護理倫理決策能力的影響因素與研究進展

朱青波,馮志仙

1.浙江中醫藥大學,浙江杭州 310053;2.樹蘭(杭州)醫院,浙江杭州 310022

護士正確認識護理倫理、運用倫理知識做出決策有利于為患者提供高質量的護理服務[1]。隨著時代的進步,護理工作的內涵和外延不斷發展,護士面對的倫理問題不斷增加,因而其正確運用倫理知識做出決策也變得日益困難,這使得護理實踐和護患關系面臨著新的挑戰[2-4]。Maluwa等[5]認為,臨床護士若能在護理實踐中正確運用倫理知識則有助于其做出倫理決策、解決倫理問題以及表現出倫理行為。中國生命關懷協會人文護理專業委員會為了進一步規范護士的倫理實踐,于2020年修訂了《中國護士倫理準則》,以指導護士做出正確的倫理決策[2]。護理倫理決策能力指在日常護理實踐工作中護士能正確運用倫理知識來解決倫理困境的能力[6]。當護士自身的倫理決策能力不足時,就容易產生決策失誤,進而影響護患關系、護理質量、管理效率等[1]。若護士長期處于此種狀態,甚至會陷入倫理困境。研究[3,7]表明,護士陷入倫理困境會影響其心身健康,導致其產生職業倦怠感,甚至離職。因此,重視護士的倫理決策能力是護理管理的關鍵性措施。本文旨在綜述護理倫理決策的內涵、國內外護理倫理決策能力的研究現狀及影響因素、改進策略,為進一步提高我國護士倫理決策能力提供借鑒。

1 護理倫理決策的內涵

倫理決策屬于經濟倫理學術語[8]。有學者[9]認為解決商業活動中倫理問題的決策過程就是倫理決策。隨著醫學模式和護理模式的不斷發展,護士在護理實踐中面臨的倫理問題也日益增多,護士的倫理決策能力也日益得到關注。2005年,劉健等[10]呼吁要增強我國護理倫理決策能力的重視及培養,此后國內開始針對護理倫理決策能力展開研究。護理倫理決策是指在護理工作中的倫理決策,即從護理倫理的角度來思考問題,以做出恰當的、符合護理倫理的決定,是護理倫理理論、原則和規范等在護理工作中的運用和貫徹[11]。Aitamaa等[12]的橫斷面研究發現,護理管理者在管理中會遇到不同頻率和難度的倫理問題,主要包括與患者、與護理人員、與其他專業團體、與醫院組織和其自身相關的5個類別的倫理問題。顯然,護士或護理管理者在護理實踐中正確運用倫理知識做出符合護理倫理的倫理決策是其護理工作中不可或缺的一部分。因此,如何提高其倫理決策能力需要深入探究。

2 護理倫理決策的國內外研究現狀

2.1 護理倫理決策的研究內容

2.1.1國內護理倫理決策的研究內容

羅夢丹等[3]應用文獻計量學方法分析我國護理倫理決策的研究現狀后發現,國內發文量從2002年開始不斷增長,但研究類型多為綜述和調查分析,質性研究較少。這與楊林玲等[13]得出國內護理倫理決策的調查缺乏質性研究的結論一致。通過文獻查閱,筆者發現目前國內關于護士及護生護理倫理決策能力的研究雖然不斷增長,但絕大多數是從以下方面進行分析:第一,調查護士及護生護理倫理決策能力的現狀;第二,研究影響護士及護生護理倫理決策能力的主要影響因素;第三,評價和漢化引入國外護理倫理決策能力相關的測評工具;第四,研究改變護理倫理教學模式對護生護理倫理決策能力的影響。從護理倫理決策能力研究的總體來看,雖然許多研究都提出了提高護士護理倫理決策能力的重要性,但目前通過培訓護士以提高其護理倫理決策能力的研究較少。

