三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結石術后發生膽漏的危險因素分析及防治對策探討

周義青 孫小虎

膽總管結石(common bile duct stone,CBDS)是臨床常見的膽管系統疾病,可導致阻塞性黃疸、膽石性胰腺炎和嚴重的急性膽管炎。接受內鏡超聲檢查的社會人群中,70歲以下CBDS的發病率為14%,70歲以上CBDS的發病率達32%[1]。CBDS患病率高,病情嚴重,進展迅速和反復發作,病人多出現急性癥狀后就診,需要手術治療。最新指南建議,無論有無癥狀或并發癥,CBDS病人都應擇期進行取石術[1-2]。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡已廣泛應用于CBDS的臨床治療。馬灼宇等[3]研究指出,三鏡聯合取石術可縮短住院時間,減少治療費用。對于有適應證的病人,膽總管切開取石后一期縫合既能使膽總管保留生理功能,又能減少術后并發癥[4-6]。但臨床研究發現,膽總管切開取石一期縫合術后仍然存在較高的膽漏發生率,若處理不當,可能會導致腹膜炎、感染性休克等[7]。本研究探討CBDS病人三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的危險因素。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2022年10月行三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術的CBDS病人176例,男92例,女84例;年齡31～79歲,平均年齡(55.06±8.58)歲。納入標準:符合CBDS診斷標準[8],并經過腹部CT、MRCP等檢查確診;符合三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術手術指征:術后胃腸道解剖結構改變(如畢Ⅱ式胃大部切除術)、十二指腸乳頭巨大憩室、影像學顯示膽總管結石為柱形大結石;病人知情并簽署同意書;年齡>18歲。排除標準:膽總管直徑<0.8 cm;膽總管下段狹窄;十二指腸乳頭功能不全;結石嵌頓于壺腹部;合并胰腺炎、肝膽胰惡性腫瘤;既往肝膽手術史;合并嚴重心、肺、腎部疾病;合并凝血功能障礙。

二、方法

1.收集病人的臨床資料,包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、白細胞計數、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、血清白蛋白、結石數、結石嵌頓、膽總管直徑、手術時間、術中出血量、膽總管切開長度、鼻膽管引流、膽總管炎癥水腫。

2.膽漏判定標準:參照國際肝臟外科手術提出的膽漏診斷標準進行判定:術后腹腔引流液膽紅素(bilirubin,Bil)濃度超過血清TBil水平的3倍,且持續時間>3天[9]。

3.觀察指標 :(1)術后并發癥情況,采用Dindo-clavien并發癥分級系統評價[10];(2)根據病人術后是否發生膽漏分為膽漏組和非膽漏組,分析兩組病人臨床資料;(3)多因素分析三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的影響因素。

三、統計學處理

采用SPSS 18.0軟件分析數據,計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗,采用多因素Logistic分析CBDS病人術后發生膽漏的影響因素。

結果

1.術后并發癥發生情況:176例病人中,29例術后發生膽漏,發生率為16.48%。根據Dindo-Clavien分級,多數并發癥為I級(65.91%),其中1例發生膽汁性腹膜炎,再次手術。見表1。

表1 術后并發癥情況

2.膽漏組和非膽漏組臨床資料比較見表2。結果表明,膽漏組和非膽漏組血清白蛋白、結石嵌頓、膽總管直徑、鼻膽管引流比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 膽漏組和非膽漏組臨床資料比較(例,%)

3.多因素分析術后發生膽漏的影響因素:對表2中有統計學意義的變量進行變量賦值,膽漏組=1,非膽漏組=0;血清白蛋白>35 g/L=0,血清白蛋白≤35 g/L=1;有結石嵌頓=1,無結石嵌頓=0;膽總管直徑≤1 cm=1,膽總管直徑>1 cm=0;鼻膽管引流=0,無鼻膽管引流=1;有膽總管炎癥水腫=1,無膽總管炎癥水腫=0。采用多因素Logistic分析,血清白蛋白≤35 g/L、結石嵌頓、膽總管直徑≤1 cm、無鼻膽管引流均為影響三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的獨立危險因素,見表3。

