達芬奇機器人手術治療兒童動脈導管未閉日間手術48例的護理體會

張 瓊,趙杭燕,劉喜旺,應力陽,蔡彬彬

浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310052

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是兒童常見的先天性心臟病之一,占先天性心臟病的5%～10%[1]。目前PDA手術方式包括開胸手術結扎、經皮穿刺封堵、胸腔鏡下結扎等,這些方法存在創傷大、體內留存封堵器、視野不清晰、術后并發癥多等缺陷。達芬奇機器人輔助胸腔鏡手術創傷小、操作精細、手術時間短,縮短了手術恢復時間[2]。國內已有較多關于達芬奇機器人手術用于成人心臟外科的報道,在兒童PDA患者中應用的報道較少。浙江大學醫學院附屬兒童醫院通過達芬奇機器人手術在兒童PDA治療中取得良好效果[3],并且也逐步探索其日間手術管理模式。本研究通過醫院倫理委員會審批,(倫)審編號:2022-IRB-055?，F將達芬奇機器人手術治療PDA日間手術護理配合要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年4月至2022年4月,在浙江大學醫學院附屬兒童醫院接受達芬奇機器人手術治療PDA日間手術模式的患兒48例,其中男18例、女30例;年齡1.0～12.8歲,中位年齡2.8歲;體重7.7～62.2 kg,中位體重13.8 kg;PDA直徑0.2～0.7 cm,中位直徑0.3 cm。術前完善各項檢查,無明顯手術禁忌,均通過達芬奇機器人順利完成手術,術后24 h內予以出院。

1.2 手術方法

患兒采用氣管插管全身麻醉,實行單肺通氣,取右側90°臥位,腋下墊高。洗手護士配合手術助手在患兒左側腋中線第5肋間置入8 mm Trocar鏡頭孔,建立人工氣胸,壓力維持4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在肩胛中線第6肋間及腋前線第4肋間距離鏡頭孔3～4 cm處各置入8 mm Trocar操作孔,在鏡頭孔與操作孔中點的下方腋前線第7肋間置入一次性5 mm Trocar輔助孔。巡回護士完成機器人對接,洗手護士配合手術助手完成機器人手術系統的連接,將各器械尖端統一在同一視野,連接各線路并纏繞在器械臂內側固定。外科醫生操縱機械臂打開縱隔胸膜和主動脈外膜,暴露動脈導管。馬里蘭鉗鈍性游離上下窗,帶兩道7號絲線,同時麻醉醫生控制性降低收縮壓至60 mmHg左右后,外科醫生結扎動脈導管。動脈導管結扎后撤機,巡回護士撤機后將機械臂處于無菌復位狀態,同時食道超聲復查動脈導管有無殘漏。外科醫生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護士配合外科醫生將12號硅膠導管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔進行排氣,并協助外科醫生按壓已縫合的三個Trocar孔,麻醉醫生鼓肺排氣,確保肺完全復張,關閉Trocar鏡頭孔切口。

1.3 結果

48例患兒均順利完成達芬奇機器人手術,術后接受日間管理模式。平均術中出血量為(1.9±1.3)mL,無術中輸血,未留置胸腔引流管。手術時間36～135 min,中位時間60 min,無中轉開胸手術。術后復查動脈導管殘余漏1例,喉返神經損傷、聲音嘶啞1例,隨訪3個月后好轉,無其他近期并發癥出現,患兒均順利出院。

2 護理要點

2.1 術前護理

2.1.1術前宣教

術前2周醫護人員根據患兒的年齡、性別、愛好等通過視頻播放、動畫播放、講故事、讀繪本、公眾號推送等方式講解達芬奇機器人手術操作流程、術前準備事項、呼吸功能鍛煉、日間手術流程,介紹成功案例,消除家長的憂慮。飲食指導:術前1 d清淡飲食,術前6 h停止淀粉類食物;年齡<3歲患兒,術前6 h可進食奶粉;術前2 h可進食功能性飲料,量不超過400 mL。術前1周門診指導患兒腹式呼吸訓練、咳嗽、排痰,限制活動量,預防術后肺部感染。手術當天在手術室等候區患兒給予播放動畫、玩具跑車接送、拼搭樂高玩具等治療性游戲,滿足患兒感知覺的需要。

