多目標喂養(yǎng)方案在重癥腦出血病人營養(yǎng)管理中的臨床應(yīng)用

吳 超,張海英,徐 穎,顧怡蘭

自發(fā)性(非創(chuàng)傷性)腦出血是最常見的自發(fā)性顱內(nèi)出血類型,是最嚴重和最難治療的腦卒中類型。幸存者有不同程度的殘疾和復發(fā)性腦出血、其他嚴重血管事件的高風險以及癲癇和癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[1]。腦卒中后營養(yǎng)不良很常見,研究表明急性腦卒中病人營養(yǎng)不良患病率為6%～60%[2],腦卒中后營養(yǎng)不良已被證明對短期和長期的臨床結(jié)果、死亡率和整體醫(yī)療保健支出產(chǎn)生負面影響[3]。因此,急性腦卒中病人保持充足的營養(yǎng)至關(guān)重要。導致腦出血后營養(yǎng)不良的眾多因素表明,簡單的營養(yǎng)支持方法可能是不夠的,需要詳細的、針對性的營養(yǎng)支持來成功改善恢復階段的營養(yǎng)不良。良好的營養(yǎng)狀況有助于病人從急性疾病中恢復,最大限度地改善身體機能,縮短住院時間,并減少再入院[4]。Hill等[5]認為,重癥病人的最佳營養(yǎng)干預策略一直存在爭議。應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識、本地實際情況和設(shè)施以及病人亞群進行因地制宜地制訂方案。張靖垚等[6]認為,重癥病人獲益的營養(yǎng)支持方案仍然有待明確,當務(wù)之急是將指南中的理論通過臨床實踐進一步推動重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化。本研究將多目標喂養(yǎng)方案應(yīng)用于腦出血病人中,旨在探討其對腦出血病人營養(yǎng)狀況的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入標準:影像學診斷為腦出血的病人(年齡≥18 歲);病人入住神經(jīng)重癥監(jiān)護室(neurosciences critical care unit,NICU);營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)≥3分需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療;預計接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d以上。排除標準:外傷性腦出血者;生命體征不平穩(wěn)、需要使用血管活性藥物者;嚴重電解質(zhì)紊亂、頑固性高血糖者;伴有惡性腫瘤及其他消耗性疾病者。剔除標準:起病后48 h消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血者;入組后7 d內(nèi)死亡或自動出院者;嚴重胃腸不耐受轉(zhuǎn)為腸外營養(yǎng)支持者;病人或家屬中途退出研究者。2021年1月—2022年7月符合納入標準的腦出血病人共100例,將2021年1月—2021年10月收治的50例病人作為對照組,將2021年11月—2022年7月收治的50例病人作為觀察組。干預過程中觀察組剔除4例:2例病人入組7 d內(nèi)死亡,1例病人入組7 d內(nèi)自動出院,1例入組3 d后嚴重腹瀉,最終觀察組46例。對照組剔除4例:1例病人入組7d內(nèi)死亡,1例頑固性高鈉,1例病人嚴重腹瀉,1例出現(xiàn)消化道大出血,最終對照組46例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,兩組數(shù)據(jù)具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組給予腦出血病人常規(guī)護理:入院后保持病人呼吸道通暢、維持生命體征平穩(wěn)、給予降顱壓、做好藥物護理和病情監(jiān)測等常規(guī)治療和護理。需要手術(shù)病人給予術(shù)前準備。根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用多目標喂養(yǎng)方案。嚴格參照危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南進行。由3名臨床醫(yī)生(副高及以上職稱)和2名營養(yǎng)科醫(yī)生共同討論,根據(jù)本院病人實際情況進行適當?shù)男抻?制訂詳細的多目標喂養(yǎng)方案,具體執(zhí)行方案:1)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)方案:病人入住NICU后立即給予營養(yǎng)評估,制訂喂養(yǎng)計劃。對誤吸風險不高的病人置入鼻胃管,存在誤吸風險的病人置入空腸營養(yǎng)管(本單位是空腸置管培育基地,責任護士基本都具備空腸營養(yǎng)管置管資格),等病人血流動力學平穩(wěn)后即刻給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2)縮短術(shù)前禁食時間方案:對于計劃接受手術(shù)的病人,均需置入鼻胃管和鼻腔腸管,使用空腸營養(yǎng)管給予鼻飼營養(yǎng)。第1臺手術(shù)的病人,術(shù)前4～6h暫停鼻飼;對接臺手術(shù)的病人,上一臺手術(shù)病人接入手術(shù)室后開始暫停鼻飼;需要急診手術(shù)的病人,接到手術(shù)醫(yī)囑后立即停止腸內(nèi)營養(yǎng),并將病人分別在左、右側(cè)臥位和平臥位時通過鼻胃管抽出胃內(nèi)容物。3)基于容量喂養(yǎng)方案:所有進入該階段的病人,要求已經(jīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥48h,無胃腸道不耐受跡象。如果病人連續(xù)兩個清晨空腹血糖≥11.1mmol/L,胃殘留量>500mL的病人暫不進入此階段。在該評估中個人每日能量和蛋白質(zhì)需求是根據(jù)病人的初始體重確定的(詢問家屬病人發(fā)病前體重)。根據(jù)病人的年齡、性別和體力活動,能量需求為25～35kcal/(kg·d)。根據(jù)病人年齡、性別、體力活動和腎功能估計蛋白質(zhì)需求量為0.8～1.2g/(kg·d)。這些對營養(yǎng)需求的估計是通過多學科討論進行的,營養(yǎng)師和臨床醫(yī)生共同制定的營養(yǎng)支持總量,24h內(nèi)輸注完成,計算每小時的輸注速率(總營養(yǎng)量/24h),如發(fā)生中斷(操作或手術(shù)),護理人員重新計算輸注速度,確保剩余營養(yǎng)液在規(guī)定時間內(nèi)輸完,最大輸注速率為150mL/h[7]。如果無法完成當天的營養(yǎng)量,可在接下來的24～48h內(nèi)追加完成總量,以彌補喂養(yǎng)不足,確保病人接受目標24h容量。

