科學規范守護女性生育力

簡宏妮

孫寧霞

6月15日，北京市醫療保障局宣布，為促進人口長期均衡發展，實施積極生育支持措施，將包括促排卵檢查、宮腔內人工授精術等16項治療性輔助生殖技術項目納入基本醫療保險報銷范圍。新政策于7月1日起落地實施。

人口問題始終是我國面臨的全局性、長期性和戰略性問題。導致我國人口增速放緩的原因較為復雜，但在諸多影響人口增長的因素中，女性生育力是亟待引起關注的重要因素。

女性生育力保護和保存有哪些手段？哪些人群需要做生育力保存？未婚女性可通過哪些措施對生育力進行評估？聚焦女性生育力的相關問題，《瞭望東方周刊》近日專訪了上海長征醫院生殖醫學中心主任、中國婦幼保健協會生育力保存專業委員會常委兼秘書長孫寧霞。

三類手段各有側重

《瞭望東方周刊》：目前，中國女性生育力的現狀如何？

孫寧霞：2007年至2020年間，中國不孕不育發病率已從12%升至18%，其中女性因素占據35%至45%。

臨床上，隨著腫瘤發病的年輕化和診療水平的不斷提高，腫瘤患者生存率明顯提高，腫瘤患者得以長期存活，同時腫瘤治療過程中造成的生育功能損害越發得到關注。還有一些良性疾病如自身免疫性疾病的進展和相關治療也可能造成生育力損害，對于這些患有良性疾病且有生育要求的患者，治療方案不能僅僅聚焦在疾病本身，還需要考慮如何更大程度保護患者的生育力。

另外，生活工作造成的壓力，使得女性生育年齡推遲，年齡相關的生育能力下降也應得到更多關注。

目前，我國生育力保存工作處于快速發展階段，統一有效的實踐體系和專家共識正在形成，但大眾認知和技術推廣及規范化應用還需要不斷的努力。總體來看，女性生育力保存仍是一項長期而具挑戰性的工作。

《瞭望東方周刊》：女性生育力保存的主要手段有哪些？分別適用于哪類人群？

孫寧霞：常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細胞冷凍已作為成熟的技術廣泛應用于臨床。卵母細胞冷凍就是俗稱的凍卵。

胚胎冷凍技術適用于已婚女性，包括患有疾病擔心影響生育和身體健康但暫無生育計劃的女性。卵巢組織冷凍適用于育齡期前的女性，目前也是針對育齡前（如青春期）女性的唯一生育力保存技術。卵母細胞冷凍適用于因疾病原因需要做生育力保存的成年女性。

《瞭望東方周刊》：根據目前形勢，國內公眾對輔助生殖的需求如何？

孫寧霞：人類輔助生殖技術是指運用醫學技術和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術，分為人工授精和體外授精—胚胎移植技術及其各類衍生技術。目前主要應用于有生育障礙的人群，如女性輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、排卵障礙，男性少精、弱精、畸形精子癥等。

根據育媧人口研究智庫發布的《中國輔助生殖研究報告2023》（以下簡稱“報告”），超過六成的被調查者（調查者為輔助生殖的現有患者和潛在患者，年齡35歲以下為主）希望通過輔助生殖技術保存生育能力，其中30-34歲人群意愿最高。目前，我國通過輔助生殖出生嬰兒占比在2%-3%，未來隨著育齡婦女高齡化等因素，不孕不育患者比例呈繼續上升趨勢，伴隨著更多家庭輔助生殖需求的釋放，輔助生殖對出生人口的貢獻將增加。《報告》估算了輔助生殖技術可能釋放的人口凈增紅利：假設2030年輔助生殖滲透率分別提升至9.9%、11.9%、13.9%，預測2030年通過輔助生殖出生的嬰兒數量將分別多8.5萬、17.0萬、25.6萬。

隨著社會經濟發展和女性受教育程度提高，我國女性婚育年齡不斷推后是不可忽視的事實。在此背景下，30-35歲未婚女性對卵母細胞冷凍的需求確實比以往更高。

凍卵需謹慎

《瞭望東方周刊》：不少人認為，凍卵是大齡未婚女性的生育保險，這一認識是否正確？

孫寧霞：對于一些存在生育障礙，或者是將來可能存在生育風險的人（如腫瘤患者），卵母細胞冷凍可以提供生育力保存并適當推遲生育年齡。對她們來講，這確實是一份生育保險。

但是，我們不建議沒有醫學指征的女性單純因為想推遲生育年齡而選擇卵母細胞冷凍。從科學角度，我們明確鼓勵女性適齡婚育。因為即使依靠輔助生殖技術，也是越年輕生育力保存的效果越好。隨著年齡增長，卵母細胞冷凍的效率也就是成功率會降低，無法為生育提供百分百的保險。

從政策角度，卵母細胞冷凍技術在我國僅針對有醫學指征的人群，不作為常規手段。目前只有兩類未婚女性可以做生育力保存：第一類，患有腫瘤等疾病，在治療過程中生育力可能受損；第二類，患有卵巢早衰等影響生育力的良性疾病。

