加速康復外科理念下骨科患兒圍手術期飲食方案的制訂及應用

楊小靖 嚴曉云 趙磊 王書梅 李玉偉

漯河市中心醫院康復科，漯河 462000

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我國成人各?？祁I域的廣泛應用［1-5］，ERAS的各項措施在成人領域正在逐步形成統一的規范［6-9］，但在兒童領域ERAS 的研究相對較少，尤其是在兒童飲食方面［10］，擔憂兒童年齡較小、不配合等因素，縮短禁飲食時間會導致嘔吐、誤吸以及腹脹等并發癥而拒絕優化兒童的禁飲食方案。目前，擇期手術患兒術前禁食8 h以上，禁飲4 h的傳統方法在臨床上仍在廣泛使用［10］，兒童較成人代謝旺盛、體液喪失快，極易產生饑餓、脫水等不良反應［11］，對患兒而言，傳統禁飲食方法需要進行優化。根據兒童的飲食結構及需求的差異，制訂符合兒童特點的圍手術期飲食方案，應用到骨科患兒的圍手術期飲食管理中，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

2020年3月至2021年3月ERAS小組介入后，在漯河市中心醫院骨科行擇期手術的患兒為治療組，采用ERAS理念下制定的飲食方案，并回顧性與2019 年3 月至2020 年2 月期間行擇期手術的患兒（對照組）作對比，對照組采用傳統飲食方案。治療組59例，其中男25例，女34例；年齡（4.97±1.35）歲；體質量指數（BMI）（19.59±2.03）kg∕m2；麻醉時長（1.28±0.35）h；斜頸19 例，多指畸形10 例，先天性腱鞘炎20 例，先天性髖關節脫位10 例。對照組57 例，其中男24 例，女33 例；年齡（4.95±1.43）歲；BMI（19.76±1.84）kg∕m2；麻醉時長（1.30±0.37）h；斜頸18例，多指畸形7例，先天性腱鞘炎21例，先天性髖關節脫位11例。兩組患兒年齡、性別、BMI、麻醉持續時間、疾病類型比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經漯河市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（批準文號LH-2019-117），并且獲得了患兒家屬的知情同意。

納入標準：（1）年齡3～7 歲；（2）擇期行斜頸、多指畸形、先天性腱鞘炎、先天性髖關節脫位手術的患兒。排除標準：（1）存在胃腸道疾病；（2）吞咽困難、無法經口進食者；（3）存在心臟病、肺炎、糖尿病等并發癥。

2.方法

（1）制訂并實施ERAS理念下的治療組飲食方案。參考美國麻醉醫師學會［12］的推薦意見，制訂患兒圍手術期飲食方案，經過ERAS 成員（醫生、麻醉師、護士）共同討論，具體內容為：術前8 h讓患兒正常飲食，術前6 h允許患兒進食淀粉類食物（白饅頭、米飯等）、牛奶，術前2～4 h 可進食清飲料，但飲料總量不超過5 ml∕kg。細化禁飲食時間，并進行動態調整，手術前1 d，外科醫生確認次日的手術臺數及手術次序，根據患兒疾病情況評估大概的手術時間，下達具體開始禁食禁飲時間的醫囑，避免每臺手術的患兒長時間的禁飲食，尤其是后面接臺手術患兒。將飲食指導的具體內容做成卡片，和患兒家長重復溝通，確保其能夠復述，避免理解差異。負責護士將術前2～8 h 喂養兒童的食物名稱、數量、喂養時間記錄在食物床頭卡片上，并由責任護士負責喂食和記錄。術后返回病房后，護士采用Steward 蘇醒評分表法［13-15］對患兒進行評估。當Steward 評分>4 分、無惡心嘔吐癥狀時，責任護士協助患兒取半臥位，先讓患兒喝少量溫水，無嗆咳等不適后再選擇喂母乳或配方奶等易消化食物，少量多餐。（2）對照組飲食方法：患兒在術前1 d 的00∶00 后禁食、禁飲。術后由護士根據醫囑或護理常規，在術后6 h之后評估患兒麻醉清醒、無惡心嘔吐并有進食意愿時，允許患兒飲水，并逐步過渡到正常飲食。

3.評價指標

（1）實際術前禁食、禁飲時間［16］：患兒術前最后一次進食、最后一次進清飲料的時間；實際術后進飲食時間［16］：術后患兒返回病房至第l次進食水的時間。（2）哭鬧率：手術前后患兒哭鬧時間持續超過5 min，記錄為l次哭鬧。哭鬧率=出現哭鬧患兒例數∕患兒總例數?？诳?、饑餓評分［17-18］：采用視覺模擬結合數字評分法［17］評估兩組患兒口渴、饑餓情況，口渴、饑餓程度根據0～10 分的標尺給予定量評估。（3）術中誤吸發生率［19］：術中發生誤吸的患兒例數∕患兒總例數；術后惡心嘔吐發生率［20］：術后24 h 內出現惡心嘔吐的患兒例數∕患兒總例數；術后腹脹發生率：術后24 h 內發生腹脹例數∕總例數。

