正念療法對(duì)ICU后綜合征病人干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

蔣天祥,趙偉麗,王瑞英, 陳洪英,黃勁松

ICU后綜合征(post-intensive Care syndrome,PICS)是指病人在ICU住院后或出院后發(fā)生的一種認(rèn)知障礙、身體損傷(ICU獲得性神經(jīng)肌肉無力)和精神健康損害的疾病[1]。由于疾病危重、長(zhǎng)期臥床、無家屬陪伴和對(duì)侵入性管道不適等影響,ICU病人易出現(xiàn)精神心理障礙[2-4],主要癥狀包括譫妄、焦慮、抑郁、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)、日常生活活動(dòng)受限等[5-6]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告,在每年超過200萬的ICU幸存者中,高達(dá)75%的人將經(jīng)歷數(shù)月甚至數(shù)年的心理困擾[7]。ICU后綜合征會(huì)加重病人的現(xiàn)有疾病,嚴(yán)重影響預(yù)后,并在出院后給病人及其家庭帶來長(zhǎng)期負(fù)面影響[8]。然而,這些不良結(jié)果不能通過改善外部環(huán)境來完全解決,因此一個(gè)有針對(duì)性的心理減壓方案對(duì)病人來說非常重要。正念是一種非判斷性意識(shí)練習(xí),旨在通過將情緒反應(yīng)和習(xí)慣性行為與不愉快的癥狀、思想和情緒分開來緩解痛苦[9]。正念最初是一個(gè)佛教概念,后來逐漸融入了西方心理學(xué)[10]。基于正念的一系列心理干預(yù),逐漸被開發(fā)出來。目前,較成熟的正念心理療法,包括正念減壓療法(MBSR)、正念認(rèn)知療法(MBCT)、辯證行為療法(DBT)和接受與承諾療法(ACT)[11]。近年來,國(guó)內(nèi)外研究者已將正念療法應(yīng)用到ICU后綜合征病人的治療中,但實(shí)際應(yīng)用效果未得出一致結(jié)論。因此,本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)正念療法對(duì)ICU后綜合征病人的干預(yù)效果,以期為臨床工作者提供證據(jù)支持。本研究已在PROSPERO網(wǎng)站注冊(cè)(編號(hào):CRD42021285632)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。研究對(duì)象:年齡≥18歲;意識(shí)清楚,理解能力正常;符合ICU后綜合征定義[1]。干預(yù)措施:對(duì)照組采用ICU常規(guī)護(hù)理,包括健康宣教、心理指導(dǎo)和生活護(hù)理等,試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加正念療法干預(yù),包括冥想呼吸訓(xùn)練、正念認(rèn)知訓(xùn)練等。結(jié)局指標(biāo):焦慮、抑郁水平、睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能水平、護(hù)理滿意度、PTSD癥狀、正念水平、譫妄發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);無法獲得全文;原始研究中數(shù)據(jù)缺失或無法進(jìn)行轉(zhuǎn)化、合并。

1.3 檢索策略

檢索4個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science)和4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普),檢索時(shí)限為建庫至2022年6月1日。使用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索式:(mindfulness)AND (ICU OR critically ill patients OR delirium OR post-intensive care unit syndrome OR intensive care unit syndrome OR PICS);中文檢索式:(正念OR正念冥想OR正念減壓OR正念療法OR正念干預(yù)OR冥想呼吸訓(xùn)練)AND(ICU病人 OR ICU后綜合征 OR ICU綜合征 OR 譫妄 OR ICU精神障礙)。

1.4 文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取

由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫,再將所有研究的參考文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote,通過審閱標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,再閱讀全文復(fù)篩,若有分歧,與第三作者討論解決。數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究類型、樣本例數(shù)、干預(yù)措施等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。任何分歧與第三作者討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA16.0軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)或加權(quán)均方差(MD)分析;對(duì)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)分析,同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,表明研究間異質(zhì)性可以接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≤0.1,I2≥50%,可認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大,則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若Meta分析納入≥10個(gè)研究,則采用Egger′s回歸檢驗(yàn)來評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到3 322篇文獻(xiàn),通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文,共3 310篇文獻(xiàn)因不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被篩除,最終納入12篇文獻(xiàn)[13-24],13個(gè)RCT研究,共951例病人。

