茉莉花茶水浸液對維持性血液透析病人口渴感及口腔氣味的效果研究

連小勤,關風光,林 如,陳均純,何津津

數據顯示,截至2015年中國的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人達55萬例[1]。MHD病人普遍存在口腔問題,口渴癥、氨性口臭患病率分別為68.9%～86.0%、53.3%[2-3],遠高于正常人群?？诳拾l生機制未完全明確,主要包括低血容量性口渴和滲透性口渴[4]。MHD病人因無尿或少尿無法自行排除體內的水分和毒素,需嚴格限制液體攝入,以避免透析間期體重增長過多。但口渴不適感會導致病人控水依從性降低,進入“控水-口渴-控水”的惡性循環。另外,MHD病人口腔黏膜干燥和毒素堆積出現特有氨性口臭及其他口腔氣味,導致病人出現心理及進食等相關問題。張靜等[5]研究顯示,MHD病人口腔健康相關生命質量(oral health-related quality of life,OHRQoL)差。目前臨床研究采用冷刺激、無糖口香糖、人工唾液、鈉綜合管理[6-9]等方法對MHD病人的口渴癥狀進行干預,采用康復新液口腔護理等方法對MHD病人的口腔氣味進行干預[10]。受我國居民飲食偏好溫熱以及秋冬季節影響,冷刺激的方式在我國人群的適用性受到限制。口香糖在老年群體的接受度較低,長期咀嚼會加快牙齒的磨損。低鈉透析模式被證實在減輕MHD病人口渴感方面有效,但血液中鈉離子向透析液轉移易導致低血壓事件,故該模式僅適用于血壓較高的病人。而口腔氣味的研究,目前較多的是針對手術行氣管插管及機械通氣的病人,尿毒癥病人相關的干預研究較少,臨床上對此類病人的護理干預缺乏系統性。福州地區盛產茉莉花,根據人群日常的口腔保健習慣結合MHD病人的意愿、年齡狀況,以及茉莉花茶中茶多酚的作用和清香氣味,采用茉莉花茶水浸液規律餐后漱口的方法進行干預,探討該方法對MHD病人口渴感和口腔氣味的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據多組樣本量計算公式結合文獻[11-12]計算,3組樣本量需各28例?？紤]可能存在剔除和脫落,擬增加20%,最終確定單組樣本量34例,總樣本量102例。選取2021年1月—2022年6月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院血液凈化中心行MHD的102例病人為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;透析模式及充分性,即維持時間≥3個月,規律透析每周3次每次4 h(安排病人上午透析),尿素清除指數(Kt/V)≥1.2;簡化版口腔干燥量表(SXI)≥7分;口氣感官值(OS)≥2分;意識清楚,理解力正常,能配合容量控制、留取標本以及完成調查量表并簽署知情同意書者。排除標準:病重、病危、搶救病人;合并糖尿病并且糖基化血紅蛋白>6.5%病人;高鈉血癥病人;合并嚴重心功能衰竭、急性感染以及其他嚴重軀體疾病不能參與本研究的病人;近3個月內有外傷等原因導致口腔疾病的病人;近1年內接受過牙周治療功能牙<6顆者。采用隨機數字表法將病人分為對照組與觀察組A和觀察組B各34例。3組病人均安排于上午透析,3組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫院倫理委員會審查。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

1)基礎治療:采用碳酸氫鹽血液透析(HD),透析器(醋酸膜:NIPPO-150G),低分子量肝素鈉個體化抗凝;設置機器參數,超濾量遵醫囑根據干體重及每次透析前體重變化確定,透析液鈉濃度140 mmol/L,血流量200～250 mL/min,透析液流速500 mL/min。2)飲食健康指導:根據2020版《血液凈化標準操作規程》中的容量管理方案,遵從血液凈化專科護士的指導,嚴格堅持限鹽飲食(理想情況為每日攝入1 500～2 000 mg鈉,相當于膳食鈉鹽3.75～ 5.00 g/d),避免透析間期體重增加過多(理想情況為<2～3 kg),控制透析間期體重增長<干體重的5%。3)口腔健康指導:根據《中國居民口腔健康行為指南》指導病人每天至少刷牙兩次,用水平額動指刷法早晚刷牙;飯后漱口;每天刷牙的同時可配合使用牙線或牙間刷等幫助清潔牙間隙,養成刷牙后不再進食的習慣。