表3 多因素分析三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的影響因素

討論

CBDS是臨床常見的膽道疾病,多與膽道炎癥、膽道感染、膽囊結石等有關。腹腔鏡等內鏡設備和微創技術應用于CBDS取得了顯著的治療效果,但手術后感染、出血、膽漏、穿孔等并發癥的發生仍不可避免[10-11]。膽漏是CBDS術后最常見的并發癥,主要由膽囊管殘端和術中膽管損傷導致[12]。本組176例病人中,其中29例術后發生膽漏,發生率為16.48%,略高于劉彪等[12]的報道?？赡芘c進行三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術的病人較少,外科醫師的對手術經驗不足有關。

本研究結果表明,血清白蛋白≤35 g/L、結石嵌頓、膽總管直徑≤1 cm、無鼻膽管引流均為影響三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的危險因素。病人在低蛋白血癥的狀態下進行膽總管切開取石一期縫合術,容易發生縫合處的傷口愈合延緩,增大了縫合處膽漏發生的概率。血清白蛋白≤35 g/L還可導致CBDS病人的免疫力下降,進而增加感染的幾率[13]。對于結石嵌頓的CBDS病人,其可能導致乳頭水腫,使膽道內壓力升高,進而引發膽漏[14]。本研究發現,膽總管直徑≤1 cm的CBDS病人膽漏發生率更高,與Tanaka等[15]研究結果類似。造成這種傾向的原因可能是:(1)膽總管纖細的病人管壁較薄,膽汁可從針刺處漏出;(2)行膽總管手術時,由于擔心膽總管狹窄,可能縫合的組織較少,膽汁可從縫合處漏出;(3)一期縫合后,由于組織水腫,可能出現膽總管短暫狹窄,使膽管樹內壓力升高,撐破膽管下段竇道壁,進而導致膽漏發生。鼻膽管引流是一期縫合術后較為有效的膽道外引流方式,其不僅可使膽道減壓引流,還可避免使用T管引起的膽漏、膽汁腹膜炎等嚴重并發癥[16]。研究顯示,膽總管炎癥水腫會延長CBDS病人的傷口愈合時間,進而影響術后并發癥的發生和臨床轉歸。本研究中,膽總管炎癥水腫CBDS病人膽漏的發生率高于無膽總管炎癥水腫病人,但膽總管炎癥水腫不是危險因素。分析原因,可能與其合并其他危險因素(如低蛋白血癥)時更容易發生膽漏有關。除了病人的自身因素,膽總管切開取石一期縫合手術技術是改善術后膽漏的關鍵。Liu等[17]研究指出,手術技術是膽漏的高危因素,有經驗的醫師其術后膽漏的發生率可從15.7%顯著下降到7.0%。由于腹腔鏡操作空間較為狹窄,手術時對迷走膽管、副肝管等結構的探查不仔細或不重視,均可導致由膽管損傷引起的膽漏。

目前,隨著CBDS的發病率的逐年升高,膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的數量也隨著上升。臨床針對CBDS術后膽漏主要以預防為主,通過辨析導致膽漏發生的危險因素,制定相應的預防措施。(1)針對低蛋白血癥的CBDS病人手術前進行風險評估和營養干預,可在一定程度上減少術后并發癥;(2)針對結石嵌頓的CBDS病人,手術時可通過液電碎石的方法,減少對膽管壁和十二指腸的損傷,進而改善預后;(3)針對膽總管纖細的病人,可通過鼻膽管引流以降低膽管樹內的壓力,避免膽管樹內壓力升高撐破竇道壁而導致膽漏。此外,嚴格評估手術適應證是預防術后膽漏的關鍵。臨床可評估膽總管的直徑、上下段狹窄情況,通過內鏡括約肌切開術解決殘留結石,使膽總管和腹腔引流通暢,可有效預防膽總管術后膽漏。綜上所述,血清白蛋白≤35 g/L、結石嵌頓、膽總管直徑>1 cm為三鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術后發生膽漏的危險因素,臨床可針對具有高危因素的病人進行及早預防和支持治療,降低術后膽漏發生率。