2.2 納入研究的基本特征與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 抑郁情緒

10篇文獻(xiàn)[13-22]的11個(gè)RCT報(bào)告了抑郁情緒。研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=92.3%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組干預(yù)后抑郁水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.90,95%CI(-2.52,-1.28),P<0.001]。納入研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=92.3%),根據(jù)使用的量表不同進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示6個(gè)RCT[14,17-21]使用SAS量表,結(jié)果表明試驗(yàn)組干預(yù)后抑郁水平低于對(duì)照組[SMD=-2.73,95%CI(-3.70,-1.77),P<0.001],2個(gè)RCT[13]使用PHQ-9量表,結(jié)果表明兩組對(duì)抑郁的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.14,95%CI(-0.58,0.31),P=0.54],2個(gè)RCT[15,22]使用HAMD量表,結(jié)果表明試驗(yàn)組干預(yù)后抑郁水平低于對(duì)照組[SMD=-1.57,95%CI(-2.02,-1.12),P<0.001],1個(gè)RCT[16]使用HADS-D量表的抑郁指數(shù)[SMD=-1.44,95%CI(-1.91,-0.98),P<0.001]。

2.3.2 焦慮情緒

11篇文獻(xiàn)[13-23]的12個(gè)RCT報(bào)告了焦慮情緒。研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=92.6%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組干預(yù)后焦慮水平低于對(duì)照組[SMD=-2.09,95%CI(-2.69,-1.48),P<0.001]。納入研究間異質(zhì)性大(P<0.001,I2=92.6%),根據(jù)使用的量表不同進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示6個(gè)RCT[14,17-21]使用SDS量表,結(jié)果表明試驗(yàn)組干預(yù)后焦慮水平低于對(duì)照組[SMD=-2.98,95%CI(-4.09,-1.87),P<0.001],2個(gè)RCT[13]使用GAD-7量表,結(jié)果表明兩組對(duì)焦慮的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.67,0.22),P=0.314],3個(gè)RCT[15,22-23]使用HAMA量表,結(jié)果表明試驗(yàn)組干預(yù)后焦慮水平低于對(duì)照組[SMD=-1.89,95%CI(-2.21,-1.57),P<0.001],1個(gè)RCT[16]使用HADS-A量表的焦慮指數(shù)[SMD=-1.46,95%CI(-1.93,-1.00),P<0.001]。

2.3.3 睡眠質(zhì)量

5篇文獻(xiàn)[14,17-20]報(bào)告了睡眠質(zhì)量。研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=94.4%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示試驗(yàn)組干預(yù)后睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組[SMD=-3.57,95%CI(-5.02,-2.13),P<0.001]。

2.3.4 認(rèn)知功能水平

2篇文獻(xiàn)[19-20]報(bào)告了認(rèn)知功能水平。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=96.1%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組干預(yù)后認(rèn)知功能水平優(yōu)于對(duì)照組[MD=-1.90,95%CI(-2.69,-1.11),P<0.001]。

2.3.5 護(hù)理滿意度

4篇文獻(xiàn)[16,19-21]報(bào)告了護(hù)理滿意度。各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.217,I2=32.5%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度高于對(duì)照組[RR=1.25,95%CI(1.15,1.37),P<0.001]。

2.3.6 PTSD癥狀

2篇文獻(xiàn)[13,22]的3個(gè)RCT報(bào)告了PTSD評(píng)分。研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=93.6%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)后的PTSD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.48,95%CI(-1.76,0.80),P=0.462]。

2.3.7 正念水平

3篇文獻(xiàn)[13,21,23]的4個(gè)RCT報(bào)告了正念水平。研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=95.9%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)后的正念水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.96,95%CI(-0.37,2.30),P=0.158]。

2.3.8 譫妄發(fā)生率

2篇文獻(xiàn)[16,24]報(bào)告了譫妄發(fā)生率。研究間異質(zhì)性較大(P=0.002,I2=89.6%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)后的譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.97,95%CI(0.37,2.51),P=0.942]。