2.1.2達芬奇機器人的布局管理

術前巡回護士對操作平臺、錄像系統、醫生控制平臺、影像處理平臺、氣腹機及二氧化碳供氣裝置、ligasure血管閉合系統、吸引器、無影燈等術中設備進行調試,確保工作狀態良好。同時,為了確保術中機器人手術系統的機械臂與手術床的成功對接與環抱目標,以及在轉移過程中保持機械臂套的無菌狀態,擺放手術床前將操作平臺放于手術床右側,影像處理平臺放于手術床尾,醫生控制平臺放于手術間左下角,無影燈撤離手術區域,確保術中操作人員溝通、查看手術過程無障礙,并且保證機械臂的無菌屏障。

2.1.3達芬奇機器人手術模式的選擇

第四代達芬奇機器人擁有4個機械臂供手術醫生切換操作,5 mm Trocar輔助孔供助手操作,由于兒童軀體小,操作空間有限,要確保最大可及范圍和最小的臂件干擾,術前做好布孔設計,確保各穿刺孔之間最小間隔3～4 cm。術前1 d,醫生和護士共同確認所需物品,做好充分準備。巡回護士將機器人置于手術床右側,選擇Cardiac模式,撤除1號機械臂,將2、3、4號機械臂展開,洗手護士套好無菌臂套后收緊各機械臂處于備用狀態,準備一次性5 mm Trocar輔助孔和5 mm腔鏡器械供助手操作。

2.2 術中護理

2.2.1體位與皮膚的管理

患兒手術采用右側90°臥位,將大硅膠墊放置于手術床單下,阻隔硅膠墊與患兒的直接接觸。右側第5肋間墊拱形硅膠墊,身體兩側在手術床單下各放置一塊拱形硅膠墊固定,防止術中患兒搖晃和體位變動。較小患兒頭部用硅膠頭圈墊于頭下避免耳部受壓,較大患兒用紙棉自制頭圈墊于頭下,便于吸汗,減少壓力性損傷發生,在頸部下面墊小棉墊防止懸空并保持頸椎伸直。麻醉管路置于患兒身體兩側,不直接接觸患兒,避免對身體的壓迫?；純弘p手屈曲向前環抱軟枕,護士將麻醉插管外漏部分、人工鼻及氣囊等堅硬物體放于棉墊中間,患兒左手盡量放低,防止術中機械臂的損傷,右下肢稍彎曲,左下肢伸直,雙腿之間放置水袋。在患兒髂前上棘處以及肩峰處分別貼上透明敷貼保護皮膚,并在透明敷貼上方各用一條寬約5 cm布膠固定患兒,兩端貼于手術床進行固定。同時,洗手護士全程關注機械臂之間的距離,保持機械臂與患兒之間至少一個拳頭的距離,避免對患兒造成壓力性損傷。本組48例患兒手術中均未發生壓力性損傷。

2.2.2手術結束胸腔排氣的配合

達芬奇機器人手術治療PDA術后常規不留置胸腔閉式引流管。外科醫生先縫合Trocar操作孔和Trocar輔助孔,洗手護士配合外科醫生將12號硅膠導管通過Trocar鏡頭孔置入胸腔,連接存水器皿,并協助外科醫生壓住已縫合的3個Trocar孔,麻醉醫生鼓肺排氣后確認完全肺復張,關閉Trocar鏡頭孔切口。

2.3 術后護理

2.3.1術后常規護理

患兒清醒安返病房后,護士密切觀察患兒的病情變化,予以吸氧、心電監護等,每隔30 min記錄一次生命體征,平穩后改每小時監測并做好記錄,特別是心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、胸痛、咳嗽、有無聲音嘶啞等,及早發現氣胸、肺不張、喉返神經損傷等,術后第1天常規行胸部X線攝片。術后30 min內拔除氣管插管后,遵醫囑盡早使用地塞米松0.1～0.3 mg/kg,減輕氣道的炎癥反應,護士指導患兒深呼吸和有效咳嗽,勤拍背,促進肺部恢復,預防肺部感染[4]。患兒清醒后取半坐臥位,活動雙下肢,自主活動恢復后可下床活動,防止靜脈血栓的形成。本組48例患兒,術后經胸部X線攝片檢查均未出現氣胸。

