艾司氯胺酮聯(lián)合不同劑量右美托咪定對(duì)肺癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果研究

李荔麗 馮趁霞 馮桂真 孟雙楠 李喜龍

1開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院麻醉科，開(kāi)封 475000；2河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

肺癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前，針對(duì)病灶尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期肺癌，臨床多以根治術(shù)作為主要治療方案。經(jīng)手術(shù)切除部分病變組織可有效延長(zhǎng)患者生存周期并改善其預(yù)后，而選擇科學(xué)、合理的麻醉誘導(dǎo)及維持方案是促進(jìn)手術(shù)實(shí)施的重要保證，對(duì)減輕患者手術(shù)疼痛、應(yīng)激反應(yīng)并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義［1-2］。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天［門(mén)］冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，可通過(guò)有效抑制NMDA 受體影響神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，將此藥用于輔助肺癌手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果［3-4］。右美托咪定為一種臨床常見(jiàn)的α2 受體激動(dòng)劑，可有效維持患者術(shù)中基礎(chǔ)體征穩(wěn)定［5］。但有研究指出，若右美托咪定藥物過(guò)量可導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的循環(huán)抑制及認(rèn)知障礙［6］。為進(jìn)一步優(yōu)化肺癌手術(shù)患者的麻醉方案，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，本研究主要探討艾司氯胺酮聯(lián)合不同劑量右美托咪定對(duì)肺癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入2020年8月至2022年1月期間開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院收治的128 例肺癌患者為研究對(duì)象，應(yīng)用抽簽法將患者均分為低劑量組（64 例）和常規(guī)組（64例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合相關(guān)指南中Ⅰ期、Ⅱ期早期肺癌診斷要點(diǎn)［7］；②符合肺癌根治術(shù)手術(shù)指征［8］；③符合ASA 麻醉分級(jí)中Ⅱ級(jí)、Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［9］；④均已知悉此次研究試驗(yàn)內(nèi)容，同意且自愿參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床評(píng)估確認(rèn)為晚期肺癌患者；②存在心肺、肝腎功能異常表現(xiàn)；③存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙；④有感染性癥狀或免疫功能障礙；⑤依從性差，不愿配合完成研究。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組肺癌患者的一般資料比較

本研究通過(guò)開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：00321）。

2.方法

兩組患者均接受肺癌根治術(shù)治療，手術(shù)均在4 h 內(nèi)完成。具體麻醉方案如下：（1）準(zhǔn)備工作：于術(shù)前1 d囑患者完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證后囑其術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁水；進(jìn)入手術(shù)室后予以常規(guī)健康宣教，為患者連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，予以吸氧并開(kāi)放外周靜脈通道。（2）麻醉誘導(dǎo)：予以0.2 mg∕kg 艾司氯胺酮（恒瑞醫(yī)藥，H20193327，規(guī)格為2 ml∶50 mg）+2 mg∕kg 丙泊酚（國(guó)瑞醫(yī)藥，H20030115，規(guī)格為20 ml∶0.2 g）+0.05 mg∕kg咪達(dá)唑侖（恩華藥業(yè)，H20143222，規(guī)格為10 ml∶50 mg）+0.4 μg∕mg 舒芬太尼（人福藥業(yè)，H20054256，規(guī)格為5 ml∶250 μg）+0.6 mg∕kg羅庫(kù)溴銨（福安藥業(yè)，H20183105，規(guī)格為2.5 ml∶25 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；常規(guī)組按1 μg∕kg 劑量輸注右美托咪定（恩華藥業(yè)，H20110085），后按0.5 μg∕（kg·h）速率持續(xù)給藥至術(shù)畢前30 min；低劑量組按1 μg∕kg 劑量輸注右美托咪定，后按0.3 μg∕（kg·h）速率持續(xù)給藥至術(shù)畢前30 min。（3）麻醉維持：誘導(dǎo)后經(jīng)氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，并按0.3 μg∕（kg·h）瑞芬太尼（人福藥業(yè)，H20030197，規(guī)格為1 mg）+4 mg∕kg丙泊酚+0.5 mg∕kg阿曲庫(kù)銨（恒瑞醫(yī)藥，H20061298，規(guī)格為25 mg）維持麻醉，術(shù)中應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)并酌情調(diào)節(jié)麻醉深度，使患者的血氧飽和度維持在0.90以上、呼吸頻率維持在15～20次∕min。

