1例A型主動脈夾層合并灌注不良綜合征行分期手術的護理

杜 靜,王哲蕓

A型主動脈夾層是夾層累及升主動脈[1],不及時救治,48 h內死亡率為50%[2]。夾層引起主動脈分支血管狹窄導致器官缺血,引發灌注不良綜合征(malperfusion syndrome,MPS)[3]。其中腸系膜灌注不良發生率在6%左右,死亡率高達63.2%[3]。有研究表明主動脈夾層合并MPS病人先經介入手術開通臟器血供,再行主動脈夾層修復手術,手術死亡率降至了2.1%[4]。本中心于2021年10月成功救治1例術前合并腸系膜動脈缺血、下肢灌注不良的主動脈夾層病人,分期手術期間并發心搏驟停,經積極搶救和術后精心護理,病人順利出院。現將護理經驗報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,53歲,因胸背部疼痛10 h于2021年10月6日17:45入院,主動脈CT血管造影檢查(CTA)示主動脈夾層A型,入室時心率120/min,左上肢血壓145/105 mmHg,左下肢血壓115/87 mmHg,右上肢血壓180/126 mmHg,右下肢血壓77/58 mmHg,心率120/min,意識清楚,四肢肌力為Ⅳ級,雙下肢麻木,雙下肢股動脈及足背動脈均可觸及,病人主訴腹痛,疼痛評分6分,腹圍88 cm,腸鳴音0/min,無血便。入院診斷:主動脈夾層A型,高血壓病3級(極高危),雙下肢灌注不良綜合征,腸系膜動脈供血不足,左側髂總動脈瘤。

1.2 手術治療及轉歸

入院后予鎮靜、鎮痛、控制血壓和心率等對癥治療,因病人術前合并下肢灌注不足和腸系膜動脈缺血,所以多學科會診決定一期先行胸主動脈支架植入術開通臟器血供,二期再行主動脈夾層的修復手術,期間并發心搏驟停。病程如下:于入院1 h行胸主動脈內支架植入術,手術時長110 min,術后第1天拔除氣管插管,術后第2 天 12:50因心跳、呼吸驟停給予心肺復蘇,于13:05復蘇成功。急查CTA示主動脈弓和腹主動脈全程擴張伴壁間血腫,最寬處直徑為7.9 cm,血腫壓迫氣道,氣管偏向一側,左側腎臟灌注不良。于一期手術后第2 天行升主動脈置 換+全弓置換+降主動脈支架植入術,手術時長370 min。病人術后無尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,術后1 d行連續性腎臟替代治療(CRRT)。術后第2天出現雙下肢肌力0級。術后第5 天第2次拔除氣管插管,術后第6天 09:00因血氧飽和度下降,昏迷,予第3次氣管插管。術后第8天行氣管切開術。術后間斷停止機械通氣、間斷CRRT、抗感染,功能鍛煉、肺康復、營養支持等治療。經積極治療和細心護理,病人恢復自主進食,生命體征平穩,停止機械通氣,腎功能較前好轉,于2021年11月26日出院。

2 護理

2.1 預防夾層破裂護理

病人為A型主動脈夾層合并MPS,先行支架介入手術開通臟器灌注,后行主動脈修復,Ⅰ期手術后夾層破裂的風險仍然很高,而心率增快、血壓升高是夾層破裂的主要原因。護理工作中通過對心率血壓的有效管理來降低夾層破裂的風險,嚴密觀察病情及時發現夾層的進展。根據目標導向,控制收縮壓在110～130 mmHg,心率60～80/min,防止血壓過低導致臟器的灌注不足和血壓過高導致主動脈夾層的破裂。情緒激動是血壓升高的主要因素,病人術后4 h麻醉初醒后遵醫囑予病人靜脈泵入右美托咪啶32 μg/h,根據Richmond鎮靜-躁動評分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),病人RASS評分維持在-1～1分,避免情緒激動引起血壓升高、心率增快;護理操作動作輕柔,如翻身操作時兩名護士兩名護工協助完成。避免因護理操作刺激引起血壓升高。每班監測病人腹圍和四肢血壓,關注有無疼痛等不適主訴,明確疼痛的部位和性質,如有胸前及后背撕裂樣疼痛,警惕夾層破裂的可能。

