動配合度、改善預后，但對患者辦理入院至手術前，疼痛處理往往缺乏重視。骨折初期急性疼痛如不及時有效的得到控制，將對患者整體病情造成不良影響，不利于患者的快速康復及總體預后［1］。目前老年髖關節骨折病人在住院后和手術日之間常規使用口服、肌內注射及靜脈注射藥物進行鎮痛，但會產生頭暈、惡心、嘔吐、鎮靜等副作用。有研究顯示連續腰叢阻滯用于老年全髖關節置換術后鎮痛效果良好，并可減少術后鎮痛導致的并發癥［2］，是一種對全身呼吸和循環影響極小的鎮痛方式。但這種方法用于術前鎮痛的效果少有報道。本文研究了老年股骨頸骨折病人入院后即行連續腰叢阻滯鎮痛對病人住院時間、疼痛程度、睡眠質量、康復指標、炎癥反應等指標的影響，為這類病人快速康復提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年1 月至2022 年7 月安徽理工大學附屬淮南新華醫院骨科就診的54 例老年股骨頸骨折病人。所有病人入院后使用簡易智能精神狀態檢查量表（ mini-mental state examina?tion，MMSE ）評估病人基礎認知功能狀態（文盲≥17分，小學≥20 分，初中≥23 分，高中及以上≥ 26 分［3］）。納入標準：年齡≥65 歲；預計于48 h 內行手術治療者；急診評估視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4。排除標準：任何原因（嚴重的視、聽覺或語言交流障礙）不能配合實驗或對實驗方法不理解或拒絕試驗的病人；對任何一種藥物成分過敏者；術前24 h 內應用過疼痛治療藥物者；存在神經阻滯或NSAIDs 類、阿片類藥物禁忌證者；合并中樞神經系統或精神類疾病；嚴重肝腎功能異?；蚱渌到y性病變；嚴重脊柱畸形；長期酗酒或有精神藥物依賴史；有嚴重臟器功能障礙者。剔除標準：術中發生大量出血超過800 mL需要輸血，手術時間超過2h，發生嚴重藥物過敏事件以及其他未預計的嚴重不良事件，任何原因導致不愿合作退出。本研究通過安徽理工大學附屬淮南新華醫院倫理委員會批準（批號EC-20190724-1061），病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 研究方法與麻醉管理病人到達骨科病房后，麻醉醫生進行老年疾病及ASA 分級評估，并隨機（分組隨機）按鎮痛處理情況分為連續腰叢神經阻滯鎮痛組（N組）及口服鎮痛藥組（C組），各27例。N組病人入院后，床旁行患側超聲引導下腰叢神經阻滯并置管，簡述如下：病人取側臥位，患側在上，穿刺區域常規皮膚消毒鋪巾，使用索諾聲M-Turbo 超聲儀低頻凸陣探頭。先將探頭和脊柱平行放置，確定第三橫突，然后將探頭在此水平和脊柱垂直放置，辨別出第三腰椎棘突、椎板、橫突、椎管等結構，向尾側滑動，避開橫突后可見高回聲腰叢顯影。采用一次性導管神經留置針（針外套管型號AN-N，河南駝人）短軸平面內穿刺技術，于探頭外側旁開3~5 cm 進針至腰叢位置，回抽無血后注射0.2%羅哌卡因20 mL。注藥完成后退出針芯，寬膠帶固定導管，回抽無血，靜脈注射生理鹽水通暢連接鎮痛泵（配方：羅哌卡因2.25 g+鹽酸氫嗎啡酮4 mg用生理鹽水稀釋至175 mL，3.5 mL/h，自助鎮痛每次5 mL，鎖定30 min）。當冷實驗測試無阻滯效果或靜息VAS 評分≥4分，帕瑞昔布鈉40 mg肌內注射行鎮痛補救，并剔除此病人。C 組病人住院后給予氨酚曲馬多片37.5 mg 口服（每日極限量75 mg），若無效給予帕瑞昔布鈉40 mg 肌內注射。所有病人行腰叢神經留置均由科室穿刺經驗豐富的醫師完成。

