壓迫頸髓的外傷性椎動脈巨大假性動脈瘤的介入治療一例

徐浩祥 申亞峰 康偉民 焦德讓 薛德友

病人,女性,48歲。因頭頸部外傷10余天,左側肢體無力伴右側肢體感覺減退1天于2021年11月27日入院。體格檢查:神志清楚,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,直接、間接對光反射存在,右側頸部以下痛溫覺減退,左側肢體深感覺減退,左側肢體肌力Ⅳ級,右側肢體肌力Ⅴ級,四肢肌張力正常,雙側Babinski征未引出。頸部磁共振(MRI)檢查提示:左側頸后部血腫,左頸硬脊膜外血腫壓迫脊髓(圖1 A、B)。頭頸動脈CT血管造影(computed tomograohy angiography,CTA):左側椎動脈寰椎水平撕裂,局部血腫形成。入院后急診行腦血管造影檢查結果提示,左側椎動脈脊髓外段假性動脈瘤,大小約4 cm×4 cm×5 cm(圖2A、B)。病人取平臥位,雙側腹股溝區常規消毒鋪巾,局麻成功后采取Seldinger技術,行右側股動脈穿刺,成功后置入6F(French,F)動脈鞘,5F單彎導管行全腦血管選擇性造影,見左側椎動脈巨大假性動脈瘤,右側椎動脈可以供應全部后循環血液,并且通過左側椎動脈顱內段返流至動脈瘤處,根據病人腦血管造影的情況,選擇行左側椎動脈假性動脈瘤孤立術。肝素化,6F導引導管到達左側椎動脈近心端, 路途下Synchro-14導絲攜Excelsior SL-10微導管到椎動脈達假性動脈瘤近心段,分別給予8 mm×30 cm、7 mm×30 cm、6 mm×30 cm、6 mm×30 cm共釋放4枚彈簧圈,再次造影見左側椎動脈未見顯影,將6F導引導管到達右側椎動脈近心端,路途下Synchro-14導絲攜Excelsior SL-10微導管通過右側椎動脈折返至左側椎動脈假性動脈瘤遠心端,分別給予5 mm×20 cm、4 mm×8 cm、3 mm×8 cm共釋放3枚彈簧圈,再次造影(圖2C、D、E)見椎動脈假性動脈瘤遠心端封閉良好,遠端分支血管顯影良好,血流通暢。

A:頸椎MR矢狀位掃描,可見血腫壓迫脊髓;B:頸椎MR軸位掃描,可見左側頸部血腫

A、B:左側椎動脈造影,見椎動脈脊髓外段假性動脈瘤染色;C:左側椎動脈假性動脈瘤栓塞術后造影,未見動脈瘤顯影;D、E:術后右側椎動脈造影,患側小腦后下動脈顯影良好

討論椎動脈假性動脈瘤常發生在頭頸部鈍性損傷或醫源性損傷,是臨床顱腦外傷中罕見的并發癥[1],易發生于女性[2],具有很高的致殘率,死亡率3%～19%[3]。根據椎動脈損傷程度,大多呈現夾層動脈瘤,夾層動脈的內膜和中膜之間或中膜和外膜之間發生病理性夾層,導致動脈壁膨出,發生動脈瘤樣擴張的病變,腦血管造影表現為偏心形動脈瘤樣擴張并近端和(或)遠端狹窄血管, 即所謂“珠線征”[4]。該病人動脈瘤發生在左側椎動脈出頸1橫突孔后緣,左側頸1后弓有斷裂、錯位,此處發生椎動脈全層破裂、出血,血液在椎動脈破口周圍形成局限性血腫,血腫壁機化后形成假性動脈瘤壁,而破口處血腫被血液不斷沖擊會形成假性動脈瘤腔,故明確診斷為假性動脈瘤。假性動脈瘤由于缺乏真性動脈瘤壁的組織,動脈瘤壁脆弱,椎動脈逐漸向外部滲血,在血流的不斷沖擊下,動脈瘤體不斷擴大,極易再破裂。

傳統的治療方式為外科手術,隨著腦血管介入技術的發展,血管內治療已逐步成為該病的首選治療方式,首先考慮行CTA或腦血管造影檢查[5]。腦血管造影可見動脈瘤染色充盈。由于動脈部位較深,組織結構血管、走形復雜,和容易發生椎-基底動脈缺血而梗塞的危險,且血腫已壓迫脊髓,假性動脈瘤壁脆弱,手術治療易術中破裂,使本動脈瘤的直接外科手術困難,介入治療顯得更有優勢。本例病人椎動脈全層損傷,若直接栓塞動脈瘤腔需大量彈簧圈,易形成占位效應,且花費較多,在對側椎動脈發育完整的情況下,經過準確評估后循環供血情況,可以用介入的方法孤立動脈瘤,起到完全治療的作用。另外栓塞治療椎動脈假性動脈瘤要有一定的神經外科介入技術,行椎動脈遠端栓塞時,需使微導管從一側椎動脈進入另一側椎動脈必須有熟練的導管技術,否則極易使栓塞失敗。