達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)病人術(shù)后早期活動(dòng)障礙因素的質(zhì)性研究

趙艷麗,劉 冬,徐必友,余 丹,高連娣

隨著科技日新月異的發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中國(guó)逐漸普及,泌尿外科是這一手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛的學(xué)科之一,其優(yōu)勢(shì)具有精細(xì)解剖和精準(zhǔn)吻合的特點(diǎn),為加速康復(fù)外科的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作,對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑加以?xún)?yōu)化,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)病人快速康復(fù)[2]。術(shù)后早期活動(dòng)是加速康復(fù)外科的重要措施之一,術(shù)后1～3 d能否下床活動(dòng)與ERAS成功與否密切相關(guān),也是護(hù)士將ERAS理念融入臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要體現(xiàn)。術(shù)后早期活動(dòng)可預(yù)防肺部感染、降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、改善神經(jīng)肌肉功能等,最終能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,改善預(yù)后[1-4]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)ERAS指南和專(zhuān)家共識(shí)均將術(shù)后早期活動(dòng)列為“強(qiáng)烈推薦”[1-6]。但目前對(duì)機(jī)器人手術(shù)后病人早期活動(dòng)的開(kāi)展仍呈局限性、探索性。研究指出,機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)呈低水平狀態(tài)[7]。袁媛等[8]報(bào)告,機(jī)器人輔助根治性膀胱全切除術(shù)后病人首次下床時(shí)間較遲。病人作為術(shù)后早期活動(dòng)的直接參與者,直接影響活動(dòng)的實(shí)施效果。以往對(duì)早期活動(dòng)的研究多側(cè)重于量性研究,對(duì)病人參與早期活動(dòng)障礙因素的質(zhì)性研究較少。本研究旨在深入了解泌尿外科機(jī)器人手術(shù)病人術(shù)后執(zhí)行早期活動(dòng)的障礙因素,為制訂針對(duì)性的干預(yù)措施提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法選擇2021年6月—2021年9月上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科病房收治的16例機(jī)器人手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證且術(shù)后1～3 d未能執(zhí)行早期下床活動(dòng);可進(jìn)行正常溝通;無(wú)精神疾病或認(rèn)知障礙;自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者;合并心血管疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重危及生命疾病者;既往有骨折或疾病無(wú)法正常活動(dòng)者;年齡<18歲。研究樣本量的確定,按照資料出現(xiàn)重復(fù),信息飽和,分析時(shí)沒(méi)有新主題出現(xiàn)為原則,根據(jù)訪談需求注意選擇不同年齡、性別、文化程度、疾病的病人,以充分體現(xiàn)差異的最大化,從而最大限度地獲取所需要的信息。本研究個(gè)案進(jìn)行到第16例時(shí)信息呈飽和狀態(tài)。病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 機(jī)器人手術(shù)病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中詮釋現(xiàn)象學(xué)訪談法,查閱文獻(xiàn),結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。內(nèi)容包括:1)您對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)有怎樣的認(rèn)識(shí)?2)您認(rèn)為哪些因素阻礙了您進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)?3)您希望得到哪些幫助來(lái)進(jìn)行早期活動(dòng)?4)您對(duì)早期活動(dòng)有什么意見(jiàn)?訪談?wù)呓榻B研究意義和目的,遵循保密原則,受訪者簽署知情同意書(shū),訪談結(jié)果完全匿名,姓名以編號(hào)代替。訪談環(huán)境選擇在病室環(huán)境較安靜、人員來(lái)往較少的情況下進(jìn)行。訪談過(guò)程中做好錄音和筆錄,時(shí)間為30～40 min,每個(gè)個(gè)案訪談2次或3次。訪談時(shí)研究者耐心傾聽(tīng),受訪者自由表達(dá)內(nèi)心感受和想法,并注意觀察受訪者的表情、情緒、動(dòng)作等反應(yīng)。做好真實(shí)內(nèi)容摘錄,建立獨(dú)立的訪談文檔。

