15例達芬奇機器人輔助非插管全身麻醉下重癥肌無力胸腺擴大切除術的護理配合

劉 瑩,黃 婧

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種罕見的自身抗體介導的免疫性疾病。Blalock等[1]報道了MG的治療方法,即胸腺擴大切除術,從而使外科治療成為MG的主要處理辦法之一。傳統胸腺切除術為正中開胸,切除胸腺,手術風險高,出血量多,術后并發癥較多。近年來隨著胸腔鏡技術的發展,胸腔鏡胸腺切除的嘗試越來越多,經胸腔或劍突下均可以完成簡單的胸腺腫瘤切除[2-3]。達芬奇機器人手術系統設計來源于美國軍方用于處置遠距離進行手術治療的研究,2000年7月該系統成為統一美國食品藥品管理局(FDA)核準的手術系統[4]。它的誕生開啟了外科微創世界的新大門,機器人在外科醫療上的應用越來越廣,外科手術開始達芬奇機器人的三維視野、靈活的關節活動以及操作的精準性使得其操作更接近開胸手術,在縫合及精細操作上的優勢顯著,因此在復雜手術方面具備胸腔鏡無法比擬的優勢[5]。應用達芬奇機器人行重癥肌無力胸腔擴大切除術的報道國內外均少見,同時結合非插管全身麻醉的技術則更鮮有文章報道。2022年2月,我院成功開展了首例機器人輔助非插管全身麻醉下重癥肌無力胸腺擴大切除術,術程順利,無中轉開放,手術時間短,出血少,術中保留自主呼吸,既不需要氣管插管,也不需要肌肉松弛藥物,使病人術后即刻蘇醒,圍術期未出現重癥肌無力危象等并發癥,術后恢復速度明顯優于傳統手術。現將手術護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例重癥肌無力病人中,男6例,女9例,年齡20～61歲,所有病人生活自理,術前評估85%病人無壓瘡風險,15%為壓瘡低風險,均無低體溫風險。

1.2 手術方法

病人非插管全身麻醉成功后左側45°臥位,雙上肢外展屈曲,常規消毒鋪無菌治療巾,取右腋中線第6肋間切口長約1.0 cm,作為機器人鏡頭孔,右腋前線第3肋間或第4肋間、腋前線第6肋間分別切口約1.0 cm,作為機器人操作孔。與傳統手術相比,手術開始后第一步進行神經阻滯,應用利多卡因行迷走神經、膈神經阻滯及噴灑肺表面,予羅哌卡因肋間神經阻滯。然后應用機器人系統進行胸腺擴大切除術。其中機器人機械臂應用情況如下:1號臂定位右腋前線第3肋間放置Maryland Bipolar Forceps雙極鉗或Cadiere Forceps無損傷鉗;2號臂定位右腋中線第6肋間放置達芬奇8 mm 30°鏡;3號臂定位右腋前線第6肋間放置Permanent Cautery Hook電凝勾或放置備用Large Needle Driver持針器。

2 結果

15臺手術時間平均為136 min,術中出血量平均為17 mL,術中均保留自主呼吸,均應用喉罩全身麻醉。術中均未應用肌肉松弛藥物,術后均未留置引流管。術后出院時間平均為3 d,觀察病人重癥肌無力危象,病人均未發生并發癥。

3 護理配合

3.1 術前準備

每臺手術病人術前1 d進行訪視,了解病人一般情況及基礎疾病,重點關注皮膚營養狀況,其中65%病人無其他癥狀,生活自理,正常,皮膚良好。術前1 d手術醫生、護士、麻醉醫生三方進行術前討論,適合行機器人輔助下非插管全身麻醉下胸腺擴大切除手術,各方并闡述了應重點觀察事項。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 手術體位擺放及機器人系統布局與擺放

選擇在82 m2的萬級手術間行該手術,保證機器人可以充分施展,醫生操控臺置于無菌區以外、人員活動較少的區域,確保主刀醫生術中不受干擾,能及時觀察病人方便與手術團隊交流[6]以免人員走動誤撞或術中噪聲的干擾,座椅調節為符合主刀醫生的身高及舒適度,操作臺目鏡用專用布擦拭以保證視野清晰,整理線路并清除操作臺一切雜物以防醫生誤觸。由于該手術間為一體化系統房間,影像監視系統、氣腹機、電刀都固定放置病人右邊吊塔上,以節約空間。

