N3系脂肪酸干預對炎癥性腸病病人復發風險的影響

李研研，關平，楊欣，梁瑤，邢一丹

作者單位：滄州市人民醫院營養科，河北 滄州 061000

炎癥性腸病已成為全球性疾病，如果不進行最佳干預，可導致嚴重并發癥和殘疾［1］。飲食習慣的改變導致n-6/n-3 多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）的比例失衡。尤其在西方飲食結構中，這些不斷變化的飲食習慣與近年來全球炎癥性腸病發病率的增加相吻合［2-3］。長鏈膳食n-3PU?FA 是n-3 魚油的主要成分，為N3 系脂肪酸，已被證明在哮喘［4］、類風濕性關節炎［5］等炎癥疾病中具有抗炎特性。最新的流行數據表明［6］，n-3PUFA 在炎癥性腸病具有潛在的有益效果，特別是在潰瘍性結腸炎中，大量攝入n-3PUFA 可能會降低潰瘍性結腸炎的發病率；一項動物實驗顯示［7］，飲食中的n-3PU?FA 可以通過調節過氧化物酶增殖物激活受體-γ（Peroxidase proliferator-activated receptor-gamma，PPAR-γ）/ T 細胞核轉錄因子（T cell nuclear tran?scription factor，NFAT）信號轉導途徑的表達和活性減弱三硝基苯磺酸誘導大鼠實驗克羅恩病，這些結果為克羅恩病在內的炎癥性腸病的治療和預防復發提供潛在的依據。為此，筆者團隊對炎癥性腸病病人采用N3系脂肪酸干預，并分析其對復發風險的影響，旨在為炎性腸病的復發提供理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本量估算本研究為隨機對照試驗，對照組為予以常規飲食干預；干預組為在對照組基礎上予以N3 系脂肪酸干預。以炎癥性腸病復發為主要觀察的結局指標，根據既往文獻報道，估計對照組復發比例為40%，干預組為25%。設置α=0.05（雙側），把握度=0.90。利用PASS 11 軟件計算總樣本量為194 例，考慮10%的脫失率，計算公式為N/（1-脫落率），即共需216 例，每組需要108 例。最終對照組納入研究對象108例，干預組納入108例。

1.1.2 臨床基線資料納入標準：①符合炎性腸病的診斷標準［8］，以持續或反復發作的黏液和或血便、腹痛、里急后重等為主要表現處于活動期；②既往無腸道手術史；③凝血功能正常。排除標準：①入組前接受相關治療；②合并出血性疾病、胃腸道惡性腫瘤；③嚴重進食障礙；④慢性腸道感染。前瞻性選取2018 年1 月至2020 年5 月滄州市人民醫院收治的216 例炎性腸病病人為研究對象，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。采用分層區組隨機化方法，選取合適段長。借助 SAS 統計軟件，產生216例受試者所接受處理（干預組和對照組）的隨機安排，即列出流水號L001~L216所對應的治療分配（即隨機編碼表），按照1∶1 比例隨機分配干預組和對照組，每組108 例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 炎性腸病216例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集病人一般資料（性別、年齡、空腹血糖、體質量指數、病程、組織學疾病活動評分、疾病嚴重程度、病變部位和腸外表現、吸煙等）。

1.2.2 實驗室資料收集抽取空腹靜脈血4 mL，EDlA 抗凝，3 000 r/min，離心10 min，于?70 ℃冰箱保存，采用AU5800 型全自動生化儀（美國R&D 公司）以酶聯免疫法檢測C-反應蛋白（C-reactive pro?tein，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-17、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）；采用BC6800 全自動血球分析儀檢測血小板（blood plate?let，PLT）；采用血沉分析儀（ESR-2020 型）測量紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；采用TSQ Vantage 三重四極桿質譜儀（QqQ-MS/MS）測量氧化三甲胺（trimethylamine N-oxide，TMAO）；采集糞便標本，采用定量酶聯免疫吸附測定法測定糞便鈣衛蛋白；采用鄰聯甲苯胺法進行大便隱血試驗，記錄糞便隱血試驗（fecal occult blood test，FOBT）（+）例數，以上步驟均需嚴格按照說明書進行。