1.3 資料整理與分析

資料的整理、分析與收集同步進(jìn)行。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字,采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析,提煉主題:1)仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?2)分析有重要意義的陳述;3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記并編碼;4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集;5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點(diǎn),升華主題;7)返回受訪者處求證。研究者對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié),并穿插自己的觀點(diǎn),最終得到本次研究主題。

1.4 質(zhì)量控制

正式訪談前選擇2例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談效果對(duì)訪談提綱進(jìn)行調(diào)整,保證訪談提綱能夠有效收集資料。訪談過(guò)程中研究者避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言和干預(yù),鼓勵(lì)受訪者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心最真實(shí)的體驗(yàn)和感受。所有分析過(guò)程均由本文作者及對(duì)質(zhì)性研究具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士2人共同完成,提煉主題,對(duì)主題有異議的結(jié)果進(jìn)行反復(fù)討論,防止因個(gè)人思維造成偏倚,保證資料分析的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 結(jié)果

訪談16例病人后將早期活動(dòng)障礙因素析出14個(gè)亞主題,歸納為三大主題。

2.1 主題一:對(duì)早期活動(dòng)態(tài)度的主觀障礙因素

2.1.1 傳統(tǒng)觀念的束縛

病人對(duì)機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)未充分得到有益處的早期信息,對(duì)ERAS理念下術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)知存在誤區(qū),部分病人在選擇手術(shù)方式時(shí)只知道機(jī)器人手術(shù)具有優(yōu)勢(shì),術(shù)后在思想觀念上未能充分感知與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的差別,部分病人過(guò)度強(qiáng)化病人角色,盲目認(rèn)為術(shù)后應(yīng)臥床靜養(yǎng)身體才能得到修復(fù),對(duì)早期活動(dòng)不理解不配合。P11:“我做了這么大的手術(shù),醫(yī)生說(shuō)手術(shù)很難做,我感覺(jué)手術(shù)后大傷元?dú)?需要休息。”P(pán)6:“我剛做完手術(shù)后第1天,醫(yī)生、護(hù)士都讓我下床活動(dòng),哪里起得來(lái),不要折騰我了。”

2.1.2 恐懼與顧慮

由于疾病特殊性和患病的心理特點(diǎn),部分病人對(duì)機(jī)器人手術(shù)來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)表現(xiàn)出顧慮。雖理解早期活動(dòng)的益處,但真正實(shí)施起來(lái),卻存在恐懼,擔(dān)心活動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血、導(dǎo)管滑脫、傷口裂開(kāi)等意外風(fēng)險(xiǎn)。P1:“術(shù)前醫(yī)生講用機(jī)器人手術(shù),我的腎臟有保留下來(lái)的可能,用它做手術(shù)視野清楚,我知道活動(dòng)有好處,但我不敢動(dòng),害怕出血,這可能導(dǎo)致整個(gè)腎切掉,那我何必選機(jī)器人手術(shù)呢。”P(pán)6:“機(jī)器人手術(shù)我還是第一次聽(tīng)說(shuō),對(duì)這種先進(jìn)的技術(shù)我還是有害怕,我體力很好,回去了再運(yùn)動(dòng)。”

2.1.3 負(fù)性情緒與性格改變

部分受訪者在術(shù)后會(huì)形成與以往自然排尿方式的比較,自身與健康人群的比較,對(duì)自身形象改變產(chǎn)生自卑和負(fù)性情緒,不愿下床活動(dòng)。P12:“我非常在意形象,這里掛個(gè)造口袋,不好意思出去活動(dòng)。”P(pán)9:“我導(dǎo)尿管這里老是漏出來(lái)小便,尿褲子太尷尬了,走出去怕人家笑話(huà)。”P(pán)2:“機(jī)器人是新技術(shù),快速康復(fù)早期活動(dòng)又是新理念,我感覺(jué)自己有點(diǎn)像試驗(yàn)品。”