營養(yǎng)支持過程中嚴密監(jiān)測和管理胃腸不耐受的情況[8]。每隔4h檢查1次胃殘留量。如果連續(xù)2次胃殘留量>400mL,則自動停止腸內(nèi)喂養(yǎng)。每隔2h重復1次胃殘留量,直到胃殘留量<400mL,以恢復腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標

1)開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間。2)估算目標總量、實際攝入總量和實際攝入量/目標總量。3)營養(yǎng)指標:在開始營養(yǎng)干預前1d、出院前1d采集病人清晨空腹血,監(jiān)測兩組病人干預前后總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。4)營養(yǎng)干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況,如嘔吐/反流、誤吸、肺炎、腹瀉、腹脹和便秘等。所有數(shù)據(jù)均在每天交接班時記錄、統(tǒng)計,最后進行匯總。5)出院時GCS、住院時間、出院去向。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間和攝入量比較

表3 兩組病人干預前后營養(yǎng)指標比較

表4 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間相關(guān)并發(fā)癥情況比較 單位:例

表5 兩組病人出院時GCS評分、住院時間及出院去向比較

3 討論

3.1 多目標喂養(yǎng)方案的優(yōu)勢

人體胃腸道在免疫防御中起重要作用。與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)可以更好地促進機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[9]。危重病期間的營養(yǎng)治療一直是近期研究的重點,最佳的營養(yǎng)治療方案有待探索,本研究的多目標喂養(yǎng)管理的實施是在營養(yǎng)支持團隊的指導下,通過醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等專業(yè)人員的協(xié)作來實現(xiàn)的,制定的營養(yǎng)方案更符合實際需要。此喂養(yǎng)方案包括3個方面是連續(xù)的,一脈相承的不間斷的方案,不是孤立的。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的常規(guī)和標準化做法,不會引起任何特殊的安全問題,營養(yǎng)治療的方案也是基于最新的指南和共識[10-12]。

中國神經(jīng)外科重癥病人營養(yǎng)治療專家共識(2022版)推薦在血流動力學穩(wěn)定情況下,應(yīng)早期(入監(jiān)護室24～48 h內(nèi))啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療[10]。確保神經(jīng)外科重癥病人從營養(yǎng)治療中受益的關(guān)鍵因素之一是減少啟動延遲,以便盡快達到喂養(yǎng)目標。本方案在病人入住NICU時給予置入營養(yǎng)管,等病人血流動力學穩(wěn)定后即刻進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本研究觀察組有97%的病人在入院48 h啟動腸內(nèi)營養(yǎng),入院時早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可減少入院后的觀察等待時間,從而減少開始延遲時間并改善結(jié)果。

Peev等[13]研究表明在外科重癥監(jiān)護室(ICU)中腸內(nèi)營養(yǎng)中斷是頻繁的,在大多數(shù)情況下是不可避免的。與未中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的病人相比,腸內(nèi)營養(yǎng)中斷次數(shù)較多的病人累積熱量不足。由于高代謝狀態(tài)和頻繁的喂食中斷,重癥病人面臨因能量需求增加而導致喂食不足的風險增加,影響病人預后[14]。因此,做好營養(yǎng)管理對于減少危重癥病人的并發(fā)癥和促進康復非常重要。對因手術(shù)禁食時間導致的攝入營養(yǎng)量減少,或特殊檢查及操作導致的營養(yǎng)中斷,通過縮短術(shù)前禁食時間和基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)方案的結(jié)合,對于解決腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的問題至關(guān)重要。

歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)實用指南[12]從代謝和營養(yǎng)的角度去管理圍術(shù)期的營養(yǎng),注重圍術(shù)期病人的營養(yǎng),減少病人的并發(fā)癥。指南指出大多數(shù)病人不需要從午夜開始禁食,應(yīng)在麻醉前2 h飲用清飲料,麻醉前6 h允許食用固體食物。對于牛奶和配方奶等一般要求為術(shù)前4～6 h禁用[15],本研究中除急診手術(shù)病人外,擇期病人均于術(shù)前禁食4～6 h,急診手術(shù)的病人給予充分的抽吸胃內(nèi)容物。眾多研究表明,與目前基于速率相比,基于容量的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案增加了腸內(nèi)營養(yǎng)的輸送量,而不會增加并發(fā)癥[16-18]。對易受喂養(yǎng)不足、營養(yǎng)不良和相關(guān)負面結(jié)果影響ICU病人,基于容量的營養(yǎng)方案是一種有效且安全的策略,且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)以更好地滿足熱量需求[7]。在傳統(tǒng)實踐中基于速率的喂養(yǎng)方式每小時輸液量不會根據(jù)喂養(yǎng)不足進行調(diào)整,相比之下,基于容量的喂養(yǎng)方案是一種主動、更積極的做法,它根據(jù)每日目標量,并以目標速率開始管飼。可以根據(jù)中斷調(diào)整每小時輸液速度(最高 150 mL/h)[7],以確保達到目標鼻飼量。

3.2 多目標營養(yǎng)方案可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間,增加腸內(nèi)營養(yǎng)實際攝入量

營養(yǎng)是腦卒中后病人大腦和機體恢復的重要支持,在實施該方案后病人入院24 h和48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人分別從 45% 增加到 78% 和從80% 增加到97%。病人在更短的時間內(nèi)達到了卡路里目標,提高目標攝入量的百分比,并且減少開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間,喂養(yǎng)中斷少,最大限度地減少熱量不足。與Lee等[14]研究結(jié)果一致。研究表明,延長腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間與病人疾病嚴重程度的危險因素有關(guān)[19],因此在高危病人中仔細考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染發(fā)生率和縮短住院時間。由于臨床醫(yī)生對危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差的擔憂,往往在入院24 h后才決定是否開始腸內(nèi)營養(yǎng),這是延遲開始的原因[9]。在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下給予危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng),可減輕病人應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度,促進病人合成代謝和機體恢復,可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整及腸黏膜屏障功能,最終改善病人的預后[13]。

3.3 多目標營養(yǎng)方案可有效改善腦出血病人營養(yǎng)狀況及出院去向

自發(fā)性腦出血是最致命的腦卒中亞型,急性腦卒中后氧化應(yīng)激抑制蛋白質(zhì)合成,導致大腦恢復受損[20]。營養(yǎng)支持可通過保留肌肉和脂肪量、縮短住院時間和改善功能,進而增強卒中病人的身體和心理功能[21]。對腦出血病人營養(yǎng)支持的目的就是減少相關(guān)并發(fā)癥、降低病人的死亡率進而改善身體機能提高出院后生活質(zhì)量。本方案可改善腦出血病人的營養(yǎng)指標(總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白),且并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差異。說明多目標營養(yǎng)方案是有效且安全的營養(yǎng)策略,進一步改善腦血管病病人的營養(yǎng)狀況和預后結(jié)局。然而,對于腦出血病人的長期預后即1個月及1年的死亡率及其他指標(卒中后抑郁及卒中后認知等)是否有影響,還有待于進一步的探索研究。

本研究結(jié)果顯示,兩組病人出院去向情況比較差異有統(tǒng)計學意義,觀察組更多的病人可康復回家,與相關(guān)研究結(jié)果一致。Yeh等[22]一項前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)在重癥手術(shù)病人中實現(xiàn) 80% 的卡路里和蛋白質(zhì)目標與更高的出院率相關(guān),而不是轉(zhuǎn)移到康復或?qū)I(yè)療養(yǎng)院。研究表明營養(yǎng)不良是危重病人的重要預后風險因素,影響病人的死亡率、住院時間、機械通氣持續(xù)時間和感染率等主要結(jié)局指標[23]。本研究兩組出院時GCS評分和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義,可能是因為本研究納入的樣本量相對較小,且重癥腦出血病人的病情較重,需要長時間的治療和康復。Witsch等[24]認為腦出血病人病情發(fā)生突然,早期特別是最初的48 h內(nèi)無法預期腦出血病人的功能改善,腦出血神經(jīng)功能大部分恢復發(fā)生在早期,且腦出血病人在康復后功能改善比缺血性腦卒中病人更明顯,但需要更長時間的積極護理。因此,對于腦出血病人的康復要早期開展并長期進行。

3.4 研究局限性

本研究的實驗設(shè)計為非同期對照試驗,且為單中心的研究,樣本量較小,故今后的研究會采用同期對照研究設(shè)計,并擴大樣本量,進一步驗證該喂養(yǎng)方案的效果,為重癥腦出血病人的營養(yǎng)改善提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述,多目標喂養(yǎng)方案可以更早地啟動腸內(nèi)營養(yǎng),完成營養(yǎng)目標,改善病人營養(yǎng)狀況和出院去向。對血流動力學穩(wěn)定的危重腦出血病人,本方案提供了一種減少能量不足和預防營養(yǎng)不良而不增加臨床風險的有效方法。對醫(yī)護人員應(yīng)該更加積極主動地嘗試和探索更佳的營養(yǎng)方案,改善重癥病人的預后。