慢性腎臟病病人飲食依從性現狀及影響因素分析

強珂皎,梁 欣,王 靜,張清杰,劉建芝

慢性腎臟病(CKD)病人腎小球濾過水平下降,代謝產物在血液中堆積而改變腸道環境,導致腸道菌群失衡,加之病程長、消耗大,病人會出現營養不良,飲食治療是改善CKD病人營養狀態、延緩疾病進展的有效手段。而CKD病人的飲食依從率為48.3%～54.5%,飲食依從性水平處于較低水平[1]。此外,CKD治療過程中易引起各種口腔問題,而未治療及關注的口腔病變可能會影響病情發展及預后,尤其會影響病人的飲食依從性[2-3],目前的研究未探討具體口腔癥狀問題與飲食依從性的相關性,且國內對于口腔癥狀及問題的評價較少涉及且仍缺乏系統管理[4]。同時,CKD病人的飲食依從水平由病人飲食依從性態度和行為綜合測評,受病人病程及身體狀況等眾多因素的影響[5]。因此,本研究通過對CKD病人飲食依從性水平及其影響因素進行調查,為提高CKD病人飲食依從性水平奠定理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法選取2021年4月—2022年5月河南省某市3所三級甲等醫院腎內科病房的CKD病人456例為研究對象。納入標準:診斷為原發性腎小球疾病的慢性腎臟病Ⅰ～Ⅴ期;年齡≥18歲;病程≥3個月;無糖尿病和原發性高血壓并發癥,無精神疾病。排除標準:1個月內接受齦下刮治治療;6個月內扁桃體或唾液腺有急性化膿性感染。本研究已獲得醫院倫理委員會批準,病人均在知情的前提下自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.2 調查內容及工具

1.2.1 一般資料收集

包括性別、年齡、體質指數(BMI)、婚姻狀況、文化程度、口腔自評問題,其中口腔自評問題參考國外文獻[6]進行完善,是否存在口渴口干、口臭、口苦、灼熱感、牙齦腫痛癥狀、味覺改變的口腔主觀不適感癥狀。上述資料進行專家咨詢確定一般資料問卷,并通過住院電子病歷記錄和現場詢問、評估獲取。

1.2.2 腎臟病飲食依從性評估

采用腎臟病飲食依從態度量表(The Renal Adherence Attitudes Questionnaire,RAAQ)和腎臟病飲食依從行為量表(The Renal Adherence Behaviour Questionnaire,RABQ)[7]進行評估。兩個量表對腹膜透析病人飲食依從性的調查均有較好的信效度[8]。RAAQ采用Likert 5級計分法,“完全不同意”到“完全同意”計1～5分,分值為26～130分,各維度的Cronbach′s α系數為0.68～0.88。RABQ采用Likert 5級計分法,“從不這樣”到“總是這樣”計1～5分,分值為25～125分,各維度的Cronbach′s α系數為0.56～0.80。得分越高表明飲食依從態度、行為越高,兩個量表得分總分為飲食依從性總分。

1.2.3 牙周健康評估

牙周健康評估采用口腔衛生指數(Oral Health Index,OHI)[9],分為軟垢指數(DI)、牙石指數(CI)、牙齦指數(GI)、齦溝出血指數(SBI),4項總和為 口腔衛生指數總分,口腔衛生指數得分越高代表病人口腔衛生狀況越差。此項由科室醫生和護士進行評估,口腔科醫生進行協助及指導。

1.2.4 口腔黏膜炎分級

評估有無充血、出血、水腫、破潰、糜爛、分泌物,有無疼痛等。標準參照世界衛生組織標準將口腔黏膜炎分為0～4級。0級:口腔黏膜無異常;1級:口腔黏膜有1個或2個直徑<1 cm潰瘍;2級:口腔黏膜有1個直徑>1 cm的潰瘍和數個小潰瘍;3級:口腔黏膜有2個直徑>1 cm的潰瘍或和融合潰瘍;4級:口腔黏膜有2個以上直徑>1 cm的潰瘍或/和融合潰瘍。在口腔評估護理工作中對病人的口腔黏膜情況需仔細評估,發現細微變化,并及時給予口腔護理[10]。

1.3 資料收集與質量控制

成立調查小組,小組由18名成員組成,包括3名本科實習學生及研究者本人,負責咨詢與現場問卷的收集;1名護理部主任,負責對外溝通及協調工作;6名有10年以上腎內科臨床工作經驗的骨干護士(每所醫院2人),負責調查工作的安排和組織;1名護理研究生,負責課題指導;招募口腔科醫生3人、腎病內科醫生3人(每家口腔科、腎病內科醫院各1人),參與口腔評估及指導解決口腔評估中可能遇到的問題。由小組中護理研究生及1名口腔科醫生對調研人員進行視頻培訓,各醫院調研員建立本院獨立的微信群,群管理員有研究者本人、骨干護理人員、醫生,群員為調查對象或家屬,方便溝通聯系及調查研究。