1.2.3 治療方案兩組予以疾病健康知識宣教，并行常規內科治療至有效緩解（臨床癥狀消失，腸鏡提示黏膜大致正常或改良Mayo 評分≤2 分）。期間予以飲食干預。

對照組予以常規飲食干預：①指導合理飲食，飲食宜清淡易消化，進食流質或半流質食物，避免忌食牛奶、乳制品、咖啡、巧克力等易引起腸道炎癥反應的食物；②飲食有節律，宜少量多餐；③嚴格注意飲食衛生。

干預組在對照組基礎上予以N3系脂肪酸干預：靜脈滴注ω-3 魚油脂肪乳注射液（費森尤斯卡比華瑞制藥，批號16PK9392、16PK9417、16NC3643） 治療，每天1次，每次100 mL，連續1周。

1.3 隨訪兩組均干預12 個月，每月通過電話或微信隨訪，記錄病人復發情況（主要終點指標）、相關實驗室指標（次要終點指標），隨訪截止時間為2021年6月1日。

1.4 復發評價標準復發標準［9］：經綜合治療進入緩解期后再次出現腹痛、便血等癥狀且改良Mayo評分≥3分，內鏡顯示腸黏膜血管紋理模糊、紊亂，黏膜充血水腫等。

1.5 統計學方法使用SPSS 22.0 軟件分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；應用Kaplan-Meier 法繪制復發曲線，logrank 檢驗比較組間差異；采用逐步納入的Cox 回歸分析炎性腸病病人復發風險的影響因素；設檢驗水準為0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對比隨訪12 個月，中位隨訪時間7個月（2~12 個月），無1 例失訪，共75 例病人出現復發，復發率34.72%。復發組和非復發組性別、年齡、空腹血糖、體質量指數、病程、組織學疾病活動評分、疾病嚴重程度、病變部位和腸外表現比例對比差異無統計學意義（P>0.05），吸煙、N3 系脂肪酸干預比例對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 炎性腸病216例復發組和未復發組一般資料對比

2.2 實驗室指標對比復發組和非復發組PLT、IL-17、IL-6、FOBT（+）對比差異無統計學意義（P>0.05），CRP、ESR、TNF-α、TMAO、糞便鈣衛蛋白對比差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 炎性腸病216例復發組和非復發組實驗室指標對比

2.3 兩組隨訪期間復發率對比干預組30 例復發，復發率（27.78%）較對照組45 例復發，復發率（41.67%）低（log-rankχ2=6.91，P=0.009）。

2.4 炎性腸病病人復發風險相關因素 Cox 回歸分析將復發情況作為因變量（1=復發，0=未復發），Cox 回歸分析顯示：ESR［HR=1.03，95%CI：（1.01，1.05）］、TNF-α［HR=1.05，95%CI：（1.03，1.07）］、糞便鈣衛蛋白［HR=1.03，95%CI：（1.02，1.03）］、TMAO［HR=1.38，95%CI：（1.12，1.71）］為炎性腸病復發危險因素（均P<0.05），N3 系脂肪酸干預［HR=0.56，95%CI：（0.35，0.90）］為炎性腸病復發的保護因素（均P<0.05）。見表4，5。

表4 Cox回歸分析量化賦值表

表5 炎性腸病復發風險Cox 回歸分析

3 討論

炎癥性腸炎遵循反復發作的臨床過程，緩解期與活躍炎癥期交替出現。一般來說，即使經治療緩解后，仍有部分病人會復發［10］。盡管過去10年在揭示克羅恩病和潰瘍性結腸炎的遺傳風險方面取得了進展，但炎癥性腸病復發機制不能僅用遺傳易感性來解釋。事實上，刺激炎癥反應的環境如飲食結構、生活環境等觸發因素也是炎癥性腸病復發的重要原因。本研究對216 例炎癥性腸炎病人隨訪12個月發現，75 例（34.72%）復發，與Hercun 等［11］學者的33.0%、Anyane-Yeboa 等［12］學者36.0%研究相符，提示維持臨床緩解狀態是預防炎癥性腸病復發的關鍵目標。長期以來，飲食模式和成分一直被認為是促進慢性腹瀉和炎癥性腸炎發生發展的重要因素，“西化”帶來的飲食結構變化成為重點關注的對象，包括膳食纖維的減少和動物蛋白質和脂肪消耗的增加，特別是飽和脂肪和n-3PUFA，故了解N3 系脂肪酸對炎癥性腸病病人復發風險的影響，或許可為炎癥性腸病復發干預提供理論依據。