2.2 主題二:早期活動(dòng)的客觀障礙因素

2.2.1 疼痛

由于達(dá)芬奇手術(shù)的特殊性,外科醫(yī)生對(duì)體位要求較高,部分手術(shù)如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手術(shù)體位堪稱(chēng)“極限體位”,和常規(guī)手術(shù)體位不同,這些手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),可能會(huì)因身體受壓而影響正常的肢體功能和疼痛[9]。機(jī)器人手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的縮短可減輕疼痛,但也因個(gè)人對(duì)疼痛敏感性而不同。P7:“手術(shù)完第1天主任查房時(shí)讓我起來(lái)活動(dòng),腿麻腿痛,起不來(lái)。”P(pán)13:“我平時(shí)就很怕痛,一動(dòng)傷口就痛。”

2.2.2 疲乏

術(shù)后疲乏是全身麻醉腹部手術(shù)病人最常見(jiàn)的癥狀之一,麻醉方式和藥物的選擇對(duì)病人術(shù)后精神和意識(shí)狀態(tài)有一定的影響,從而導(dǎo)致病人疲乏,影響早期下床活動(dòng)。P4:“我手術(shù)后渾身乏力,總感覺(jué)睡也睡不醒,不想起來(lái)活動(dòng)。”P(pán)8:“整個(gè)人感覺(jué)軟軟的,沒(méi)力氣,感覺(jué)很虛弱,連翻身的力氣都沒(méi)有。”P(pán)15:“很累想休息,你們講的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)我不想做,被動(dòng)活動(dòng)可以接受。”

2.2.3 胃腸道癥狀

部分病人認(rèn)識(shí)到早期活動(dòng)對(duì)胃腸功能恢復(fù)的幫助,但生理層面帶來(lái)的不適癥狀使其不能勝任早期活動(dòng)。P5:“我手術(shù)后惡心、嘔吐很厲害,也沒(méi)有進(jìn)食,坐起來(lái)腿發(fā)軟。”P(pán)13:“我做了膀胱造口的手術(shù)肚子很脹,動(dòng)了腸子,醫(yī)生讓我下床走會(huì)幫助通氣,肚子脹氣又走不動(dòng),我也很矛盾。”

2.2.4 直立不耐受

3例病人在早期活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)直立不耐受,對(duì)早期活動(dòng)準(zhǔn)備得不足,限制了下床活動(dòng)執(zhí)行率。直立不耐受通常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、視物模糊,平臥可緩解。P4:“我剛站起來(lái),想扶著床欄走走,兩眼一抹黑,出了一身汗。”

2.2.5 睡眠障礙

手術(shù)后病人常因心理負(fù)擔(dān)、病房環(huán)境、麻醉因素、軀體不適等因素導(dǎo)致病人睡眠感受差。P2:“不知道這個(gè)保腎手術(shù)能不能把腎保下來(lái),是不是惡性的,我越想越睡不著,到了白天根本沒(méi)精神,沒(méi)力氣活動(dòng)。”

2.2.6 共存疾病

泌尿系腫瘤病人大多年齡大,身體機(jī)能較差,其他共存疾病影響術(shù)后活動(dòng),降低了病人早期活動(dòng)的意愿。P9:“我本身因?yàn)楣峭慈z查,查出來(lái)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移引起的,雖然運(yùn)動(dòng)對(duì)我術(shù)后恢復(fù)有好處,但我的身體狀況不允許啊。”P(pán)14:“我年齡大了,有高血壓、糖尿病、心臟病,沒(méi)手術(shù)的時(shí)候我在家里也不怎么活動(dòng)。”

2.3 主題三:早期活動(dòng)的外在影響因素

2.3.1 治療限制因素

病人手術(shù)后需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間輸液、墻壁負(fù)壓吸引、持續(xù)膀胱沖洗、留置引流管及安置心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等設(shè)備輔助治療,治療時(shí)間及設(shè)備使病人活動(dòng)受限。P12:“我一天都在輸液,沒(méi)辦法活動(dòng)。”P(pán)10:“你看我這里輸液,那里導(dǎo)尿管沖洗,身上連著監(jiān)護(hù)儀,怎么起來(lái)活動(dòng)呀?”