為保證問卷的有效性由各醫院的調查小組及本研究者進行現場問卷的收集及口腔護理評估資料收集,并對現場調查評估進行全程負責,由調查小組成員進行評估并填寫,口腔評估過程中,不僅采用病人主觀資料(口腔自評問題),還需通過各評分量表及醫護人員的評估。共評估病人456人,有效問卷456份,有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

456例CKD病人年齡(58.62±5.95)歲,病程(25.26±8.51)個月,BMI(21.81±1.83)kg/m2。在口腔自評問題中病人均存在灼熱感、口臭、味覺改變、口苦、口渴口干、牙齦腫痛,一種或2種或合并3種及以上的口腔問題及不適感。詳見表1。

表1 CKD病人一般資料及疾病資料(n=456)

2.2 飲食依從性的單因素分析

456例CKD病人飲食依從性總分為(141.69±8.54)分,其中飲食依從態度得分為(78.26±5.68)分,飲食依從行為得分為(63.56±3.74)分。單因素分析顯示,不同口腔黏膜分級、口腔自評問題、病程CKD病人飲食依從性得分比較差異均有統計學意義(P<0.001),詳見表2。

表2 CKD病人飲食依從性單因素分析 單位:分

2.3 CKD病人飲食依從性與口腔衛生指數、BMI的相關性分析

456例CKD病人口腔衛生指數為(10.42±1.69)分。相關性分析顯示,口腔衛生指數與飲食依從性呈負相關,與BMI呈正相關(均P<0.05)。詳見表3。

表3 飲食依從性與口腔問題、BMI的相關性分析(r值)

2.4 CKD病人飲食依從性的回歸分析

將飲食依從性總分作為因變量,以口腔黏膜分級及病人自評口腔問題、口腔衛生指數、病程、BMI作為回歸方程的自變量(自變量賦值見表4),建立多元逐步線性回歸分析,結果顯示,口腔自評問題、口腔黏膜分級、口腔衛生指數、病程進入回歸方程,調整的系數R2=0.439,擬合模型可以解釋總變異的43.9%。見表5。

表5 飲食依從性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 CKD病人飲食依從性現狀

目前,國內關于CKD病人飲食依從性的研究多涉及疾病的不同階段或低蛋白飲食治療的依從性研究,較少對病人的飲食依從性行為和態度進行整體評價。國外學者在系統評價中整理出,對飲食依從性研究中5篇評價工具均為主觀測評工具和生化指標測評為主[11]。在Zrinyi等[12]對107例血液透析病人的飲食依從性評估中采用了飲食依從行為和態度量表,其飲食依從態度量表得分為(83.3±6.04)分、飲食依從行為量表得分(62.2±8.63)分。在陳婕等[8]對血液透析病人的飲食依從性研究中,干預前病人飲食依從性態度得分為(82.23±10.33)分,干預3個月后為(91.50±6.45)分,干預前飲食依從性行為得分為(69.15±8.38)分,干預3個月后為(83.30±9.36)分。

本研究中病人的飲食依從性處于較低水平。飲食限制、營養不良、缺乏口腔護理評估、免疫抑制藥物等,加之CKD尿毒癥毒素的作用,均會影響病人的飲食依從性[13-14]。本研究中兩個分量表各維度得分均低于陳婕等[8,12]的研究。一方面主要體現在飲食依從行為中液體限制的依從、攝鹽依從,分析其原因,可能和CKD病人舌部菌狀乳頭顯著減少,味覺沖動傳導減弱,味覺敏感性損害有關,導致腎功能減退病人鹽閾值升高,對攝鹽和液體限制的依從性降低[15]。另一方面體現在飲食依從態度中的健康及接受態度中,可能和長期疾病消耗使病人對進食刺激敏感性降低,引起病人對疾病的不耐受,對疾病產生不可控性的負性情緒有關[16]。