2.2 心搏驟停的搶救配合

術后第3天12:50病人突發心搏驟停。因本中心病人病情危重,在主任和護士長的指導下每季度進行病情變化的應急演練,所以本中心護士熟練掌握搶救的配合,在搶救時人員分工合理,搶救物品放置方便緊急取用,做到忙而不亂。在主任醫師的指導下由2名醫生和3名護士進行搶救。人員分工如下:1名護士行胸外心臟按壓;1名護士打開呼吸機調節呼吸機參數并協助醫生行電子喉鏡輔助下氣管插管,氣管插管置入成功后立即清理呼吸道,測氣囊壓為25～30 mmHg,連接呼吸機管路,聽診呼吸音,確認管道在位,使用牙墊、3M膠布和氣管插管固定器雙重固定插管,注意松緊適宜,防止舌面壓力性損傷發生;同時監測呼吸機的潮氣量為502 mL/min和吸氣壓峰值為24 cmH2O。一名護士開通靜脈通路,遵醫囑靜脈注射腎上腺素0.1 mg,檢查血氣分析,血氣分析中pH值為7.128,乳酸5.2 mmol/L,靜脈輸注25%碳酸氫鈉250 mL。13:05病人自主心率恢復,心率82/min,血壓150/94 mmHg。因急查CTA示主動脈弓和腹主動脈全程擴張伴壁間血腫,血腫壓迫氣道,氣管偏向一側,所以床邊常規備搶救物品、呼吸機、簡易呼吸器,一旦發生病情變化迅速實施搶救并配合醫生進行處理。搶救物品有:上層放置除顫儀和搶救盤(多巴胺、鹽酸腎上腺素、利多卡因),下層放置插管箱(各型號的氣管插管、電子喉鏡、簡易呼吸器、加壓面罩、固定插管物品)和夾層箱(常用鎮痛鎮靜降壓降心率藥物)。

2.3 預防氣道塌陷,監測呼吸力學

病人3次氣管插管后行氣管切開術,又存在縱隔血腫,發生氣管塌陷的風險很大,所以預防氣道塌陷致心搏呼吸驟停尤為重要。氣管支氣管軟化癥(tracheo broncho malacia,TBM),是指由于氣管支氣管軟骨結構完整性喪失,管壁組織彈性纖維張力減低,進而導致氣管支氣管塌陷。機械性損傷是首要因素,如氣管切開、氣管插管、肺移植手術等[5]。非惡性胸腔占位也可損傷氣管軟骨[5]。機械通氣期間使用壓力控制同步間歇指令通氣(SIMV)模式,潮氣量為6～8 mL/kg,呼氣末正壓為8～12 cmH2O,吸呼比為1∶(1.9～2.1),避免因高通氣壓所致醫源性肺損傷,在維持氧合功能正常基礎上降低氣道壓力,避免發生肺部氣壓傷,低水平呼氣末正壓(PEEP)可以減輕呼氣末肺泡過度萎陷程度,預防肺不張的發生[6-7],機械通氣期間監測生命體征,監測呼吸力學,如潮氣量、氣道壓峰值、平臺壓及氣道阻力,動態監測血氣分析,觀察動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈氧分壓(PaO2)的變化,若呼吸頻率大于40/min,潮氣量小于300 mL/min,氣道壓峰值大于40 cmH2O、PaCO2持續升高,應警惕氣道塌陷的發生,及時匯報醫生行支氣管鏡檢查。