2.1.2國外護理倫理決策的研究內容

通過對2016年至2020年護理倫理決策領域的文獻進行分析后,筆者發現,近5年國際期刊中護理倫理決策領域的發文量雖然呈逐年增長的趨勢,但此領域研究的期刊存在不平衡性,發文量之間差異較大。國外護理倫理決策的研究類型多為定性研究,橫斷面研究較少,研究主要集中在危重癥科室,針對患有癌癥、癡呆、具有譫妄等癥狀的患者或患者家屬[14]。這與國內質性研究較少的研究現狀不同,兩者可以互相借鑒,取長補短,從而在護理倫理決策領域做出更多的研究成果。迄今為止,國外較具有代表性的倫理決策模型主要有Bommer等的模型[15]、Ferrell-Gresham倫理決策模型[9]、Rest倫理決策模型[9]、Trevino倫理決策模型[16]。其中以Rest倫理決策模型對倫理決策過程4個階段的劃分最具有代表性,分別是倫理認知、倫理判斷、倫理意圖和倫理行為[9]。Bommer等的模型則認為倫理決策過程與普通決策過程相比在決策的結果上存在差異,即倫理決策的結果是倫理行為,而普通決策的結果沒有倫理上的評判[15]。Ferrell-Gresham倫理決策模型則將倫理決策劃分為意識到倫理困境的存在、做出決策、實施行為以及行為評價4個階段,可用于解釋個體和組織的倫理決策[9]。Trevino倫理決策模型則認為個體的道德認知水平是影響其做出倫理決策的決定性因素,但并不是唯一的影響因素[16]。綜上所述,國外的護理倫理決策研究內容較國內更為完善,值得我國學者學習和研討。

2.2 護理倫理決策的評估工具

2.2.1國內護理倫理決策的評估工具

我國對護理倫理的研究相較于國外起步較晚,目前國內仍未自主研發出護士倫理決策能力的評估工具[17]。葛賢[18]分析我國護理倫理決策相關研究后認為此領域仍有較大的提升空間。經過文獻查閱,筆者發現我國目前關于護士倫理決策能力的調查多采用漢化后的國外倫理決策相關量表。例如朱磊[19]漢化國外的護理倫理決策能力問卷(Judgments About Nursing Decisions,JAND)后對550名實習護生進行了倫理決策能力的測定。吳敏娟[20]引進國外的護理困境決策能力測試(Nursing Dilemma Test,NDT)后調查了杭州市4所三級甲等醫院臨床護士的倫理決策能力。

2.2.2國外護理倫理決策的評估工具

國外研發的護理倫理決策相關評估工具主要有確定問題測驗(Defining Issue Test,DIT)、倫理判斷測驗(Moral Judgment Test,MJT)、倫理行為測試(Ethical Behavior Test,EBT)、JAND、NDT[17]。這些護理倫理決策相關的評估工具均已有學者針對其相應特征做了具體總結。例如吳敏娟等[17]指出DIT應用最廣,但無法凸顯護理專業的特殊性;NDT專門針對護士,但其重測信度較低;MJT測試方便,但也無法凸顯護理專業的特殊性;JAND是國際上測量護士倫理決策能力最具權威性的問卷,但問卷條目有2條缺乏有效性;EBT可同時測倫理判斷與倫理實踐,但其測試對象為護生。

3 影響護士倫理決策能力的主要因素

3.1 學校教育

護生在校階段學習的倫理理論是指導其做出倫理實踐的重要依據。因此,學校護理倫理學的教學質量能在一定程度上影響護生日后倫理實踐中的倫理決策。夏藝萍等[21]通過對比分析后認為,目前我國護理倫理學的教學方式及質量與國外相比仍存在較大差距。朱磊等[22]指出,我國現行的高職護生培養方案中對護生倫理決策能力的培養力度有待加強。Hartmann等[23]指出,會將對學生倫理決策能力的培養貫穿于整個醫學教育過程中。目前國內外多位學者針對護理倫理學課程的改革展開研究。例如Martins等[24]提出應增加倫理課程的學時,營造適合培養護生倫理決策能力的環境。Chen等[25]研究發現,培養學生的道德敏感性和職業價值觀對改善護理本科生的倫理決策有積極影響,可考慮在護理倫理學課程的設計中增加這部分的教學內容。因此,建議我國在學校教育階段就重視對護生倫理決策能力的培養,幫助護生實現倫理決策能力的提升。

3.2 醫院培訓

護士在醫院工作時會面臨許多需要其做出倫理決策的情境。楊林玲等[13]指出,護士的年資越高,相對而言遇到的臨床問題越多,需要其做出倫理決策的情境也越多,因此護士的個人經驗是影響其做出倫理決策的要素之一。筆者認為護士的倫理決策能否妥善解決臨床實踐中的護理問題可直觀反映其關于倫理知識的掌握及運用情況。若醫院能組織倫理知識及倫理決策運用的相關培訓,就更能幫助其將倫理理論運用于實踐,并用實踐檢驗理論。許馨元[26]指出,目前國內醫院關于此方面的培訓存在數量較少且培訓形式未能起到激發護士學習積極性等問題。因此,后續研究仍需不斷探索能提高護士倫理決策能力的培訓內容及培訓方式。

