基于“1M3S”的PDCA循環管理模式在降低圍手術期血糖危急值中的應用

卞麗芳,李春艷,李 琰,施曉蘭

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

危急值亦稱“超生命警戒值”,血糖危急值指患者末梢血糖或動靜脈血糖測得的危急值,包括高血糖危急值和低血糖危急值[1]。研究[2-3]顯示,腹部外科術后患者高血糖發生率20%～75%,平均血糖超過30.0 mmol/L的患者病死率達42.5%。圍手術期血糖異常增加手術患者的病死率,增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率,延長住院時間,影響遠期預后[4]。肝膽胰外科手術不僅創傷大,而且易引起患者胰島素分泌不足和肝糖原合成障礙等問題,從而導致圍手術期更易出現血糖危急值的現象,因此對該類患者實施圍手術期血糖管理尤為必要?！?M3S”護理質量管理體系是指護理管理者在進行質量改進時要把握4項核心內容,“1M”(management) 即關注管理層面的制度完善與規范性,“3S”(safety,skill,service)分別為關注流程措施是否影響患者安全、關注醫護人員培訓是否到位、關注影響患者就醫體驗的服務層面[5]。PDCA循環管理是一種遵循科學程序的全面質量管理方法,包括計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)和執行(act)4個步驟,已廣泛應用在各類醫療管理之中。為降低圍手術期血糖危急值發生率,優化患者血糖管理,浙江省某三級甲等醫院肝膽胰外科中心從2020年開始應用基于“1M3S”的PDCA循環管理模式進行血糖控制質量改進(倫理批件號:浙大一院倫審2022研第386號-快),取得良好效果,現報告如下。

1 方法

1.1 計劃

1.1.1發現問題

該院肝膽胰外科中心數據顯示,2019年1月至12月期間手術患者3 321例,其中發生血糖危急值134例(4.03%),共373例次(人均2.78次)。其中手術類型包含肝臟、膽道、胰腺和其他手術。高血糖危急值:血糖>25 mmol/L。低血糖危急值:血糖<2.6 mmol/L。

1.1.2組織團隊

成立護理、醫療、信息科多部門多學科參與的質量改進小組,共11人。1名肝膽胰外科護士長,作為項目輔導員;1名護理組長,作為項目組長;6名護士和2名醫生,主要承擔資料收集和協調工作;1名信息科工程師,負責改善信息化流程。

1.1.3分析根本原因

小組成員采用頭腦風暴法、要因選定法和現場調查法分析問題。發現6條真因:缺乏圍手術期血糖管理規范、信息系統孤立、患者術前血糖控制不佳、術前禁食時間過長、缺乏胰島素泵使用調節規范和醫護人員血糖控制知識欠缺。

1.1.4設定目標

將目標設定為圍手術期危急值發生率目標值≤3.30%,降幅18.11%;圍手術期患者血糖危急值人均次數目標值≤2次,降幅28.06%。

1.2 實施

在循證基礎上,通過組員評分法擬定措施,將證據融入臨床實踐,擬定四大對策群組。在2020年3月至8月逐步推進改進對策,分別由4名組員擔任四大對策群組實施的組長和協調員。

1.2.1構建圍手術期血糖管理方案(management)

2020年3月,小組成員基于循證構建圍手術期血糖管理方案,方案內容包含建立圍手術期血糖管理流程和普通病房胰島素泵調節使用規范。通過執行嚴密的檢索策略,共篩選9篇文獻進行證據總結[6-14]。將證據總結與現行流程進行對比,提出改善點?；谘C建立的肝膽胰外科圍手術期血糖管理流程見圖1。初始血糖依據以下范圍值給予胰島素劑量和血糖監測時間。血糖13.4～16.7 mmol/L:胰島素2 U/h靜脈微泵維持,每2 h測血糖。血糖16.8～20 mmol/L:胰島素初始劑量3 U靜脈推注;然后3 U/h 靜脈微泵維持,每2 h測血糖。血糖>20 mmol/L:胰島素初始劑量6 U靜脈推注;然后6 U/h靜脈微泵維持,每小時測血糖直到<20 mmol/L。復查血糖后調整泵速。復查血糖后胰島素泵調節使用規范見表1。

表1 復查血糖后胰島素泵調節使用規范

圖1 肝膽胰外科圍手術期血糖管理流程

1.2.2組織血糖管理培訓(skill)