4.統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.術前禁飲食時間及術后進食水時間比較（表1）

表1 兩組骨科擇期手術患兒術前禁食、禁飲時間及術后進食水時間比較（h，± s）

表1 兩組骨科擇期手術患兒術前禁食、禁飲時間及術后進食水時間比較（h，± s）

注：治療組采用加速康復外科理念下的改進飲食方案，對照組采用傳統飲食方案

組別治療組對照組t值P值例數59 57術前禁食時間7.78±0.87 12.50±1.49 20.921<0.001術前禁飲時間4.50±0.53 11.34±0.68 60.542<0.001術后進食水時間2.31±0.46 6.54±0.23 62.302<0.001

治療組術前禁食時間、禁飲時間及術后進食水時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

2.口渴、饑餓評分及哭鬧率比較（表2）

表2 兩組骨科擇期手術患兒手術前后口渴、饑餓評分及哭鬧率比較

治療組手術前后的口渴、饑餓評分及哭鬧率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

3.誤吸、惡心嘔吐及腹脹發生率比較

兩組患兒術中均未發生誤吸。治療組術后惡心嘔吐發生率［6.8%（4∕59）］、腹脹發生率［1.7%（1∕59）］與對照組比較［14.0%（8∕57）、3.5%（2∕57）］，差異均無統計學意義（χ2=1.645、0.379，P=0.200、0.538）。

討論

1.采用ERAS理念下制訂的飲食計劃，可縮短圍手術期患兒禁飲食、禁水時間，緩解圍手術期患兒的口渴、饑渴感，減少哭鬧的發生

傳統觀念認為術前禁食8 h、禁飲4 h 可有效避免圍手術期兒童術中、術后發生胃反流引起的氣管誤吸［21-23］。但長時間禁飲食，兒童由于饑餓、口渴引起持續哭鬧，從而加重應激反應，增加術后感染風險［24］?，F代研究表明，禁飲食時間過長不但不會減少麻醉風險，反而容易產生饑餓、脫水和低血糖等負面作用［24］。目前，在ERAS 概念下已經有效優化了圍手術期成人的飲食方案，但對兒童圍手術期飲食方案尚無明確方案，本研究以ERAS 概念為基礎，根據美國麻醉醫師學會的推薦，對骨科兒童圍手術期飲食進行優化，結果顯示，術前禁食、禁水時間縮短至（7.78±0.87）h、（4.50±0.53）h，無并發癥發生。但是控制兒童縮短禁飲食時間較為困難，首先在接臺手術時難以準確按預計時間進行手術，只能適當延長禁飲食時間，其次兒童睡眠周期長，禁飲食時間與睡眠時間重疊時，臨床上無精準實施制定的飲食計劃。

長時間禁飲禁食易加速體液流失，從而導致患兒血容量不足，增加手術風險。本研究制定的飲食方案充分考慮了兒童的年齡因素和飲食結構的差異［25-27］。兒童的飲食計劃以流質為主，如牛奶，以保證術前2～6 h有適當的食物攝入。結果顯示，治療組患兒的口渴、饑餓和哭鬧率均低于對照組。兒童對饑餓、口渴的耐受力不如成人，經常以哭鬧的形式表現出不適。在臨床實踐中，兒童哭鬧受切口疼痛、強迫體位等多因素影響，在評價過程中存在一定的主觀因素，需要更有針對性研究。

2.采用在ERAS理念下制定的飲食方案安全合理，不增加圍手術期兒童術后并發癥

傳統理念認為延長患兒術前禁飲食時間可使胃徹底排空，從而大大減少麻醉期間因嘔吐、反流導致的誤吸風險，然而已有研究表明，全麻下兒童肺誤吸的發生率為0.007 9%～0.030 0%，長時間禁飲食不但不會增加胃排空量，相反術前適量飲水可促進胃排空、降低誤吸風險［28-31］。本研究中治療組禁食時間明顯短于對照組，但術中兩組均未發生誤吸，論證了以上觀點；同時兩組術后惡心嘔吐及腹脹發生率并無差異。

綜上所述，在ERAS理念下的骨科患兒圍手術期術前縮短禁飲食時間與術后早期進食水的飲食方案安全可行，可縮短患兒禁飲食時間，降低哭鬧率，同時不增加麻醉誤吸及術后惡心嘔吐、腹脹發生率，是一種安全、科學的飲食管理方案。但是本研究僅限于單中心骨科患兒，針對多中心、多種小兒外科患兒的飲食方案，仍需要進一步研究和探討。