《瞭望東方周刊》：應用卵母細胞冷凍技術存在哪些風險？這些風險可以完全避免嗎？

孫寧霞：按照女性正常的生理周期，一個月只有一枚成熟卵子，如果為了獲取更多卵子并進行冷凍，需要使用促排卵藥物，隨后進行穿刺取卵，手術是有創的，可能造成一些并發癥，如感染、出血、卵巢過度刺激綜合征等。雖然出現并發癥的概率不算高，以卵巢過度刺激綜合征為例，發生概率大約2%，但對于出現并發癥的個體而言是不可忽視的風險。從醫學角度看，應用卵母細胞冷凍技術導致的風險不可能完全避免，這也是當下國家政策對該技術進行限制使用的一個重要考量。

常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細胞冷凍已作為成熟的技術廣泛應用于臨床。卵母細胞冷凍就是俗稱的凍卵。常用的女性生育力保存方法有胚胎冷凍、卵母細胞冷凍、卵巢組織冷凍等，其中胚胎冷凍和卵母細胞冷凍已作為成熟的技術廣泛應用于臨床。卵母細胞冷凍就是俗稱的凍卵。

《瞭望東方周刊》：技術層面，近年來卵母細胞冷凍技術取得了哪些突破性進展？

孫寧霞：首先，IVM技術（全稱InVitroMaturation，即未成熟卵母細胞體外成熟技術）獲得了很大突破。IVM技術是指在不使用或者使用很小劑量的促排卵藥物后，不等到卵泡長大，就通過取卵手術從發育中的較小的卵泡中收集未成熟卵母細胞，進行體外培養，實現卵母細胞體外成熟。目前IVM技術最主要的適應人群是難治性多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，但在生育力保存領域，這項技術可對需緊急實行生育力保存以及有促排卵禁忌癥的人群提供幫助。

其次，深低溫冷凍技術也在不斷革新發展，特別是冷凍保護劑的研發，可以延長卵母細胞的冷凍時長，提高冷凍效率。

第三，國內輔助生殖技術的相關制劑以前非常依賴進口，近幾年國產制劑的研發以及上市應用已取得突破性進展。

嚴防商業化

《瞭望東方周刊》：未婚女性在育齡期是否有必要對生育力進行評估？可以通過什么樣的手段去評估？

孫寧霞：非常有必要。尤其是對于大齡未婚女性來說，更有必要通過生育力評估對自己的生育力情況做一個全面了解。生育力評估的技術手段并不復雜，而且是無創的，主要是結合超聲檢查、抽血化驗結果、月經周期表現、年齡，由專業醫務人員作出評估。

在我們的患者案例中，有做完生育力評估后發現卵巢早衰的，很快通過醫院倫理委員會審核，及時做了生育力保存。

《瞭望東方周刊》：在當下人口老齡化、少子化的趨勢下，生育力保存的應用場景也在與時俱進，在未來，放寬對未婚女性應用輔助生殖技術的限制是否可行？

孫寧霞：相關技術是否放開，并非單純的醫學問題，或者說醫學技術只是基礎條件，而非充分條件，國家政策考慮的是社會、法律、倫理等多方面的綜合因素。

針對賦予單身女性實施輔助生育技術的相關建議，國家衛健委曾給出如下回應：以延遲生育為目的，為單身女性凍卵不符合我國法律法規有關規定。主要考慮以下方面因素：一是應用卵母細胞冷凍技術存在健康隱患；二是為延遲生育為目的的卵子冷凍技術應用在學術界依然存在較大爭議；三是嚴防商業化和維護社會公益是輔助生殖技術實施需要嚴格遵循的倫理原則，超出醫學指征、將輔助生殖技術作為商品向健康人群提供，很有可能導致以盈利為目的的技術濫用。

未來，我相信隨著政策和法律法規的進一步健全，輔助生殖技術的應用標準及適用人群規定將更加完善。

《瞭望東方周刊》：當下，開展生育力保存工作難點在哪？學術界做了哪些工作？

孫寧霞：在對生育力有影響的疾病的診斷和治療過程中考慮到生育力保存，這一理念的普及和推廣任重道遠。由于生育力保存需要多學科、多團隊的緊密配合，且需要一定的技術準入，很多地方特別是基層醫院的轉診流程尚未建立或完善，實踐中很難在第一時間就對患者開展生育力保存工作。

另一方面，對生育力保存的規范化實施和推廣，國內學術界高度重視。2021年，中國婦幼保健協會生育力保存專業委員會制定了《女性生育力保存臨床實踐中國專家共識》，旨在為臨床常見的適合生育力保存的疾病提供規范的診療路徑，為生育力保存技術的臨床應用提供科學的實踐指南，從而推動我國生育力保存工作的有序發展。

2023年，在北京大學常務副校長、醫學部主任、北醫三院醫學創新研究院院長喬杰院士的帶領下，在全國多位生殖專家和交叉學科專家共同倡議下，中國生育力保存聯盟正式成立，它的使命就是聯合國內生殖醫學、婦科腫瘤、乳腺腫瘤、血液腫瘤、兒科、法學等多學科專家，凝聚一批有志于保存人類生育力研究的跨領域、跨學科人才，推動多學科聯合診療及跨區域轉診的有效協作，提升我國生育力保存研究和診療水平。

下一階段，我們生育力保存專委會擬建設一批具備全面生育力保存能力和技術的培訓基地，繼續推廣生育力保存的技術及理念，助力我國生育力保存技術全面發展，為保障人民生殖健康，促進民族繁榮昌盛、社會和諧發展貢獻力量。

醫生在為一位不孕患者實施子宮內膜再生手術（李賀/ 攝）