2.3.2 醫(yī)護(hù)認(rèn)知不一致

達(dá)芬奇機(jī)器人最主要的技術(shù)缺陷在于觸覺(jué)反饋體系的缺失,無(wú)法判斷組織的質(zhì)地、彈性、有無(wú)搏動(dòng)等性質(zhì)[10];同時(shí),機(jī)器人手術(shù)體位要求較高,時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[11]。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、血栓等。部分醫(yī)生、護(hù)士在治療和護(hù)理關(guān)注點(diǎn)上不統(tǒng)一,導(dǎo)致對(duì)早期活動(dòng)認(rèn)知不一致,醫(yī)護(hù)患三方配合程度受影響。P1:“我今天術(shù)后第3天早上主任醫(yī)生查房說(shuō)讓我起來(lái)活動(dòng)明天出院,小醫(yī)生讓我先別動(dòng),下午看了指標(biāo)再說(shuō)。”P(pán)5:“醫(yī)生讓我少活動(dòng),護(hù)士讓我多活動(dòng),說(shuō)不活動(dòng)會(huì)長(zhǎng)血栓,屁股會(huì)壓破,我聽(tīng)誰(shuí)的?”

2.3.3 流程和方案不明確

盡管?chē)?guó)內(nèi)ERAS理念下強(qiáng)烈推薦術(shù)后早期活動(dòng),但病人常常不明確具體時(shí)間和流程方案。P5:“說(shuō)起活動(dòng),護(hù)士讓我腳尖壓一壓,屁股抬一抬,不知道還有沒(méi)有別的?”

2.3.4 輔助工具受限

沒(méi)有下床活動(dòng)的輔助工具,會(huì)使病人缺乏早期活動(dòng)的信心。P10:“如果其他人在用移動(dòng)輸液架,我家屬就要手舉著輸液桿,身上掛著引流球、尿管,活動(dòng)很不方便。”P(pán)13:“活動(dòng)時(shí)這些儀器放在哪里?可以停掉嗎?”P(pán)2:“有沒(méi)有監(jiān)測(cè)活動(dòng)的工具呢?”

2.3.5 照護(hù)者參與不足

護(hù)理工作繁忙,護(hù)士沒(méi)有時(shí)間全程協(xié)助病人早期下床活動(dòng),無(wú)法時(shí)刻陪護(hù)病人活動(dòng),家屬作為照護(hù)者常受到觀念制約或知識(shí)缺乏而參與不足。P2:“我想試試下床活動(dòng),但是我媽心疼,讓我臥床靜養(yǎng)。”P(pán)16:“護(hù)士很忙,護(hù)士正在教我起床活動(dòng),旁邊的家屬卻不停叫她換水,我老伴又不懂。”P(pán)14:“我體格大,老伴兒一個(gè)人扶不住我,要2個(gè)人才行。”

3 討論

3.1 提高病人對(duì)機(jī)器人手術(shù)后早期活動(dòng)可行性的主觀認(rèn)知

訪談中多數(shù)病人沒(méi)有從醫(yī)護(hù)人員處獲得全面的關(guān)于機(jī)器人手術(shù)后早期活動(dòng)可行性、重要性的相關(guān)信息,造成活動(dòng)意識(shí)薄弱。即使部分病人認(rèn)同早期活動(dòng)益處,但參與行為較差,說(shuō)明宣教力度和內(nèi)容深入方面仍有欠缺。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),使許多高難度的手術(shù)變得可行[12]。借助機(jī)器人系統(tǒng)的靈活器械,實(shí)現(xiàn)了在狹小空間進(jìn)行精細(xì)解剖和縫合操作,是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要技術(shù)保證[13]。同時(shí),新技術(shù)所產(chǎn)生的新問(wèn)題,如機(jī)器人手術(shù)氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)、胃腸功能的影響、氣腹壓力和體位對(duì)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14],都使得術(shù)后早期活動(dòng)顯得尤為重要。因此,積極組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展早期活動(dòng)內(nèi)容培訓(xùn),將新技術(shù)、新理念較傳統(tǒng)方式相比的優(yōu)勢(shì)、意義所在加大宣傳力度,幫助病人做有利的選擇。優(yōu)化健康教育內(nèi)容和流程[15],將新技術(shù)新理念及時(shí)傳播給病人及家屬,有利于病人提升參與度和依從性,才能從根本上執(zhí)行該項(xiàng)護(hù)理措施。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,減輕病人軀體癥狀困擾,有利于早期活動(dòng)實(shí)施開(kāi)展