3.觀察指標(biāo)

3.1.圍手術(shù)期體征變化 于術(shù)前、麻醉10 min 后（T1）、術(shù)畢（T2）時(shí)記錄并對(duì)比兩組患者的基礎(chǔ)體征指標(biāo)變化情況，檢測(cè)指標(biāo)包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

3.2. 術(shù)后蘇醒情況 術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［10］評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，滿(mǎn)分10 分，1～3 分表示輕微疼痛或無(wú)痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示劇烈疼痛；同時(shí)，記錄并對(duì)比兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間，并采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［11］評(píng)估兩組患者的蘇醒質(zhì)量，滿(mǎn)分6分，對(duì)應(yīng)6個(gè)等級(jí)，1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4表示鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。

3.3.術(shù)后認(rèn)知功能 術(shù)后采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［12］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［13］評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，MMSE 量表滿(mǎn)分30 分，<27 分認(rèn)為存在認(rèn)知異常；MoCA量表滿(mǎn)分30分，<26分認(rèn)為存在認(rèn)知障礙。

3.4.麻醉安全性 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括循環(huán)抑制、體征異常、胃腸不適、認(rèn)知障礙4種。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.圍手術(shù)期體征指標(biāo)比較（表2）

表2 兩組肺癌患者圍手術(shù)期體征指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組肺癌患者圍手術(shù)期體征指標(biāo)比較（± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉；T1為麻醉10 min后，T2為術(shù)畢；1 mmHg=0.133 kPa；T1、T2時(shí)各指標(biāo)與同組術(shù)前比較，aP>0.05

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64心率（次∕min）術(shù)前75.24±10.16 75.36±10.22 0.067 0.947 T1 73.33±10.45a 72.16±10.23a 0.640 0.524 T2 74.22±10.35a 73.37±10.41a 0.463 0.644平均動(dòng)脈壓（mmHg）術(shù)前105.45±20.21 105.15±20.46 0.084 0.934 T1 102.44±20.27a 102.33±20.46a 0.031 0.976 T2 104.77±8.24a 103.25±8.31a 1.039 0.301

在不同麻醉方案下，低劑量組的手術(shù)耗時(shí)為（215.33±20.46）min，常規(guī)組為（220.35±20.33）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.392，P=0.166）。術(shù)前，兩組患者的HR、MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；T1、T2 時(shí)，兩組的HR、MAP與同組術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），且低劑量組與常規(guī)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.術(shù)后蘇醒情況比較（表3）

表3 兩組肺癌患者的蘇醒情況比較（± s）

表3 兩組肺癌患者的蘇醒情況比較（± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64 VAS評(píng)分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）3.16±1.25 2.95±1.04 1.033 0.304睜眼時(shí)間（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）10.27±2.11 12.77±2.36 6.318<0.001拔管時(shí)間（min，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）11.75±2.58 13.49±2.49 3.882<0.001 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分，images/BZ_146_1831_390_1848_427.png± s）4.42±1.45 5.25±1.33 3.375 0.001

低劑量組術(shù)后VAS評(píng)分與常規(guī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低劑量組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。蘇醒后對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一詢(xún)問(wèn)得知，兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。

3.認(rèn)知功能比較（表4）

表4 兩組肺癌患者術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能比較（分，± s）

表4 兩組肺癌患者術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能比較（分，± s）

注：常規(guī)組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.5 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉，低劑量組采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)及0.3 μg∕（kg·h）右美托咪定維持麻醉