3.2 CKD病人飲食依從性的影響因素分析

3.2.1 口腔自評問題

口腔是臨床上強大的診斷工具[17],已有研究指出,口腔護理問題的管理在系統性疾病管理中有著重要作用[18-19]。本研究通過口腔自評的主觀評估(口腔自評問題)和醫護的客觀評估(口腔衛生指數、口腔黏膜分級)更能綜合評估目前CKD病人存在的不同口腔問題。CKD病人的口腔自評問題多為口渴口干、口臭、口苦、灼熱感、味覺改變、牙齦脹痛感,其中有口渴口干、味覺改變問題的病人居多,給病人帶來的不適感較嚴重其飲食依從性水平較低,這與相關研究結果有一致性[20]。存在這些特定的口腔損傷不僅有助于發現潛在的全身性疾病,而且還可能表明CKD疾病的嚴重程度[3],其中味覺改變目前病理機制尚不清楚,可能和尿毒癥毒素對中樞神經系統和周圍神經系統的干擾,影響味覺感受器有關,味覺改變多出現鹽味感異常為主[21],大部分病人自述的口苦癥狀可能是營養不良引起的免疫抑制,對中樞神經系統的影響使味覺感受器受損而引起口苦。由于病人長時間消耗并因疾病失去保持水分平衡的能力,會引起口渴口苦癥狀,這種口渴口苦癥狀也會帶來口腔灼熱感[2],而口渴口干癥狀在國外對CKD病人的研究中,32.9%～48.2%出現此類自評問題,和本研究中口渴口干自評問題占主要問題有一致。同時,病人出現口臭又歸因于口干口渴及口腔衛生差、尿毒癥氣味[21]。對于牙齦脹痛感的自評問題中國外研究中病人發生率較低,和本研究一致,多因為病人使用硝苯地平、環孢霉素和他克莫司會引起牙齦脹痛[17]。CKD病人的臨床癥狀與全身性疾病帶來的口腔病變具有一致性,而忽略CKD病人潛在的口腔病變問題會引起更嚴重的全身潛在系統性疾病[3],因此,護理工作者應和多學科合作,建立有效的口腔護理檢測、管理、識別評估系統。

3.2.2 口腔衛生指數及黏膜分級

本研究中口腔衛生指數偏低,78.5%的病人口腔黏膜存在不同等級的黏膜問題,也均是引起口渴口干、口臭、灼熱感的另一主要原因。口腔黏膜分級及口腔衛生指數與CKD病人飲食依從性呈負相關,即飲食依從性越差其口腔黏膜分級越高、口腔衛生指數越高。本研究中病人口腔普遍清潔度不高,口腔黏膜存在不同程度的口腔充血、出血、水腫、破潰、糜爛、分泌物,疼痛問題。值得關注的是,國外的研究中CKD病人出現口腔色素沉淀問題,而本研究中病人較少涉及,考慮其原因可能和人種問題有關,國外有口腔色素沉淀問題較多為黑色人種,或氯喹藥物使用過量引起的[22]。同時,發展國家已重視CKD病人的口腔清潔及健康問題,在發展中國家對口腔健康的重視不足,從而進一步惡化了基礎疾病的預后[6]。病人因飲食依從態度呈低水平,引起口腔清潔、護理意識差,不良的口腔衛生習慣會滋生口腔細菌,威脅口腔健康,從而演變成口腔疾病問題[23],CKD病人多經口進食,口腔清潔不佳帶來的口腔健康問題,影響了病人經口飲食的積極性,國外研究指出CKD病人具有多種上消化道癥狀,這些癥狀多與病人唾液特征及口腔黏膜問題有一致性,會引起飲食依從性差的問題,會引起營養攝入不足,進而可能會影響腸胃功能,影響了CKD病人的生活質量[23]。分析CKD病人出現口腔清潔度不高,黏膜充血、水腫、破潰、糜爛、分泌物、疼痛的問題可能和病人對口腔健康認識不足、飲食依從態度有關[24]。

3.2.3 疾病病程

本研究結果顯示,病人病程與飲食依從性呈負相關,即病程越長其飲食依從性越低。但病程<6個月的病人其飲食依從行為較病程為6～12個月的病人低,可能和病人在疾病初期因疾病而引起飲食的改變,在行為接受上欠佳,在病程13～18個月后病人在飲食依從行為和態度水平上均有較大的下降,說明疾病的進程影響病人對飲食的關注,隨著病程的加長對疾病的耐受性降低,對疾病治療的關注多于飲食管理,或部分病人在病情穩定或好轉后,對飲食的自我管理意識放松[5]。有研究指出60%的CKD病人存在飲食營養措施執行偏差和營養不良的風險,多為病程較長的病人,和本研究有一致性[14]。本研究中84.7%的CKD病人的疾病分期為Ⅲ～Ⅴ期,而從CKD第Ⅲ期開始,無論是透析還是透析前的病人,營養不良及代謝紊亂均常見,國內外指南推薦進行臨床飲食治療,還需在護理實施時,對病人飲食依從性及營養狀況進行密切監測,防治營養不良發生,影響病人康復及預后[23]。因此,筆者認為CKD病人飲食依從性差,根本原因是疾病問題帶來的生理不適感及對疾病心理的不確定感,但是飲食習慣的改變過程較漫長,需進行有效的護理監測,不僅需根據各項生化指標和病人BMI指數進行判定病人的營養狀況,進一步對病人的飲食依從性進行判定。

4 小結

綜上所述,本研究中CKD病人的飲食依從性水平較其他研究低,其中飲食依從行為更低。口腔衛生指數、口腔黏膜分級、口腔自評問題、病程均是影響飲食依從性的因素,護理工作者應和多學科合作,建立有效的飲食護理檢測、管理、識別評估系統,尤其是對口腔問題的管理,以提高病人的飲食依從性,有利于病人的康復和預后。