兩組病人進入手術室后，建立外周靜脈通路，輸入平衡液5～7 mL/kg。監測心率、有創血壓、氧飽和度、心電圖等。麻醉誘導前，使用右美托咪啶2μg·kg-1·h-1靜脈持續輸注15 min，以0.2 μg·kg-1·h-1維持至手術結束前20~30 min。兩組病人均先行超聲引導下骶叢神經阻滯，注射0.375%羅哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL。C 組如上述方法行連續腰叢阻滯，但注射0.375%羅哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL；N 組病人用超聲下靜脈注射2 mL生理鹽水的方法確定導管通暢和位置，確認無誤后推注相同的藥物。若N 組病人留置導管位置偏移、打折，則拔出導管，重新行連續腰叢阻滯并置管。阻滯20 min 后采用針刺法確認感覺阻滯平面分布，若手術區域仍有針刺痛覺則剔除此病人。

兩組都采用保留自主呼吸的喉罩全麻。麻醉誘導：面罩吸入5.0%~8.0%七氟醚，氧流量6.0~8.0 L/min，阿芬太尼5 μg/kg 在30 s 靜脈注射，置入喉罩。麻醉維持：七氟醚0.7~1.0 MAC，阿芬太尼0.15~0.30 μg·kg-1·min-1，保持BIS 值40~60，PetCO235~45 mmHg。若通氣不足，酌情給予機控或手控輔助呼吸。用去甲腎上腺素維持病人血壓波動小于基礎值的20%。當心率小于50次/分時，給予阿托品0.1~0.5 mg。縫皮即刻停七氟醚及阿芬太尼。病人術畢均進入麻醉復蘇室（PACU），待意識、通氣、肌力和反射恢復后拔除喉罩。術后疼痛視覺模擬評分（VAS）評分≥4 分，給予靜脈注射特耐40 mg。術后連續腰叢阻滯鎮痛，鎮痛配藥設置如術前。麻醉操作由同一有經驗麻醉科醫師實施，麻醉后評估和術后隨訪均由另一名麻醉科醫師完成。病人術后24 h切口內引流小于50 mL，拔除引流管。在家屬陪護下扶助行器適度進行行走鍛煉。擇期行雙側髖關節攝片，病人攝片結果正常，無發熱，切口無紅腫及滲出，雙下肢無明顯腫脹，生命體征平穩即可出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院時間從本醫院的信息系統中提取住院時間。

1.3.2 鎮痛指標采用VAS（分值范圍0~10分，0分為無疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表示病人疼痛程度越嚴重）分別評估：入院時（T1）、鎮痛30 min 后（T2）、CT 檢查搬動時（T3）、入院第2 天晨（T4）、手術當日晨（T5）靜態評分及出PACU 時（T6）、術后12 h（T7）、術后24 h（T8）、術后48 h（T9） 動靜態疼痛評分。

1.3.3 康復指標T1、T2、T3、T4、T5時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）指標，入院后睡眠質量評估（記錄病人睡眠節律及睡眠質量評分，如果能夠維持正常的夜間睡眠、白天覺醒稱為正常睡眠節律，否則定義為睡眠節律紊亂，睡眠評分為0～10 分 ，0 分為睡眠最好，10分為睡眠最差）、術后切口引流量。

1.3.4 血清炎癥指標分別于手術日晨及術后首日晨采集病人外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血漿中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP），儀器為立禾H80 全自動化學發光免疫分析儀，相關試劑盒由蘇州立禾生物醫學工程有限公司提供，檢測操作嚴格按照使用說明書進行。

1.3.5 不良反應發生率不良反應發生情況包括蘇醒期躁動、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術后譫妄。不良反應發生率=不良反應例數/總例數 ×100%［4］。

1.3.6 術后功能鍛煉質量術后首次下床活動時間、術后24 h及48 h髖關節屈曲、外展度。

1.4 統計學方法應用 SPSS 22.0 統計軟件處理數據。定量資料比較采用重復測量的方差分析、定量資料比較符合正態分布采用t檢驗，否則采用Mann-Whitney 秩和檢驗。定性資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人年齡、體重指數、手術時間、手術出血量比較差異無統計學意義。見表1。

表1 老年股骨頸骨折54例一般資料的比較/

表1 老年股骨頸骨折54例一般資料的比較/

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2.2 兩組病人不同時間點鎮痛指標比較T1時間VAS評分兩組對比，差異無統計學意義；N 組病人入院阻滯后30 min 靜息VAS 評分較阻滯前明顯下降，T2~T9各時間點C 組靜動態VAS 評分皆高于N 組，差異有統計學意義。T1~T5分組與時間的交互項有統計學意義（P<0.05），可認為C 組與N 組的術前鎮痛效果在不同時間點的變化是不同的。見表2~4。