1.2.2 觀察組A

1)茉莉花茶水浸液制備;參考任蕾等[13]提出的濃度,將3.6 g茉莉花茶茶葉(閩榕牌,福州生產)加入100 mL反滲水中煮沸3 min、靜放1 h后過濾,用反滲水進行3倍比稀釋成為濃度12 mg/mL的水浸液300 mL。將放至常溫的茉莉花茶水浸液裝入不透明的50 mL的醫用分裝瓶,共計6小瓶。2)指導并示范正確的漱口方法:一次使用1小瓶,50 mL分兩口漱完。漱口時充分張開嘴巴,同時左右臉頰鼓動,漱一口至少保持10 s,讓口腔充分漱洗,不要吞下漱口水。3)含漱時機:病人分別于上機后1 h、上機后3 h,非透析時間段于午餐后、晚餐后、睡前及早餐后共6個時間段進行含漱,24 h內總漱口次數6次,總量300 mL全部使用完畢。4)病人須在預定時間點記錄漱口水使用情況并填寫表格,研究者于第二個透析日檢查回收以監測遵守情況。若病人碰到困難(即表格中填寫不到一半),研究團隊詢問原因并提供適當的解決方案和支持,向病人分發下一次的漱口水,繼續漱口程序。

1.2.3 觀察組B

將常溫的300 mL反滲水裝入不透明的50 mL的醫用分裝瓶中,共6小瓶。一次使用1小瓶,50 mL分兩口漱完,指導病人含漱方法及流程同觀察組A。

1.3 評價指標及評價方法

1.3.1 口腔干燥狀況

口渴常與口干相關,采用SXI量表評估MHD病人口腔干燥狀況。SXI量表由Thomson等[14]開發,2013年He等[15]將其漢化,量表Cronbach′s α系數0.798,重測信度0.837。漢化后量表信效度顯示適用于對中國病人的口渴癥狀進行量化評分。具體條目:1)口腔感覺干燥;2)吃干燥的東西感覺困難;3)吃飯的時候口腔感覺干燥;4)吞咽食物困難;5)嘴唇感覺干燥。選項“經?！薄昂茴l繁”對應分值為3分,“幾乎沒有”“偶爾有”對應分值為2分,“從不”對應分值1分。

1.3.2 靜態全唾液流率(UWS)

協助病人清水漱口后用棉棒將剩余唾液吸干;取事先稱重的3根干棉棒分別置于病人舌下及兩邊腮腺,囑其勿吞咽唾液;計時2 min后取出棉棒的同時注意吸干舌面唾液;唾液重量為棉棒稱重后去毛重,按(1 g=1 mL)估算唾液的體積,所得數值除以2后乘以15,UWS的單位為mL /15 min。

1.3.3 OS值

病人受測前24 h禁酒及洋蔥、大蒜、韭菜等易產生特殊氣味的食物,不使用香水和氣味化妝品;受測前12 h禁煙禁食禁飲、禁刷牙和口腔清新劑;測評人員:經辨嗅培訓合格的護士2人;檢測地點:通風無異味的獨立房間;檢測時間為07:00到08:00(病人行血液透析及收集無刺激全部唾液量前);檢測方法:工作臺中間置不透明有孔擋板,將一根長20 cm、直徑1 cm的聚氯乙烯(PVC)管穿過擋板孔。測評者與病人分別坐在擋板兩側,指導病人閉口緩慢呼吸1 min后從PVC 管端平緩呼出氣體,測評者根據Rosenberg 標準進行辨嗅評分:0分表示無氣味;1分表示有可疑氣味,不能確定是否為口臭;2分表示輕度口臭,氣味達臭味閾值;3分表示中度口臭,可明顯察覺臭味;4分表示重度口臭,濃重臭味尚可忍受;5分表示嚴重口臭,強烈臭味無法忍受。2名測評人員各測1次,賦值取平均值,差異大于2分重新測評。