2.4 發(fā)表偏倚分析

納入研究在漏斗圖中兩側(cè)基本對(duì)稱,Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05,表明不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究結(jié)果表明,正念療法可以改善ICU后綜合征病人的焦慮和抑郁情緒,提高護(hù)理滿意度,與以往Cox等[25-26]的研究結(jié)果一致。正念作為一種低成本、非藥物性的治療方法,它能增強(qiáng)個(gè)體對(duì)身體、精神狀態(tài)、當(dāng)下意識(shí)和注意力的控制能力[27]。病人通過順其自然的方式接受當(dāng)前的情緒和狀態(tài),促進(jìn)情感平衡,提高幸福感,減輕焦慮和抑郁情緒,最終促進(jìn)其采取積極的行動(dòng)參與治療。Nakamura等[28]通過用腦功能模型解釋了正念的情緒調(diào)節(jié)機(jī)制。正念冥想通過增加丘腦和感覺皮層各個(gè)區(qū)域的能量輸出,對(duì)腦組織區(qū)域產(chǎn)生刺激,從而實(shí)現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)。但是在進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn),納入Cox等[13]的2項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果顯示,正念干預(yù)不能改善ICU后綜合征病人的焦慮、抑郁情緒,這可能與該研究的樣本量太少有關(guān),未達(dá)到檢驗(yàn)效能所需要的樣本量。本研究結(jié)果表明,正念療法可以改善ICU后綜合征病人的睡眠質(zhì)量。Hubbling等[29]的研究發(fā)現(xiàn),睡眠質(zhì)量的改善與正念能改善病人負(fù)性情緒有關(guān)。參與者定期練習(xí)正念冥想,能夠放松心態(tài),保持平靜,以避免在應(yīng)對(duì)不同人或事件時(shí)變得“激動(dòng)”或“緊張”,消除阻礙晚上入睡時(shí)的“喋喋不休”和思維混亂,并最終改善睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,正念療法可以提高ICU后綜合征病人的認(rèn)知功能水平。Russell-Williams等[30]的研究揭示了其中機(jī)制,正念減壓療法通過增加了海馬體、顳頂葉交界處和小腦等處的灰質(zhì)密度,持續(xù)地改善腦部區(qū)域功能,從而增強(qiáng)病人的認(rèn)知能力,改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,正念療法不能提高ICU綜合征病人的正念水平。可能與僅納入3篇文獻(xiàn),樣本量較小有關(guān)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明,對(duì)病人實(shí)施正念療法,可提升其正念水平,緩解不良情緒,改善病人預(yù)后[31-33]。因此,上述結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果表明,正念療法不能改善ICU綜合征病人PTSD癥狀和譫妄發(fā)生情況。這可能與納入的文獻(xiàn)數(shù)量不夠,樣本量較小有關(guān)。雖然結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與常規(guī)護(hù)理相比,正念干預(yù)提高了病人的應(yīng)激能力和心理彈性水平,緩解了精神壓力,促進(jìn)了身心健康。提示應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注ICU病人的心理問題,可采取有針對(duì)性的正念干預(yù)措施。

本研究局限性:由于不同研究正念療法的具體干預(yù)措施不完全相同,使用的評(píng)估量表也不盡相同,干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短也不統(tǒng)一,采用亞組分析仍未降低異質(zhì)性,可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;本研究納入的部分文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低,未明確介紹隨機(jī)分配方法、分配隱藏以及盲法的具體實(shí)施情況,可能對(duì)研究結(jié)論的可靠性提出一定質(zhì)疑;部分結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量較少,可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

綜上所述,正念療法作為一種低成本、易于操作、無不良反應(yīng)的非藥物干預(yù)方式,可以有效改善ICU后綜合征病人的焦慮情緒、抑郁情緒、睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能水平,提高護(hù)理滿意度,但對(duì)病人的正念水平、PTSD癥狀和譫妄情況的療效改善還有待驗(yàn)證。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU病人心理問題的關(guān)注,推薦醫(yī)護(hù)人員采用有針對(duì)性的個(gè)性化正念干預(yù)方案,借鑒國(guó)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn),開發(fā)基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)如手機(jī)應(yīng)用程序(APP)等新型正念干預(yù)模式,滿足不同ICU病人需求。今后的研究應(yīng)進(jìn)行更大樣本量、設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、多中心的RCT,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,納入更豐富的評(píng)價(jià)指標(biāo),如生活質(zhì)量、情緒調(diào)節(jié)能力等,以進(jìn)一步證明其有效性和臨床應(yīng)用潛力。