3.2.1.2 體位的擺放與術前護理

最佳的手術體位不僅有利于手術操作也對病人影響最小,該手術常規體位為左側45°,由于要采取機器人入路方式,因此右側肩部比常規體位擺放要低30°左右,右側后背墊入啫喱半圓墊抬高,雙上肢上展,不得高于90°,以免壓迫臂叢神經,右上肢、腳踝置于海綿墊抬高保護,左上肢下放置手臂墊,并用約束帶固定,與手術醫生、麻醉醫生共同確認體位后,固定好管路及導線,避免受壓,將綿紙墊于血壓袖袋與皮膚之間,且術中根據時長更換脈氧手指夾。15臺手術時間平均為136 min,應做好防壓瘡措施,在雙側肩胛骨、骶尾部、足跟涂賽膚潤保護油,調整適宜的溫濕度,預防低體溫,使用37～40 ℃的滅菌注射用水沖洗胸腔,術中做好體溫監測,密切關注病人生命體征。

3.2.1.3 機器人系統的無菌區域建立及術中注意事項

輔助器械護士套中立柱無菌保護套及無菌器械臂保護套,從左至右依次有序進行,無菌區域建立好后囑器械護士收器械臂收至空間最小狀態,用圍欄圍起以防區域被污染。對機前務必確認解剖部位:THORACIC(胸部),確認手術平臺進機位置,移開所有高架無影燈、吊桿、設備等,避免碰撞,待機械臂操作通道建立,進行通道定位時,體位調節原則為床旁機械臂的中心柱、觀察孔、手術目標區域這3點在同一條直線上[7]。由于本院暫未購買機器人專用手術床,一旦對接完畢,不允許再調整手術床,如需調整必須移除所有器械臂并取消對接后方可進行。

3.2.2 器械護士的配合

3.2.2.1 器械準備

備好所有常規器械,備好開胸器械以防緊急開胸,該手術為全機械臂術式,因此對器械護士要求極高,術前20 min整理器械并檢查器械的完整性,與巡回護士清點完畢后建立機器人無菌區域,使其處于備用狀態。

3.2.2.2 術中配合

消毒鋪巾后切皮前進行三方核對后,協助醫生進行Trocar(穿刺器)穿刺,建立氣胸,連接鏡頭探查胸腔,由于病人為非插管全身麻醉,提前與巡回護士核對配制各種麻醉藥物,使用前再次與醫生確認,手持機器人鏡頭協助配合臺上醫生進行神經阻滯,麻藥注射完畢后,再次與麻醉醫生報備名稱與劑量,進行達芬奇機器人系統對接,Docking(對接):將鏡頭置入二號臂后對準胸腺長按Targeting(對準),定位完成后,進行對接1號、2號臂分別對接操作孔并置入器械,連接單、雙極線。機械臂相對位置及相應器械(三臂手術)見表1。

表1 手術切口及機械臂位置對照表

器械臂與器械臂之間距離大于20 cm,臂與病人之間大于10 cm,連續快速按下大臂按鈕3次釋放腹壁壓力,調整確認各套管排氣孔朝上,勿擠壓病人,根據需要予無菌洗手刷海綿或滅菌達芬奇保護棉墊保護。主刀醫生去操作臺進行下一步手術,根據主刀醫生醫囑每次更換器械時應檢查完整性并及時清除器械血痂。當胸腺完整切除后拆除3號臂電凝勾器械,用普通腔鏡腸鉗從操作孔中放入標本帶,再置入無損傷鉗,主刀醫生操縱機械臂將標本置入標本袋后,移除器械、取消對接、撤機,配合臺上手術醫生取出標本,用37～40 ℃無菌注射用水沖洗胸腔,徹底止血,清點物品,使用紅尿管排胸腔氣體,囑麻醉醫生脹肺,縫合傷口,消毒,敷貼覆蓋傷口。

3.2.3 術后護理

清點完畢后三方進行安全核查,緩慢小心撤除無菌單及體位用物以保證病人皮膚完好。輔助麻醉醫生拔除喉罩后與手術醫生共同恢復體位,安全轉運至恢復室。術后所有病人皮膚均完好無損,無體位壓迫神經損傷,無低體溫風險。