組別低劑量組常規(guī)組t值P值例數(shù)64 64簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分術(shù)前28.44±1.16 28.35±1.28 0.417 0.678術(shù)后25.64±5.28 22.33±5.46 3.486 0.001蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分術(shù)前27.45±1.88 27.33±1.26 0.424 0.672術(shù)后25.79±5.18 22.69±5.33 3.337 0.001

術(shù)前，兩組患者的MMSE、MoCA 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后，低劑量組的MMSE、MoCA 評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（表5）

表5 兩組肺癌患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

低劑量組的術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌在我國(guó)居民中的患病率居首位，近年隨人們物質(zhì)水平提升、生活環(huán)境改變，其發(fā)病率仍在逐步上升［14］。此病起病隱匿、病情進(jìn)展快，臨床多以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為根本原則，肺癌根治術(shù)為目前治療早期肺癌患者的重要手段，可通過(guò)有效切除病灶組織延長(zhǎng)患者生存周期［15］。麻醉為一種重要無(wú)痛醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)應(yīng)用多種短效、中效、長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可對(duì)機(jī)體多種生理反射產(chǎn)生一定抑制效果，對(duì)促進(jìn)手術(shù)順利開(kāi)展、減輕患者疼痛均有積極意義，而有效控制麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是臨床用于評(píng)估麻醉方案可行性的重要指標(biāo)［16-17］。艾司氯胺酮此前常被臨床用于女性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后鎮(zhèn)痛方面，除可與NMDA 受體相結(jié)合產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)痛效果外，還被證實(shí)可影響機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將此藥用于手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)可幫助患者更快進(jìn)入麻醉狀態(tài)［18］。

右美托咪定為一種可與α2 受體進(jìn)行特異性結(jié)合的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，可通過(guò)抑制兒茶酚胺而阻斷機(jī)體中樞神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)機(jī)制，從而對(duì)機(jī)體HR、MAP 等心血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生較強(qiáng)抑制效果。但有學(xué)者表示，若在患者的手術(shù)麻醉維持中應(yīng)用過(guò)量右美托咪定，也可能對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓等體征異常表現(xiàn)［19］。本研究結(jié)果顯示，在不同麻醉方案下，低劑量組T1、T2 時(shí)的HR、MAP 與常規(guī)組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），提示在肺癌手術(shù)患者的麻醉維持中，將右美托咪定的給藥劑量及速率控制在0.5 μg∕（kg·h）及以下時(shí)，不會(huì)對(duì)患者體征造成明顯影響，可在顯著鎮(zhèn)痛機(jī)制下有效維持體征穩(wěn)定；且與常規(guī)組相比，低劑量組將右美托咪定的維持給藥量設(shè)定為0.3 μg∕（kg·h）后，也不會(huì)減弱其鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但相比之下，低劑量組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于常規(guī)組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于常規(guī)組（均P<0.05），提示在低劑量右美托咪定下，更有利于患者術(shù)后蘇醒并恢復(fù)自主呼吸，且在此麻醉劑量下，患者也不會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后認(rèn)知障礙為手術(shù)麻醉患者術(shù)后常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件之一，其發(fā)生考慮與術(shù)中麻醉藥量及麻醉深度控制不佳等原因相關(guān)［20］。但本研究結(jié)果顯示，在不同麻醉方案下，低劑量組術(shù)后MMSE、MoCA評(píng)分均高于常規(guī)組（均P<0.05），提示在右美托咪定的常規(guī)給藥劑量基礎(chǔ)上，將輸注速率適當(dāng)降低，可顯著減少術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故低劑量組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。

綜上所述，采用艾司氯胺酮輔助麻醉誘導(dǎo)并予以低劑量右美托咪定進(jìn)行麻醉維持，可有效維持肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的體征穩(wěn)定，在產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，亦可促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，對(duì)降低認(rèn)知障礙等多種麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李荔麗：采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)；馮趁霞：統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)；馮桂真、孟雙楠、李喜龍：指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)