2.3.2并發癥的觀察與護理

PDA結扎術后常見并發癥有殘余漏,準確的院前評估、手術醫生與超聲醫生充分會診以及護理團隊的配合是減少PDA術后并發癥的關鍵。超聲心動圖是PDA最常用的檢查方法,可證實導管的通暢性、測量導管開放的程度、評估在心動周期中導管血流的方向和速度[5]。達芬奇機器人手術治療PDA利用食道超聲在術中的引導以及術后的療效評價,使手術成功率明顯提高,減少患兒術后殘余漏的發生,且安全性能好。術后超聲心動圖復查殘余漏血流速度,流速大于2～3 m/s提示殘余漏很難愈合,需再次手術。本組患兒中,1例術后復查超聲心動圖提示殘余漏0.12 mm,流速小于2～3 m/s,該患兒術前PDA直徑0.56 cm,術中PDA絲線結扎2道,考慮動脈導管粗大,絲線結扎后內膜吸收,術后3個月復查超聲心動圖,未見殘余漏。后期醫生改進手術方法,對于粗大的動脈導管患兒均采用絲線結扎3道的方法。1例術后出現聲音嘶啞、喝水嗆咳等喉返神經損傷癥狀,考慮術中器械觸碰神經,周圍組織水腫壓迫所致,待術后水腫可消退,未予特殊處理,隨訪3個月后好轉,無其他近期并發癥出現。

2.3.3疼痛的管理及功能鍛煉指導

術后疼痛主要來源于機器人Trocar打孔和機械臂對胸壁、肺組織的牽拉和分離,因此,手術開始前對患兒相應的胸部節段聯合超聲施行區域神經阻滯、術中使用非甾體類鎮痛藥、切口局部浸潤等多模式聯合鎮痛。在滿足手術要求的前提下,選擇劑量小、種類少、起效快、半衰期短、不良反應少的麻醉誘導和維持藥物,可減少圍手術期阿片類藥物的使用,緩解術后疼痛,促進患兒快速康復[6]。術后24 h內患兒改良面部表情評分法疼痛評分>4分時,予口服布洛芬混懸液或靜脈注射曲馬多等止痛藥。本組1例患兒術后疼痛評分>4分,應用曲馬多1 mg/kg靜脈推注30 min后緩解。護士指導患兒進行上肢功能鍛煉,避免患兒出現肩手綜合征。上肢功能鍛煉:術后當天進行手指的屈伸運動,術后第1天進行手臂向上平舉運動,術后第2天進行梳頭動作練習,術后第3天手指跨越頭頂觸摸對側耳朵,術后第4天進行扇臂運動,每項運動3次/d,每次5～10 min[7]。

2.3.4隨訪管理

48例達芬奇機器人手術治療PDA日間手術患兒出院后,醫護人員在患兒出院后第1天、第3天、第10天、1個月、3個月、6個月通過短信隨訪(9例)、電話隨訪(27例)、微信隨訪(12例)等多種方式加強出院后的健康宣教,隨訪內容主要包括術后切口、飲食、咳嗽咳痰、功能鍛煉、術后并發癥等情況,并根據患兒恢復狀況給予針對性的指導,給患兒及家屬提供全面的延續性服務。48例患兒隨訪無脫落,1例術后殘余漏患兒隨訪3個月內膜吸收,PDA內皮生長,復查超聲顯示殘余漏消失;1例術后喉返神經損傷患兒,待周圍組織水腫消退后3個月好轉;其他患兒隨訪無異常。

3 小結

達芬奇機器人手術系統在微創領域應用越來越廣泛,其定位準確,操作穩定,術后并發癥少。兒童行達芬奇機器人手術操作空間有限,術前合理安排儀器設備位置、選擇合適的機器人操作模式及全程精細化的治療與護理,能夠確保達芬奇機器人手術治療兒童PDA日間手術的順利進行,促進患兒快速康復。