3.3 護士自身認知

唐淑美等[27]研究發現,護理工作年限越長、年資越高、接受過相關護理倫理培訓的護士往往具有更強的倫理決策能力。因此,筆者認為這些因素可能會增強護士對護理倫理的認知,從而積累相應的個人經驗,提高其倫理決策能力,解決護士在工作中遇到的護理問題。因此,護士的自身經歷對其自身認知的影響是影響護士倫理決策能力的因素之一。

4 提高護士倫理決策能力的策略

4.1 改革學校教育中護理倫理學的教學模式

學校教育是護生系統學習護理倫理理論及培養倫理決策能力的黃金時段,然而目前我國在學校教育中對護理倫理課程仍不夠重視,主要體現為倫理課時安排較少、部分學校將護理倫理學設為選修課程、教學內容多集中于護理倫理理論及原則、缺乏臨床實際護理倫理決策案例等方面[22,28-29]。相比之下,國外更重視對護生進行護理倫理課程的教學且教學方法多樣,主要有案例教學法、情境模擬教學法、主題辯論教學法、跨專業教學法、敘事教學法及利用線上教學平臺進行情境教學等[30]。近年來,我國學者也在不斷學習國外的教學方法以提高護理倫理學的教學質量。朱磊等[22]運用情境模擬案例教學法按照案例選擇、情境創設、任務設定、角色扮演、過程控制、點評講解等環節進行教學,提高了護生的倫理決策能力,但其評價指標僅依據JAND量表,評價方式較單一,有待進一步驗證此方法的有效性。蘇向單[30]基于敘事教學模式針對本科護生構建了護理倫理決策能力培訓方案,雖取得了較好的效果,但其也存在評價指標較單一的問題。因此,未來在改革學校護理倫理學教學模式的研究中還需增加更多的評價指標以提升研究的可信度。

4.2 加強醫院護理倫理繼續教育

醫院舉辦的繼續教育更注重提升護士的臨床操作水平,往往會忽視對護士倫理知識尤其是倫理決策能力的培養[20]。近年來,醫院開始意識到提高護士倫理決策能力的重要性及必要性,于是不斷探索提升護士倫理決策能力的培訓方法。盧曉莉等[31]引入“四主題法”對新入職護士分階段進行了護理倫理培訓,發現培訓后護士的倫理意識、實踐能力和倫理決策能力都得到了提高,但其效果評價較單一,有待進一步研究。Wall[32]為腫瘤科新護士舉辦了倫理決策相關的教育研討會,主要采用了講故事、角色扮演和模擬練習等方式,通過比較護士參加研討會之前、之后和培訓3個月之后的數據,發現護士的倫理決策知識已較前提升。這些成功的培訓經驗都提示醫院在組織護理倫理知識的培訓時,要引導護士真正將倫理內化于心、外化于行,從而實現護士能運用倫理決策能力去解決實際倫理問題的目標。

4.3 推廣落實《中國護士倫理準則》

中國生命關懷協會人文護理專業委員會于2010年提出編寫《護士倫理準則》的倡議,經歷33稿后,2014年正式發表[33],又于2020年修訂為《中國護士倫理準則》,用于指導護士的倫理實踐[2]。《中國護士倫理準則》是一個新興事物,尚存在適用場景區分不明確、實操性較弱、推廣力量不足等問題[34]。這些情況可能會影響《中國護士倫理準則》的推廣和落實。劉丹等[35]按照JCI有關倫理標準對某三級綜合性醫院進行檢查,發現其存在管理組織不健全、護士倫理意識薄弱、護患溝通效果不佳、倫理培訓教育不足等問題,于是成立護理倫理管理小組進行相關工作的整改和完善,最終提升了全院護理管理者及護理人員的倫理素養。國外對護理倫理決策的研究相較于我國更廣泛和深入,可以為我國護理倫理決策的研究提供借鑒。但我國在借鑒國外相關經驗時要注意文化差異,明確我國護士的倫理實踐需遵循《中國護士倫理準則》。我國護理管理者應更加重視對護士倫理實踐的管理,結合中國的本土文化逐步在醫院內推廣落實《中國護士倫理準則》。

5 結語

目前,我國護士倫理決策能力尚有待提高,影響護士倫理決策能力的因素較多,其中學校教育、醫院培訓及護士自身認知是最主要的影響因素。建議探索和實施提高護士倫理決策能力的干預措施,如改革學校教育中護理倫理學的教學模式、加強醫院護理倫理繼續教育、推廣落實《中國護士倫理準則》等。未來研究者應根據影響因素,結合研究對象的實際情況,不斷探索提高護士倫理決策能力的培訓內容及培訓方式,進一步開發有效的評價指標以檢測培訓的有效性。