表2 老年股骨頸骨折54例在術前靜息狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

表2 老年股骨頸骨折54例在術前靜息狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

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表3 老年股骨頸骨折54例在術后靜息狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

表3 老年股骨頸骨折54例在術后靜息狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

注：T6為出PACU時，T7為術后12 h，T8為術后24 h，T9為術后48 h。

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表4 老年股骨頸骨折54例在術后動態狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

表4 老年股骨頸骨折54例在術后動態狀態下不同時間點視覺模擬（VAS）評分比較/

注：T6為出PACU時，T7為術后12 h，T8為術后24 h，T9為術后48 h。

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2.3 兩組病人住院時間、睡眠質量及術后功能鍛煉質量比較N 組住院時間、術后首次下床活動時間均短于C 組，差異有統計學意義；C 組入院后睡眠質量評分、術后切口引流量均高于N組，差異有統計學意義；術后24 h 及48 h 髖關節屈曲及外展度比較，N組皆高于C組，差異有統計學意義。見表5，6。

表5 老年股骨頸骨折54例住院及術后情況的比較/

表5 老年股骨頸骨折54例住院及術后情況的比較/

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表6 老年股骨頸骨折54例術后48 h內髖關節活動度的比較/

表6 老年股骨頸骨折54例術后48 h內髖關節活動度的比較/

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2.4 兩組康復指標比較兩組在T1的MAP 和HR對比，差異無統計學意義（P>0.05），C 組在T2、T3、T4、T5的MAP和HR均顯著高于N組，C組連續監測指標波動幅度高于N 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7，8。

表7 老年股骨頸骨折54例在5個時間點心率（HR）情況比較/（次/分，）

表7 老年股骨頸骨折54例在5個時間點心率（HR）情況比較/（次/分，）

注：T1為入院時，T2為鎮痛30 min后，T3為CT檢查搬動時，T4為入院第2天晨，T5為手術當日晨。

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表8 老年股骨頸骨折54例在5個時間點的平均動脈壓（MAP）情況比較/（mmHg，）

表8 老年股骨頸骨折54例在5個時間點的平均動脈壓（MAP）情況比較/（mmHg，）

注：T1為入院時，T2為鎮痛30 min后，T3為CT檢查搬動時，T4為入院第2天晨，T5為手術當日晨。

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2.5 血清炎性因子水平比較兩組手術當日晨及術后首日晨的血清炎性因子結果比較，差異有統計學意義。N 組與C 組相比，炎性因子水平較低；兩組的血清炎性因子結果變化趨勢比較，N 組對血清炎性因子水平影響較小。見表9，10。

表9 老年股骨頸骨折54例手術日晨血清炎性因子比較/

表9 老年股骨頸骨折54例手術日晨血清炎性因子比較/

注：IL-6為白細胞介素6，CRP為C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子α。

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表10 兩組病人術后首日晨血清炎性因子的比較/

表10 兩組病人術后首日晨血清炎性因子的比較/

注：IL-6為白細胞介素6，CRP為C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子α。

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2.6 不良反應發生率（蘇醒期躁動、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術后譫妄）的比較N 組病人出現蘇醒期躁動0例，惡心嘔吐2例，低血壓2例，術后譫妄1 例；C 組病人出現蘇醒期躁動 3 例，惡心嘔吐5 例，低血壓4 例，術后譫妄3 例；兩組術后不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.94，P<0.05）。

