HIV 和AIDS 患者紅細(xì)胞輸注療效的影響因素分析

楊壁琿 張桂仙 李正倫

（云南省傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650301）

HIV 主要攻擊人體CD4+T 淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致人體不同程度的免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的發(fā)生。貧血是HIV/AIDS 患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其不僅影響患者的生活質(zhì)量，還被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的預(yù)后影響因素和生存率下降的相關(guān)因素[1]。HIV/AIDS 患者貧血的原因主要有：HIV 病毒可直接和間接導(dǎo)致骨髓無(wú)效造血；抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物的使用；各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的發(fā)生；合并其他進(jìn)行性消耗性疾病都會(huì)增加貧血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重貧血癥狀。對(duì)于急性、慢性和危及生命的貧血患者，輸血是積極有效快速的治療方法。輸血能快速改善患者的缺氧狀況，使癥狀得到緩解。目前，隨著輸血醫(yī)療的不斷深入，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注輸血的療效。本研究，針對(duì)HIV/AIDS 患者的紅細(xì)胞輸注療效及可能的影響因素進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月至2020 年12月輸注懸浮紅細(xì)胞HIV/AIDS 患者284 例，其中男174例，女110 例；年齡10～82 歲，平均（44.7±12.3）歲。

1.2 方法 所有病例均系A(chǔ)BO，Rh（D）同型輸血，輸血前檢測(cè)配血相合，沒(méi)有意外抗體存在。查閱輸血前后的病程記錄及血紅蛋白濃度（Hb）檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 紅細(xì)胞輸注效果判定 輸注懸浮紅細(xì)胞后24h 內(nèi)復(fù)查血紅蛋白濃度。Hb 升高預(yù)期值（g/L）=[供血Hb（g/L）×輸入量（L）/患者體重（kg）×0.085（L/kg）]×90%。排除繼續(xù)失血、血液被稀釋和輸血后溶血現(xiàn)象等原因，比較輸血前和輸血后Hb，如輸血后Hb 升高值達(dá)到或超過(guò)了預(yù)期值為輸血有效，反之為輸血無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用spss24.0 軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示。組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

紅細(xì)胞輸注效果與患者相關(guān)資料的關(guān)系比較284 例貧血患者中發(fā)生紅細(xì)胞輸注無(wú)效49 例，無(wú)效率為17.3%。紅細(xì)胞輸注無(wú)效影響因素為WHO 臨床分期ⅢⅣ期，合并惡性腫瘤，見(jiàn)表1。

表1 紅細(xì)胞輸注效果與患者相關(guān)資料的關(guān)系比較

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）將貧血定義為女性的血紅蛋白低于120g/L，男性的血紅蛋白低于130g/L。貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞的攜氧能力不足，是HIV/AIDS 感染者常見(jiàn)的血液并發(fā)癥，導(dǎo)致生理功能障礙和生活質(zhì)量下降，加速疾病進(jìn)展和降低生存率。HIV 感染的機(jī)制是攻擊人體CD4+T 淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致B 淋巴細(xì)胞功能障礙和細(xì)胞因子釋放的改變。HIV 感染抑制造血功能，導(dǎo)致貧血。HIV 可直接或間接破壞CD4+T 淋巴細(xì)胞，可能在巨噬細(xì)胞中長(zhǎng)期相對(duì)休眠，并間歇性重新激活。所有HIV 感染者，無(wú)論其臨床分期和CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，一旦確診HIV 感染，立即開(kāi)始抗病毒治療。一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物主要組合TDF+3TC+EFV/NVP 或AZT+3TC+EFV/NVP。貧血是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)人類健康及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)增長(zhǎng)產(chǎn)生重大影響。全球估計(jì)約有20 億人患有貧血。每年在撒哈拉以南非洲和東南亞的地區(qū)造成100 萬(wàn)人死亡[2]。在撒哈拉以南非洲地區(qū)，HIV/AIDS 患者營(yíng)養(yǎng)不良的流行率很高，貧血增加了發(fā)病率和死亡率。人口密度增長(zhǎng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素使許多資源貧乏環(huán)境中的貧血問(wèn)題變得更加嚴(yán)重。此外，瘧疾和腸道寄生蟲(chóng)等感染增加了貧血的負(fù)擔(dān)。在不同的研究中，HIV 患者的貧血患病率范圍為63～95%。有幾個(gè)因素在HIV 感染者貧血的發(fā)展中發(fā)揮作用，包括慢性疾病、機(jī)會(huì)性感染、營(yíng)養(yǎng)不良和藥物毒性。其中一個(gè)相關(guān)因素是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的不良副作用。有一些可加重HIV 感染者貧血的藥物，包括齊多夫定（AZT）和司他夫定（d4T）[3]。艾滋病毒感染中的貧血可能是許多相互作用因素的產(chǎn)物，很難根據(jù)因果關(guān)系來(lái)確定其影響的順序。埃塞俄比亞研究表明，與抗病毒治療前貧血相關(guān)的影響因素是男性、年齡大于55 歲、臨床階段III、IV 期、BMI<18.5kg/m2、結(jié)核病和念珠菌病等機(jī)會(huì)性感染，低CD4T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也與貧血有關(guān)。抗病毒治療后與貧血相關(guān)的因素是男性、藥物方案、年齡增加和CD4T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200 個(gè)/ul。