2.4 肺康復護理

2.4.1 加強呼吸道管理,預防肺部并發癥

手術創傷大,使用呼吸機的時間長,使呼吸機相關性肺炎的發生率增加,深低溫停循環會導致肺缺血再灌注損傷,所以,加強呼吸道管理和預防肺部并發癥非常重要。護理措施:機械通氣期間使用壓力控制呼吸模式,潮氣量為6～8 mL/kg,呼氣末正壓為8～12 cmH2O,嚴密監測生命體征,4 h監測1次血氣分析,根據病人病情及血氣分析結果,動態調整呼吸機參數,每隔4 h監測氣囊壓力為25～30 mmHg[8],防止氣囊壓力過高造成氣道黏膜受壓壞死或氣囊壓力過低使氣管插管移位;床頭抬高30°～40°,腸內營養治療期間,4 h監測1次有無胃潴留,防止胃液反流引起誤吸,誤吸是發生嚴重肺部并發癥的重要原因;每日用復方氯己定含漱液行口腔護理3次,預防口腔感染[9];每小時聽診呼吸音,霧化吸入治療,每隔2 h予病人翻身、叩背體療1次,及時清理呼吸道分泌物;術后1 d即使用主動加溫濕化裝置連接呼吸管道,用滅菌水接入濕化罐來維持吸入氣體溫度達到34 ℃,相對濕度100%,保證氣道黏液纖毛系統發揮正常生理功能,有利于氣道廓清[10];每日拍胸部正位片,查看肺部影像學變化,根據痰液部位進行有效的叩背體療和體位引流。每日2次予地面1 000 mg/L含氯消毒液清潔,物品臺面予消毒濕紙巾擦拭,24 h空氣消毒機持續開放。盡早拔除導管,降低導管相關性血流感染的風險。

2.4.2 運動方案的制訂與實施

運動訓練被認為是肺康復計劃的基石[11],我中心多學科肺康復團隊由2名心外重癥監護病房(CSICU)醫生、1名康復治療師、1名營養師及CSICU護理團隊組成。我中心康復團隊予病人制訂運動方案。機械通氣期間予病人床上坐位,上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級時協助病人進行手、腕關節、前臂的被動運動;上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級時指導病人在床上使用握力球進行握拳、屈肘、肩外展等主動運動[12],下肢進行被動運動。病人脫離機械通氣期間每日予病人使用移位機吊床懸坐活動2 h,根據病情動態調整時間。活動終止條件:心率<40/min或>130/min,新發惡性心律失常;收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg,平均動脈壓<60 mmHg,新添加血管升壓藥物或者增加血管升壓藥物的劑量;呼吸頻率<5/min或>40/min,不能耐受的呼吸困難,血氧飽和度<88%[13]。每隔8 h予病人進行雙下肢氣壓泵治療1次,時間30 min,防止雙下肢靜脈血栓的形成。

在多學科團隊的精心治療和護理下,病人從2021年11月13日持續脫離呼吸機,并能自主經氣管切口咳出白黏痰,血氧飽和度為95%～98%,血氣分析結果PaO262.5～86.3 mmHg,PaCO2為38.5～47.2 mmHg,11月26日順利出院。

2.5 MPS護理

2.5.1 腸系膜上動脈缺血的護理

腸系膜上動脈缺血,如果不及時糾正,可能會發展為不可逆的組織損傷和壞疽。醫生若未能及時手術切除壞死腸管,病人可出現腹間隔室綜合征、全身炎性反應甚至多器官功能衰竭,導致病人死亡風險增加[14]。病人術前合并腸系膜灌注不良,術后8 h共解血便850 mL,胃腸減壓出血性液體500 mL,而腸系膜灌注不良死亡率高達63.2%,所以術后對腹部癥狀的觀察尤為重要,為醫生提供下一步治療的依據,警惕不可逆腸壞死的發生。護理措施:回室立即測腹圍90 cm,膀胱壓10 mmHg,聽診腸鳴音0/min,每小時監測腹圍、膀胱壓和腸鳴音,動態監測腹部癥狀有無惡化,病人清醒后詢問病人腹部有無疼痛,疼痛的部位和性質,如腹圍增大、膀胱壓增大或出現腹痛腹脹,匯報醫生,對癥處理。觀察有無膿毒性休克的癥狀,如心動過速、呼吸急促、低血壓和體溫升高,血清淀粉酶水平升高和代謝性酸中毒也是腸壞死的獨立預測因素[14]。靜脈注射艾司奧美拉唑鈉40 mg,每隔12 h注射1次,抑制胃酸的分泌。觀察每次大便的性狀、顏色和量,觀察胃腸減壓引流液的性質、量和顏色,若持續為血性,匯報醫生,警惕腸壞死。因病人長期臥床,大便失禁且為稀便,預防壓力性損傷的發生。如使用造口袋收集大便,減少大便對肛周皮膚的刺激,肛周預防性涂抹賽膚潤保護皮膚,每隔2 h翻身1次。監測病人血氣分析中血紅蛋白,如果進行性下降應警惕持續出血,監測凝血4項中的凝血指標,及時糾正凝血異常,遵醫囑輸注血制品。病人未出現腸壞死,消化道出血好轉,胃腸減壓液體為墨綠色胃液,大便轉為黃稀便。