小組成員于2020年4月自制血糖管理知識問卷對科室50名醫護人員進行調查,合格率僅為40%。對于現存醫護人員對血糖管理知識欠缺問題,2020年5月科室組織多學科、多模式、多途徑的血糖管理知識培訓,包括組織主題為“圍手術期血糖管理指南解讀”“基于循證的圍手術期血糖評估和胰島素泵管理方案”和“圍手術期血糖管理策略及多學科診治”的授課,以及“血糖危急值處理”和“糖尿病酮癥酸中毒”應急演練。

1.2.3改進措施提升護患體驗(service)

減少術前禁飲時間提升患者就醫體驗:接臺患者因不確定手術時間,術前禁飲時間往往較長,經調查接臺手術患者禁飲時間超過3 h占比62%。解決該問題關鍵點在于如何讓護士獲取動態接臺手術信息。因此聯系信息科,2020年5月至7月,實現手術室-麻醉科-病房聯動信息化,達到精準查詢手術臺次和術中進程。手術醫生、護士、麻醉醫生共同參與手術患者術前飲食宣教,并優化手術交接單信息,增加禁飲禁食詳細條目。制作“加速康復外科飲食”及“糖尿病健康宣教”等系列墻報和宣教手冊供患者學習。構建信息化血糖監測模塊提升醫護電子病歷查閱體驗:改進前護士使用單機血糖儀床旁測量血糖,雙人核對后錄入護理電子病歷,由于醫療、護理電子病歷系統孤立,醫生需登錄護理電子病歷系統查看血糖值,極不方便。經調查醫護人員對電子病歷滿意度為64%,血糖值記錄準確率為94%。質量改進小組聯系信息部門于2020年5月至7月完成構建互聯互通的信息化血糖監測模塊,醫護電子病歷血糖模塊端口互通,護士使用聯網血糖儀,實時上傳數據,醫護電子病歷中均能查閱。

1.2.4關注患者安全(safty)

綜合以上對策群組,關注流程措施是否影響患者安全。經質量改進小組討論,一致認為以上措施有助于促進患者安全。

1.3 檢查

質量改進小組每周組織會議討論項目進展,針對問題采用頭腦風暴選擇最佳對策,截止至2020年7月四大對策群組均落實。制定質量查檢表,2020年8月1日起,質量改進小組成員每日排班,督查并負責措施落實和現場培訓,提升醫護人員對策實施依從性。專人對改進前后數據進行收集,雙人核對錄入數據庫。

1.4 執行

肝膽胰外科圍手術期血糖管理流程和胰島素泵調節使用規范標準化并形成制度用于臨床工作中。肝膽胰外科中心所有病區均推廣使用聯網血糖儀,精準管理數據。全院信息化手術進程精準查詢,醫護共享互聯互通的信息化血糖模塊。

2 效果評價及結果

2.1 評價指標

2.1.1主要指標

主要指標包括圍手術期患者血糖危急值發生率和血糖危急值人均次數,并計算目標達成率和進步率。圍手術期患者血糖危急值發生率=圍手術期血糖危急值的患者例數/同期總手術例數×100%;圍手術期患者血糖危急值人均次數=圍手術期血糖危急值總次數/同期血糖危急值手術例數。目標達成率=(改善后數據-改善前數據)/(目標設定值-改善前數據)×100%;進步率=(改善前數據-改善后數據)/改善前數據×100%。選取2019年1月至2020年12月入住該院肝膽胰外科病房實施手術的患者為研究對象,其中2019年1月至12月收治的3 321例手術患者為實施前組,2020年1月至8月為持續質量改進過程,2020年9月至12月收治的1 184例手術患者為實施后組。

2.1.2次要指標

次要指標包括醫護人員血糖管理知識合格率、醫護人員電子病歷滿意率、術前禁飲超過3 h接臺患者率、血糖記錄數值準確率。自制醫護人員血糖管理知識問卷,共20個條目,每個條目5分,總分100分。醫護人員血糖管理知識合格率=80分以上醫護人員人數/問卷考核總人數×100%。醫護人員電子病歷滿意率=對電子病歷滿意人數/醫護人員總人數×100%。術前禁飲超過3 h接臺患者率=術前禁飲超過3 h接臺患者例數/同期接臺手術患者總例數×100%。血糖記錄數值準確率=血糖記錄數值準確數量/同期血糖測量總數量×100%。對肝膽胰外科醫護人員50人實施改進前后血糖管理知識調查和電子病歷滿意度調查;術前禁飲超過3 h接臺患者率的研究對象分別為實施前2019年12月和實施后2020年9月各50例手術患者;血糖記錄值分別為改進前2019年12月和改進后2020年9月各50次血糖記錄值。