貧血在HIV/AIDS 患者人群中普遍存在，是HIV/AIDS 患者疾病進(jìn)展和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HIV/AIDS 患者并發(fā)貧血的發(fā)生率在19%～69%，不同地區(qū)貧血發(fā)生率差異是由于生活貧困、營(yíng)養(yǎng)不良、總體經(jīng)濟(jì)狀況差異造成的[4]。HIV/AIDS 并發(fā)重度貧血的死亡率為40.8%，輕度貧血死亡率為15.9%，未發(fā)生貧血的死亡率為3.1%。引起貧血的原因主要有HIV 直接和間接破壞骨髓造血微環(huán)境，導(dǎo)致細(xì)胞因子失衡，影響造血干細(xì)胞生成紅細(xì)胞。HIV 攻擊患者CD4+T 淋巴細(xì)胞，造成免疫功能缺陷，使患者感染多種細(xì)菌、真菌、病毒，發(fā)生惡性腫瘤，這些原因也是造成貧血的因素。此外，腎衰竭、抗病毒藥物如司他夫定（d4T）和齊多夫定（AZT）也是引起貧血的原因。輸血作為治療貧血的主要措施之一，是暫時(shí)性改善貧血癥狀的治療方法，可在短時(shí)間內(nèi)快速提高患者紅細(xì)胞的攜氧能力，緩解各器官組織缺氧狀況，在急性大出血時(shí)能提高血容量，挽救大量患者的生命[5]，但輸注紅細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)和血紅蛋白濃度不能達(dá)到預(yù)期指標(biāo)。

有研究[6]表明，感染HIV 的住院患者比來(lái)自同一醫(yī)院的非HIV 感染患者的輸血量有著更高的需求。抗病毒治療與大多數(shù)患者貧血癥狀緩解有著密切的關(guān)系，與血液需求量下降有關(guān)。因此，增加抗病毒治療的覆蓋率有助于降低貧血的發(fā)生率，減少血液制品需求量，降低醫(yī)療成本。

紅細(xì)胞無(wú)效輸注的原因可分為兩類：免疫因素和非免疫因素。免疫因素包括紅細(xì)胞表面免疫物質(zhì)和患者自身免疫因素。非免疫因素包括紅細(xì)胞在貯存過(guò)程中引起的一些損傷，受血者機(jī)體的患病狀態(tài)，及藥物的應(yīng)用，如抗生素、抗感染、抗腫瘤、抗病毒等藥物破壞紅細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示紅細(xì)胞輸注效果與受血者機(jī)體患病狀態(tài)有關(guān)，WHO 臨床分期Ⅲ、Ⅳ期（即艾滋病晚期），合并惡性腫瘤是導(dǎo)致紅細(xì)胞輸注無(wú)效的影響因素。本研究中艾滋病晚期患者占54.9%。艾滋病晚期患者免疫功能全面崩潰，合并多種機(jī)會(huì)性感染，出現(xiàn)嚴(yán)重的綜合病癥。在輸注無(wú)效的患者中大部分出現(xiàn)全身性消耗性疾病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)能失調(diào)。患者在這種慢性惡化的狀況下，輸入的紅細(xì)胞達(dá)不到預(yù)期效果。本研究病例中最常見(jiàn)的惡性腫瘤是淋巴瘤。惡性腫瘤患者屬于慢性消耗性疾病，其自身疾病對(duì)免疫狀況影響較大。惡性腫瘤患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活躍，吞噬功能較強(qiáng)，部分輸注的紅細(xì)胞可能會(huì)被吞噬破壞。另外惡性腫瘤患者在化療過(guò)程中，化療藥物也會(huì)影響紅細(xì)胞輸注效果。有研究報(bào)道[7]，HIV/AIDS 合并馬爾尼菲籃狀青霉菌感染引起輸血無(wú)效。其感染造成機(jī)體骨髓造血系統(tǒng)抑制，引起紅細(xì)胞生成減少。本研究中，該類患者免疫力極度低下，有72.7%的患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 個(gè)/uL，該病侵犯全身幾乎所有系統(tǒng)，若得不到及時(shí)救治病死率高。嚴(yán)重的免疫缺陷影響紅細(xì)胞輸注效果。在研究中合并馬爾尼菲籃狀青霉菌感染者中有7 例發(fā)生紅細(xì)胞輸注無(wú)效，但數(shù)據(jù)顯示差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究[8]表明，輸血是HIV/AIDS 患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的影響因素，認(rèn)為血液制品中的白細(xì)胞可直接激活HIV 宿主細(xì)胞，導(dǎo)致前病毒轉(zhuǎn)錄增加，引起免疫抑制，增加死亡率。該研究認(rèn)為HIV/AIDS 患者輸血可作為總體疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。也有研究質(zhì)疑該觀點(diǎn)，認(rèn)為是艾滋病晚期疾病嚴(yán)重程度這個(gè)混雜因素影響了該結(jié)論。

總之，艾滋病晚期患者免疫力極度低下，易發(fā)生多種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤、主要器官功能障礙。這類患者病情復(fù)雜，貧血癥狀嚴(yán)重，增加臨床醫(yī)師治療難度。輸血作為改善貧血的一種主要治療手段，其紅細(xì)胞輸注效果與艾滋病晚期疾病嚴(yán)重程度和發(fā)生惡性腫瘤有關(guān)。