2.5.2 腎臟灌注不良護理

急性腎衰竭是主動脈夾層術后常見的并發癥,3%～11%的病人需要CRRT治療[15]。該病人2021年10月9日無尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,10月10日行CRRT治療。CRRT能順利、有效、安全進行需要護士熟練掌握CRRT的工作原理,細心觀察病人的病情變化并加強護理。加強導管護理,嚴格無菌操作技術,觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、出血及滲血等情況,及時更換敷料,保持局部干燥,預防導管相關性感染;CRRT治療期間2 h監測1次血氣分析,監測24 h,每日監測病人的血常規、凝血4項、生化和腎功能指標;如血濾機器報警,查找原因后及時處理;治療時要預防低血壓的發生。經間斷的CRRT治療,病人2021年11月22日尿素12.7 mmol/L,肌酐115 μmol/L,24 h尿量3 860 mL。

2.6 營養支持

2次手術創傷使病人處于高分解代謝狀態,又因為存在便血等消化道癥狀,病人自身的營養能量被大量消耗,所以術后需加強腸外營養的支持。歐洲腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦使用的營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)評分判斷該病人NRS 2002評分為6分,予全胃腸外營養(TPN)支持。在使用TPN時血糖會難以控制,血糖過高會引起傷口感染等較多的并發癥,因此控制血糖很重要。2020版專家共識中提到圍手術期血糖維持在7.8～10.0 mmol/L,眾多專家共識認為當血糖值>10.0 mmol/L時,首選靜脈給予胰島素且可以達到更好的臨床效果,使用胰島素泵入時需警惕低血糖的發生,對于經歷大手術或需要靜脈胰島素治療的危重的病人,0.5～1.0 h監測1次血糖[16]。

2021年10月27日病人消化道癥狀好轉,經多學科評估,責任護士予滋養型喂養方案[17]:術后第20天予病人5%葡萄糖注射液500 mL通過營養泵經鼻胃管以20 mL/h的速度持續勻速輸注;術后第31天予腸內營養液百普力500 mL通過營養泵經鼻胃管以20 mL/h的速度持續勻速輸注,持續喂養24 h后病人無腹部不適,增加喂養量至1 000 mL/d,速度增至50 mL/h。予腸內營養期間,需抬高病人床頭30°～45°[18],預防誤吸的發生;每隔4 h回抽1次,觀察有無胃潴留。術后第38天病人持續脫離呼吸機,洼田飲水試驗無嗆咳,鼓勵其經口進食,進食前,予病人坐位,護士使用氣囊測壓表監測氣囊壓力在25～30 mmHg,協助并耐心鼓勵病人進食;進食后檢查病人口腔有無食物殘渣,及時清理口腔,防止食物殘渣引起誤吸,預防因誤吸導致的肺部感染。

2.7 心理護理

有效的心理護理和健康宣教有利于提高病人的治療依從性,從而提高治療的成功率。因此,護理人員應做好病人心理護理,幫助病人提高術后康復的依從性。病人入院后對重癥監護室(ICU)環境的陌生和恐懼,通過降低監護設備音量、保護病人的隱私、建立舒適溫馨的環境、了解并解決病人的生理需求、使用鎮靜藥物以減輕病人恐懼、焦慮、無助感。病人術后經歷2次搶救,且病程長、費用高,醫護人員禁止在病人面前討論病情、醫療費用等相關內容,雖然疫情期間禁止探視,可通過與家屬視頻來緩解焦慮情緒,對病人康復療效給予肯定,幫助病人增加戰勝疾病的信心。通過積極溝通,該病人住院期間積極配合診療和康復護理。

3 小結

主動脈夾層合并臟器灌注不良的死亡率很高,病情危重手術復雜,對醫生和護士的工作能力都是極大的考驗,對于病人的治療需要多學科協作。護士應該嚴密觀察病情,及時發現病情變化,高效配合搶救,加強肺部護理,防止并發癥的發生,同時還需做好病人的心理護理,齊心協力,促進病人的康復。