3 討論

髖部骨折是老年人常見的嚴重性損傷，由于老年群體基礎疾病較多、骨質疏松較嚴重、圍術期并發癥較多，處理不當會使老年病人面臨病殘和病死的風險，給家庭和社會帶來極大的負擔。研究［5］顯示對于老年髖部骨折，在無明顯手術及麻醉禁忌的情況下，應盡早手術。2019 年發表的圍術期心臟外科ERAS 流程干預措施中，包含了術前、術中和術后三個階段，提出了包括降低病人對手術和麻醉的應激；應用多模式鎮痛策略控制疼痛；降低住院時間；減少任何并發癥；建立高質量的醫療服務（早期康復、增加病人滿意度）等老年病人手術ERAS 的目標。目前有關疼痛控制對老年髖部骨折病人預后影響的研究往往集中于術后疼痛處理方面，但是對于外傷發生后到手術這一時間段的關注不足，可能原因為：（1）大部分臨床醫師認識不到術前疼痛對病人尤其是高齡合并癥病人的全身影響，包括預后及轉歸與應激反應、炎性反應的發生情況；（2）疼痛治療工作大多隸屬于麻醉科負責，麻醉醫師配置不足，無專門的住院病人疼痛處理團隊；（3）多數病人認為外傷后做手術前的疼痛是正常反應，不了解術前疼痛的危害和術前鎮痛的益處。本研究把落實鎮痛提前到術前，完成了整個圍術期的ERAS 流程干預。目前術前疼痛處理的常用方法多為非甾體抗炎藥（NSAIDs）及阿片類藥物鎮痛（包括口服、肌肉注射及靜脈注射）。NSAIDs類藥物在老年病人中有增加凝血功能紊亂、消化性潰瘍及心血管不良事件發生的風險。阿片類藥物常伴有頭暈、惡心、嘔吐、鎮靜嗜睡甚至呼吸抑制等副作用，尤其對于伴有多種基礎疾病的高齡患者，阿片類藥物更應謹慎使用，若引用不當有誘發譫妄等不良事件發生的可能。近年來在發展神經阻滯技術鎮痛的同時，避免了這些缺點。術前連續腰叢神經阻滯為區域性鎮痛，具有起效快、鎮痛效果確切、副作用低等特點。目前醫保DIP 付費是各醫院經營、科室工作的關注重點之一，本研究結果顯示病人住院日減少，術后康復快，可以降低住院費用。

秦愛敏等［6］認為，腰叢-坐骨神經阻滯復合全麻有利于高齡病人行全髖關節置換術的術后轉歸。本研究結果顯示，N 組病人住院時間短于C 組，其原因可能為：（1）連續腰叢阻滯鎮痛可提供很好的鎮痛效果，緩解病人的早期疼痛感，明顯降低全身應激反應，血流動力學更加穩定，改善病人術前狀況；（2）良好的術前神經阻滯鎮痛通過減少有害刺激傳入所致外周、中樞神經敏感化，從而發揮術后鎮痛作用［7］；（3）良好的鎮痛效果可提高睡眠質量，降低了譫妄發生的危險程度［8-10］；（4）神經阻滯病人術后早期即可下床活動［11］，進行功能鍛煉，預防了深靜脈血栓、術后神經根粘連、肺栓塞等并發癥；（5）連續腰叢神經阻滯鎮痛良好的鎮痛效果抑制了促炎因子TNF-α、CRP 及IL-6 水平上升，減輕炎癥反應［12］。另外TNF-α、IL-6 越低對骨密度的增加越有利。這些因素縮短術后引流管拔管時間和下床活動時間，幫助病人恢復關節功能，縮短住院時間。

本研究中的進針方法和導管選擇有很高的成功率，值得推廣。我們將超聲探頭和脊柱垂直放置，在第L3-4間隙使用平面內技術，在可視下將針尖準確地放置在腰大肌間隙。留置導管我們選用了一次性針外套管型留置針，針尖到達目標位置后，直接拔出針芯即可，不但操作簡便，而且導管尖端可保留在針尖的原位置，保證了連續阻滯效果。這與目前常用的針內導管不同，從針內送入導管，導管尖端要越過針尖3~5 cm，此時導管尖端的位置不容易確定，不能保證其在理想的位置。為避免導管脫出，我們在操作時選擇將穿刺點稍遠離探頭，這樣不僅可以增加導管在組織中留置長度，降低移動的發生率，更好的固定導管，還能增大導管固定時的出皮角度，降低導管打折變形的發生率。當然嚴格無菌技術是必要的。本研究中沒有發生導管相關的并發癥。

本研究存在一些局限性：由于只對N 組病人進行腰叢穿刺置管注藥，因而本研究無法做到雙盲法，結果可能存在一定偏倚；研究樣本量較少、隨訪時間較短，對研究結果的準確性和可靠性可能造成影響。因此后期需要繼續開展大樣本的相關研究，以進一步證實入院后即刻行連續腰叢阻滯鎮痛對于老年髖關節置換術病人的臨床效果。

綜上所述，術前連續腰叢神經阻滯預防性鎮痛，能有效縮短老年髖部骨折病人住院時間，降低疼痛程度，降低并發癥發生率，促進病人早期康復。