2.2 結果

2.2.1實施前后主要指標結果

實施后,圍手術期患者血糖危急值發生率從實施前的4.03%(134/3 321)降到3.13%(37/1 184),目標達成率123.29 %,進步率22.33 %。圍手術期患者血糖危急值人均次數從2.78次降到1.89次,目標達成率114.10%,進步率32.01%。

2.2.2實施前后次要指標結果

實施后醫護人員血糖管理知識合格率從實施前的40.00%(20/50)上升到88.00%(44/50)、電子病歷滿意率從64.00%(32/50)上升到86.00%(43/50)、血糖記錄準確率從94.00%(47/50)上升到100.00%(50/50),均有了顯著提升,接臺患者術前禁飲超過3 h發生率從62.00%(31/50)下降至36.00%(18/50)。

3 討論

3.1 優化?？菩試中g期血糖管理方案有利于降低血糖危急值發生率

肝膽胰外科患者由于疾病和手術復雜的特殊性,圍手術期血糖危急值發生率較高。《2020年版圍術期血糖管理專家共識》指出圍手術期提升血糖管理規范可以有效控制術后血糖,減少患者并發癥[6]。本研究實施基于“1M3S”的PDCA循環管理模式,血糖管理目標不但要減少發生血糖危急值的患者例數,還要降低同一血糖異?；颊叻磸桶l生血糖危急值的次數。在管理措施方面基于循證建立圍手術期血糖管理方案,明確血糖監測時機。研究[15]顯示,胰源性等特殊類型糖尿病和2型糖尿病常由于起病隱匿而被漏診,在接受外科手術時因未在術前被確診而造成嚴重并發癥。血糖管理改進后對入院患者開展隨機血糖篩查,對血糖>7.8 mmol/L且無糖尿病病史的患者進行空腹、餐后血糖監測和糖化血紅蛋白檢測,有效篩查出隱匿糖尿病患者,并通過多學科合作給予完善術前準備,預防術后血糖異常。高血糖患者圍手術期血糖護理工作指引[12]建議擇期手術的糖尿病患者應避免術前長時間禁食,推薦安排在當日第一臺手術,但因多種障礙因素該意見難以在大型綜合性醫院全面實現。利用現有條件,通過實現手術室-麻醉科-病房聯動信息化,護士可精準查詢手術臺次和術中進程,開展個性化宣教,患者術前禁飲超過3 h發生率從62.00%降低到36.00%。胰腺手術易造成胰腺分泌胰島素功能減退甚至喪失,患者易出現血糖危急值。研究[16]顯示,應用胰島素微泵持續給藥對于減少血糖波動、降低術后感染風險有重要作用。但目前仍缺乏普通病房泵速調節統一規范。本研究通過循證建立相關規范,改變護士經驗性操作行為,同質化血糖評估和精準化調整泵速,有效控制患者血糖在目標范圍。通過優化圍手術期血糖管理流程,早期篩查,預見性干預,并標準化胰島素微泵調節方式,圍手術期患者血糖危急值發生率從4.03%降低到3.13%,血糖危急值人均次數從2.78次降低到1.89次,均達到目標值。

3.2 基于“1M3S”的PDCA循環管理模式從系統上改善血糖管理質量

“1M3S”護理質量管理體系在提升手術安全核查和保障圍手術期交接安全等方面已取得重要成效[17-18]。本次質量改進過程將“1M3S”的系統化思維模式運用到PDCA循環管理模式質量改進工作中,在原因分析和對策擬定階段運用“1M3S”的結構化模式,關注到問題的多方面和多層次,將兩種質量改進模式相結合有利于系統性改善血糖管理質量?！?M”從管理層面,科室基于循證建立圍手術期血糖管理方案,有助于為患者提供標準化、同質化的血糖管理,“3S”針對真因提出并落實改進措施,包括開展多模式培訓提升醫護人員血糖管理專業素質、通過信息化手段減少術前患者禁飲時間,以及構建互聯互通的電子病歷血糖模塊改善醫護人員工作體驗。通過本次質量改進項目,醫護人員圍手術期血糖管理知識合格率從40.00%提升至88.00%,不但有效改善了臨床結局,還能提升患者就醫體驗。信息化改進是本次質量改進項目在管理層面改進的重點之一,將醫護電子病歷中血糖模塊互聯互通,解決了信息孤島問題。同時,引入聯網血糖儀床旁數據直接導入,從根本上避免了轉抄錯誤的問題,便捷省力,有效提升工作效率。醫護人員對電子病歷滿意率從64.00%上升到86.00%。