1.3.4 評價方法

進入研究的第1天早晨依次進行SXI值調查、OS值檢測、UWS測定(基線),干預第4周、第8周、第12周后血液透析前進行再次評價。為防止主觀偏倚,采用不透光瓶子貼標簽法,并對問卷和唾液樣本進行編碼,干預方案實施者不參與效果評價。研究者在進行調查時避免暗示性語言,完成時間控制在每人10 min內。每次數據收集前評估病人的生活方式、飲食習慣、藥物使用情況和透析治療方案的變化,以確保其在生理上是穩定的。對照組除未提供漱口水外,數據和樣本收集程序與觀察組A和B完全相同。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組病人不同時間點SXI值的比較

Mauchly球形檢驗(χ2=18.034,P<0.001),不符合球形分布假設,進行Greenhouse檢驗矯正。主效應分析結果顯示,時間主效應與分組主效應均顯著,時間和分組之間存在交互效應。組間比較顯示:干預第4周起,3組病人SXI值得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。3組病人SXI值行事后檢驗多重比較:干預第4周、第8周、第12周,觀察組A與對照組、觀察組B與對照組SXI得分比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組A與觀察組B得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組病人不同時間點SXI值比較 單位:分

2.2 3組病人不同時間點UWS值比較

Mauchly球形檢驗(χ2=19.851,P<0.001),不符合球形分布假設,進行Greenhouse檢驗矯正。主效應分析結果顯示:時間主效應與分組主效應均顯著,時間和分組之間存在交互效應。組間比較顯示:干預第4周起,3組病人UWS值得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。對3組病人UWS值行事后檢驗多重比較:干預第4周、第8周、第12周,觀察組A與對照組、觀察組B與對照組UWS值比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組A與觀察組B UWS值比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組病人不同時間點UWS值比較 單位:mL/15 min

2.3 3組病人不同時間點OS值比較

Mauchly球形檢驗(χ2=4.636,P=0.121),符合球形分布假設。主效應分析結果顯示:時間主效應與分組主效應均顯著,時間和分組之間存在交互效應。組間比較顯示:干預第4周起,3組病人OS值比較差異有統計學意義(P<0.05)。對3組病人OS值行事后檢驗多重比較:干預第4周、第8周、第12周,觀察組A與對照組、觀察組B與對照組OS值比較差異有統計學意義(P<0.05)。干預第8周、第12周3組兩兩之間比較差異有統計學意義(P<0.05);干預第4周,觀察組A與觀察組B的OS值比較差異無統計學意義(P>0.05),而干預第8周、第12周,觀察組A的OS值較觀察組B呈下降趨勢(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組病人不同時間點OS值比較 單位:分