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后軀體不適癥狀導(dǎo)致早期活動(dòng)受阻。Romero等[16]調(diào)查顯示,造口后治療反應(yīng)、疲乏及疼痛是影響病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的阻礙因素,這與本研究結(jié)果一致。疼痛是術(shù)后下床活動(dòng)的最大障礙,這也與李梅霞等[17]的研究結(jié)果相一致,提示采取有效鎮(zhèn)痛措施是確保病人下床活動(dòng)的重要前提。沈波等[18]指出,疲乏是腹部術(shù)后病人早期活動(dòng)的重要阻礙因素。胃腸道癥狀導(dǎo)致機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)不足,分解代謝增加,肌肉力量減少,進(jìn)而延緩下床活動(dòng)時(shí)間[14]。機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后病人出現(xiàn)直立不耐受癥狀高達(dá)40.83%[7]。術(shù)后早期活動(dòng)的實(shí)施,是醫(yī)療、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理緊密結(jié)合的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作[1-2],因此恰當(dāng)將機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)運(yùn)用到ERAS優(yōu)化措施方案中,解決術(shù)后早期活動(dòng)的難點(diǎn)問(wèn)題,是促進(jìn)早期活動(dòng)康復(fù)進(jìn)程的重要管理流程,開(kāi)展準(zhǔn)確、全面的活動(dòng)前評(píng)估是科學(xué)開(kāi)展早期下床活動(dòng)的前提,使病人準(zhǔn)備更充足,才能避免應(yīng)對(duì)無(wú)所適從。

3.3 開(kāi)展循證研究,為早期活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù),制訂切實(shí)可行的實(shí)施方案

本研究中病人對(duì)如何科學(xué)安全進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)不了解,這不僅與醫(yī)護(hù)人員時(shí)間、精力不夠有關(guān),也與在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面的資源投入欠缺有關(guān)。目前ERAS相關(guān)指南對(duì)早期活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)進(jìn)行了說(shuō)明[1-6],但由于不同手術(shù)方式的影響,對(duì)早期活動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、啟動(dòng)和停止指征、活動(dòng)頻率未統(tǒng)一。同時(shí),無(wú)病人身體耐受情況、個(gè)體差異等評(píng)估的個(gè)性化方案[19]。李智等[20]報(bào)道缺乏有效量化方法對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)康復(fù)造成障礙。Kalisch等[21]發(fā)現(xiàn),協(xié)助病人活動(dòng)在護(hù)理工作中缺失比例高達(dá)83%。因此,開(kāi)展循證研究,明確病人當(dāng)前所允許的活動(dòng)水平,選擇合適的活動(dòng)方式、等級(jí)、強(qiáng)度,制訂量化的活動(dòng)方案,同時(shí)加大輔助工具的創(chuàng)新和配置,強(qiáng)調(diào)照護(hù)者參與的重要作用,嚴(yán)格執(zhí)行早期活動(dòng)的管理、目標(biāo)和保障措施,有利于早期活動(dòng)的有效安全開(kāi)展。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究從病人視角進(jìn)行訪談,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)后病人參與早期活動(dòng)遇到諸多障礙因素,揭示了病人執(zhí)行早期活動(dòng)的主觀、客觀和外在影響因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高病人對(duì)機(jī)器人手術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)知,加強(qiáng)健康教育和專(zhuān)業(yè)指導(dǎo);重視早期活動(dòng)前的評(píng)估,識(shí)別病人執(zhí)行早期活動(dòng)的客觀障礙因素;采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,開(kāi)展循證研究,制訂切實(shí)可行的早期活動(dòng)實(shí)施方案和干預(yù)措施,從而推動(dòng)手術(shù)后早期活動(dòng)的開(kāi)展,最終使病人得到安全科學(xué)、快速有效的康復(fù)。