膳食脂肪酸在炎癥性腸病發病機制中的作用得到其作為許多促炎和抗炎截止的前體作用的合理性的支持［13］。流行病學趨勢表明炎癥性腸病發病率及復發率的增加，與n-6 PUFA 攝入量的增加和n-3 PUFA 攝入量的減少有關［14］。在幾項觀察性研究中調查了膳食脂肪酸攝入和炎癥性腸病風險之間的關系，一項薈萃分析顯示［15］證明了富含長鏈n-3 PUFA 和攝入n-3/n-6 PUFA 的飲食與潰瘍性結腸炎的風險呈負相關；同樣，在已確定的克羅恩病中補充n-3 PUFA 的隨機對照試驗能證明在維持緩解方面優于安慰劑［16］；Ananthakrishnan 等［17］的研究中顯示高攝入n3：n6 PUFA（高于中位數）表明了潰瘍性結腸炎風險降低的趨勢［HR=0.71，95%CI：（0.47，1.09），P=0.11］；Ajabnoor 等［18］研究中顯示，增加n-3 PUFA 可降低炎癥性腸病復發［RR=0.85，95%CI：（0.72，1.01）］和IBD 惡化［RR=0.85，95%CI：（0.71，1.03）］的風險。本研究顯示，N3 系脂肪酸干預后復發率顯著低于對照組，且經Cox 回歸分析顯示N3 系脂肪酸干預［HR=0.56，95%CI：（0.35，0.90）］為炎性腸病復發風險的保護因素。其可能與n-3 PUFA 通過產生分解素和脂氧素發揮抗炎作用，還可通過受體介導的機制和翻譯后修飾下調炎癥，進而降低炎性腸病復發風險有關。這也提示針對炎癥性腸病病人除基礎治療外，還應予以合理的飲食管理，特別注意n-3 PUFA的補充。

炎癥反應在炎癥性腸病病人復發中占據重要地位［19］。CRP、TNF-α、ESR 是參與炎癥性腸病發生發展的重要因子，TMAO 可引發NLRP3 炎癥小體和核因子-κB 參與炎癥反應也成為預測炎癥性腸病復發風險的關鍵指標。Song 等［20］研究顯示，抗TNF-α藥物治療的克羅恩病啟動時的CRP 水平可能是復發的預測指標［OR=4.34，95%CI：（1.06，17.83）］；Alper 等［21］研究顯示，ESR 與小兒炎癥性腸病相關；Ma 等［22］研究顯示，TMAO 水平的增加與潰瘍性結腸炎病人活動的增加相關。本研究中，TNF-α、ESR、TMAO 為炎性腸病復發風險的危險因素，也說明炎癥因子在炎癥性腸病復發中的重要性。但CRP 未進入Cox 回歸分析中，可能與CRP 在機體受到感染或組織損傷均存在一定程度的表達，導致其在炎癥性腸病病人疾病進展中不具有特異性。同時，兩組吸煙比例對比差異有統計學意義，但吸煙未納入Cox 回歸方程中，可能與入組后予以健康知識宣教，讓病人了解吸煙的危害，并鼓勵病人戒煙有關。

糞便鈣衛蛋白因容易在糞便樣本中確定，并在克羅恩病和潰瘍性結腸炎中顯示出與內鏡炎癥相當好的相關性［23］。不僅如此，鈣衛蛋白水平升高也可以用組織學評估中檢測到的低度炎癥來解釋。早期研究表明，鈣衛蛋白水平升高可以預測臨床緩解病人隨訪期間的復發，總靈敏度為78%，特異度為73%［24］；Cerrillo 等［25］研究中顯示，相較于維持緩解的病人而言，復發病人基線時的糞便鈣衛蛋白中值水平顯著升高（284 mg/kg 比37 mg/kg；P<0.01）。本研究發現，糞便鈣衛蛋白水平與炎癥性腸病病人復發風險相關，這可能與糞便鈣衛蛋白是源于腸道炎性標志物，能與鈣離子結合且在糞便中極穩定有關。

綜上所述，N3系脂肪酸干預有助于降低炎癥性腸病病人復發風險。本研究也存在一定的局限性，首先炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，而本研究進行分組研究；其次樣本量相對較少僅對處于活動期病人進行觀察，N3系脂肪酸干預是否對處于緩解期的病人同樣有效仍需后期擴大樣本量，進一步探討。