3 討論

3.1 茉莉花茶水浸液與反滲水漱口對緩解MHD病人口渴的效果一致,均可作為改善病人口渴感的一項措施

本研究結果顯示,干預第4周、第8周、第12周,觀察組A與觀察組B的SXI值均小于對照組(P<0.05)?？紤]其可能原因:1)常溫下含漱液體較人體口腔溫度低,口咽部的神經末梢分布著瞬時受體電位蛋白-8(TRPM8),這種冷敏受體將冷刺激通過感覺傳入纖維的電脈沖傳導,從三叉神經和舌咽神經到達大腦體表感覺皮層,特別是布羅德曼1、2和3區,產生對口渴反射的抑制作用、愉悅效應和滿足感[16]。該過程被稱為“液體吸收前滿足感”,這種方式不需要吞咽液體到達胃部,適合液體攝入要求嚴格又需緩解口渴感的MHD病人。2)漱口運動本身刺激口腔內的機械感受器,將興奮傳導至唾液分泌中樞(初級中樞在延腦,高級中樞在下丘腦和大腦皮層等處),然后興奮沿傳出神經到達各唾液腺,引起唾液分泌,即非條件反射性唾液分泌[17]。這與本研究中觀察組A及觀察組B的UWS均大于對照組(P<0.05)的結果一致。近年來,機械性刺激唾液腺分泌干預MHD病人口渴是血液凈化?？谱o士研究的一個重要方向。Ozen等[7]為MHD病人每天提供6次口香糖進行咀嚼,每次10 min,結果顯示咀嚼口香糖可刺激唾液腺分泌,增加唾液流量,從而緩解MHD病人口渴癥狀。不同種類的液體含漱法干預MHD病人口渴癥狀亦是目前的研究熱點之一。梁暉[12]的研究顯示,烏梅含漱液緩解MHD病人口渴取得了一定療效,可能與其基于“酸甘化陰”理論,研究對象均為氣陰兩虛證的病人有關。本研究未對病人進行辨證分型,其次因樣本量有限,可能從一定程度上說明本研究納入的樣本代表性有限,后續應進一步擴大樣本量,設計更嚴謹的方案做進一步的研究。基于本次研究的結論:茉莉花茶水浸液與反滲水漱口對緩解MHD病人口渴的效果一致,均可作為改善病人口渴感的一項措施;常溫的反滲水漱口方式相較于冰塊、冰水更適合我國MHD病人,具有普適性和實用性,尤其適用于長期透析經濟困難的病人,可以納入MHD病人常規口腔健康教育的內容。

3.2 茉莉花茶水浸液漱口對口腔氣味困擾的MHD病人長期效果更優

本研究結果顯示,研究周期內觀察組A與觀察組B的OS值均小于對照組(P<0.05),即茉莉花茶水浸液及反滲水漱口具有改善病人口腔氣味的作用。有學者認為,睡眠期間微生物代謝旺盛,而且唾液流量減少,使得口腔自身凈化作用降低而產生口臭[18]。二者漱口均可以改善口臭,可能是因為唾液量增加的作用導致口臭減輕,再次與本研究中觀察組A及觀察組B的UWS值均大于對照組(P<0.05)的結果相一致。而茉莉花茶水浸液在干預第8周、第12周改善口臭的效果優于反滲水,可能與茶葉的抑菌機制有關。任蕾等[13]研究表明,12、48 mg/mL的茉莉花茶水浸液分別對變鏈菌、牙齦卟啉單胞菌有抑制作用。張子龍等[19]研究發現,茉莉花茶具有廣譜抑菌活性,且對金黃色葡萄球菌的抑制作用最為顯著。謝宏華等[20]研制的抗菌性茉莉花咀嚼片,在實驗研究中發現所得抑菌圈直徑為15～20 mm,屬于高敏范疇,說明咀嚼片具有較好的抑菌活性。茉莉花茶水浸液漱口可能因其成分使口腔呈抑菌狀態從而改善口臭,長期效果較反滲水更好,但更具體的作用機制研究尚未查閱到相關文獻。在未來的研究中需繼續尋求支持,積極探索茉莉花茶水浸液在分子生物學、作用機制方面的問題。

4 結論

茉莉花茶水浸液及反滲水餐后規律漱口對MHD病人的口腔狀態有益,但是不同濃度、不同頻次以及長期使用的效果仍需要在臨床做進一步探討和實踐。大部分血液凈化?？谱o士對口渴及口腔氣味的判斷比其他人更熟練,但是有針對性的?？聘深A措施和計劃實施不夠。為解決MHD病人口渴及口腔氣味的護理困境,血液凈化專科護士應與口腔?？谱o士聯合,制訂雙學科更優策略,共同改善MHD病人的口腔結局。