4 體會

4.1 機器人系統優勢

有研究分析采用機器人方式比胸腔鏡方式的病人MG的累積緩解率高約19%[8]。機器人手術在游離胸腺上極,分離無名靜脈以及徹底清掃前縱隔脂肪的操作在機器人下更為安全高效。同時節約了人力資源成本。但仍有待解決的問題,成本、缺乏觸覺反饋以及轉開胸的難度高[9],隨著科技的發展以及國產機器人的研發,堅信這些問題將會逐一突破。

4.2 保留自主呼吸

非插管麻醉應用于胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)是指術中使用不侵入氣管的氣道裝置進行通氣,保留病人自主呼吸的同時輔助區域麻醉、靜脈鎮靜鎮痛藥物等進行VATS。近些年來非插管麻醉在胸外科迅速開展起來[10],從簡單的交感神經烙斷到復雜的肺葉切除及胸腺切除,由于非插管全身麻醉避免了氣管插管,從而無氣管插管相關不良反應,減少麻醉準備時間,降低術后肺部并發癥發生率,減少肌肉松弛藥物應用,符合快速康復外科理念[11-12]。我們采用機器人與非插管全身麻醉合并新型手術方式,從源頭根除氣管插管與肌肉松弛藥物的影響,更加充分地體現了微創理念。

4.3 器械護士注意要點

確保術中無異物遺留,胸科手術復雜同時對護士要求嚴格,紗布縫針一進一出,時刻掌握器械物品來去動態,嚴格執行我國2021版《手術室護理實踐指南》[13]的要求進行物品器械的清點,而該手術在進入胸腔后,臺上僅有低年資醫生和器械護士各一人,對護士的遇事處理能力更是極大的挑戰。若中轉開胸需要器械護士迅速的反應處理能力,并輔助主刀醫生開胸,風險比較高,因此需要與主刀醫生有極高的默契,熟練掌握手術步驟,具有較強預判能力,提前準備好開胸所需用物。術中均使用滅菌注射鹽水沖洗胸腔,一方面沖洗能夠使得殘留的腫瘤細胞發生低滲性腫脹,進而導致細胞破裂、死亡,以利于減少腫瘤的種植、復發及腹腔轉移[14]。另一方面沖洗液要控制一定的溫度,有研究對220例開胸手術病人胸腔沖洗液的不同溫度,發現用加溫至38～40 ℃的沖洗液對病人的生命體征影響不明顯,可有效預防心律失常的發生,有助于病人麻醉期的恢復[15]。

4.4 建立完善的機器人護理團隊

目前,美國Intuitive surgical公司只在我國香港地區的威爾士親王醫院建立了一家機器人外科手術培訓中心,手術資格認證名額有限,僅提供二維基礎培訓工作,這種工作模式已經不能滿足當前臨床需要[16]。因此,手術室在開展其手術時人員必須經過系統專業的培訓。Bonatti等[17]的研究提到,固定的手術小組可以節約27%的手術時間,更加確定了建立一支專業手術室機器人小組必要性,完善規范的制度加上專業的培訓,才能確保手術安全快速地完成。我們醫院自從達芬奇手術開展以來,成立達芬奇機器人小組,專科組長1人,組員13人,占全科室人員18%,其中高級實踐護士(advanced practice nurse,APN)2人,護士年資至少5年以上,各成員均接受系統化理論知識與實踐培訓以及完成相關考核,對每個專科開展的新類型手術編寫手術配合指引,建立線上機器人網絡溝通群,定期有廠家培訓及小組討論,使每位成員熟練配合醫生完成不同專科手術,明顯提高了工作效率。

5 小結

一臺成功手術需要精湛的醫術、資深的人力、標準化程序及手術醫生、護士及麻醉醫生三方默契的配合,任何一個環節缺一不可。充分的術前準備及討論、儀器設備的熟練使用、器械護士術中與主刀醫生的默契配合、麻醉誘導的持續監測,是手術成功、高效的保障。該手術的順利完成充分體現微創理念,可促進病人康復,減少并發癥發生,同時節約了人力資源成本,但對護士的臺上配合提出了更高的要求。