神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室內(nèi)出血的微創(chuàng)手術(shù)臨床分析

虞凱迪，宋黃成，龔 輝，顧旭輝，虞 聰，王耀娟，劉婷婷

南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226100

腦室內(nèi)出血常繼發(fā)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦實質(zhì)內(nèi)出血，是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要因素［1］。針對其手術(shù)治療，臨床主要有腦室外引流術(shù)、內(nèi)鏡輔助下治療，國內(nèi)外均有內(nèi)鏡下清除血腫的研究報道［2］。南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院自2016 年1 月—2021 年1 月開展神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫+側(cè)腦室外引流治療21 例腦室內(nèi)出血患者，均取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2021 年1 月南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院收治的21例腦室內(nèi)出血患者臨床資料，其中男12例，女9例；年齡39～78歲，平均年齡（56.3±8.8）歲，格拉氏哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分：6～8 分11 例，3～5 分10 例。手術(shù)時間：發(fā)病后6 h 內(nèi)手術(shù)14 例，6～24 h內(nèi)手術(shù)6例，24～72 h內(nèi)手術(shù)1例。所有病例均有高血壓病史。其中單純腦室內(nèi)出血9 例，基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室內(nèi)出血12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦內(nèi)自發(fā)性出血，排除動脈瘤、腦血管畸形等腦血管疾病；腦室出血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS＜8 分，合并梗阻性腦積水者；腦室出血量大，超過腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS＜8分，明顯顱內(nèi)高壓者；無嚴(yán)重心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)器械

采用德國卡爾·史托斯STORZ IMAGE 1S 神經(jīng)內(nèi)窺鏡、電視成像系統(tǒng)，零度硬質(zhì)內(nèi)鏡外徑6.0 mm，鏡長24.0 cm，配套使用雙極電凝器，一次性使用腦部牽開裝置Endoport；美敦力腦室外引流及監(jiān)測導(dǎo)管，型號26020+46705。其他為神經(jīng)外科常規(guī)顯微手術(shù)器械。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺點的確認 側(cè)腦室額角：前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，以Endoport 透明鞘或帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm。側(cè)腦室枕角：枕外粗隆上5.0～6.0 cm、中線旁3.0 cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過5.0～6.0 cm。神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)出血，以額或枕部穿刺點為中心作長4.0～5.0 cm 皮膚直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3.0 cm 顱瓣，按上述方法穿刺。

1.3.2 具體手術(shù)過程 全部采用全身氣管插管全麻，患者全麻后取仰臥位，選取側(cè)腦室內(nèi)血腫多的一側(cè)作為神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫側(cè)，前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm 為中心作長4.0～5.0 cm 直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3.0 cm 顱瓣，剪開腦膜，選擇皮層無血管區(qū)電凝、切開1.0 cm、以Endoport 透明鞘朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm，助手扶助鞘，術(shù)者拔出內(nèi)芯，將0°神經(jīng)內(nèi)鏡伸入鞘內(nèi)，顯示屏幕上清晰顯示暗紅色血腫（圖1），將吸引器深入鞘內(nèi)靠近血腫、輕輕吸引，直到直視下血腫完全吸除，腦脊液流出（圖2），如見活動性出血以雙極電凝止血之，將美敦力腦室外引流管置入鞘內(nèi)至側(cè)腦室前角，退出鞘后外引流管固定接成套引流裝置；另外一側(cè)前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，作長3.0 cm 皮膚切口，切開皮膚、顱骨鉆孔，切開腦膜將帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm，拔出內(nèi)芯，見血性腦脊液流出，固定后接成套引流裝置。

圖1 內(nèi)鏡下血腫積聚

圖2 內(nèi)鏡下清除血腫

2 結(jié)果

2.1 血腫清除程度

21 例患者均于術(shù)后第1 d 復(fù)查頭顱CT，側(cè)腦室內(nèi)血腫大部分清除16例，部分清除5例，見圖3、4。

圖3 內(nèi)鏡下三腦室血腫堵塞

圖4 內(nèi)鏡下三腦室血腫已清除

2.2 預(yù)后情況

患者手術(shù)時間50～230 min，平均手術(shù)時間86 min，術(shù)后2～24 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后外引流管引流時間7～14 d，平均術(shù)后外引流管引流時間8.7 d，患者住院時間10～42 d，平均住院時間18.6 d。術(shù)后均隨訪3～6 個月，并以GOS 分級進行評定。I 級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)1 例；Ⅲ級：重殘，需他人照顧2 例；Ⅳ級：中殘，生活能自理8 例；Ⅴ級：良好，能工作、學(xué)習(xí)10例。

3 討論

自發(fā)性腦出血不僅直接破壞腦組織，還產(chǎn)生占位效應(yīng)造成血腫周邊的腦組織缺血。腦內(nèi)出血凝固及分解過程中釋放的凝血酶、紅細胞分解產(chǎn)物、補體復(fù)合物及細胞因子等多種毒性物質(zhì)，給周圍腦組織造成嚴(yán)重損害，血腫對周圍腦組織的機械性壓迫使血腫周圍腦組織微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死。同時，發(fā)生腦組織移位和顱內(nèi)壓持續(xù)增高，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。由于腦出血引起的繼發(fā)性組織水腫，可使局部靜脈回流受阻，小靜脈、毛細血管滲出，而出現(xiàn)斑點狀出血。老年人由于解剖及生理的變化，在臨床表現(xiàn)及預(yù)后與年輕人不同，易合并心肺腎等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。

高血壓性腦出血是臨床常見疾病，死亡率、致殘率極高，常需手術(shù)治療。發(fā)生在腦室內(nèi)出血往往病情更重、并發(fā)癥更多、預(yù)后更差，死亡率仍高達50%以上［3］。對于原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，目前通常采用一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)治療［4］，也有聯(lián)合應(yīng)用尿激酶可以溶解血凝塊；對于腦室內(nèi)大量出血（鑄型）單純應(yīng)用外引流甚至并用尿激酶，短時間也很難緩解癥狀，術(shù)后腦脊液引流不暢，腦脊液循環(huán)梗阻不能有效解除。

近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)得到了較大發(fā)展，國內(nèi)外均有內(nèi)鏡下清除血腫的研究報道［2，5］。由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫具有顯著的優(yōu)點［6］：（1）直視下清除血腫，避免了盲目穿刺造成主要功能區(qū)和血管損傷。直視下可切開血腫間隔，清除血塊，充分引流，保證引流徹底，也可及時發(fā)現(xiàn)和處理出血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（2）視野廣闊。內(nèi)鏡照明好，并具有一定的放大作用，能清楚辨認出Endoport 透明鞘管頭端及周邊細小血管出血，由于內(nèi)鏡鏡頭直接進入血腫腔得到圖像，再加上成角鏡頭的應(yīng)用，其視野廣闊度能遠遠超過顯微鏡得到的圖像，從而清楚地觀察整個血腫腔，發(fā)現(xiàn)小的出血點能用雙極電凝對小的出血點徹底止血。（3）腦牽拉少，對腦功能影響小。（4）手術(shù)并發(fā)癥少。Endoport 透明白色鞘透光性特別好，在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以實時觀察血腫及鞘周圍腦組織的狀態(tài)，是一種比較好的輔助工具。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室內(nèi)血腫清除+外引流術(shù)，即在原來額角位置取一小顱瓣、剪開腦膜，在無血管區(qū)電凝皮層，置入小號透明Endoport 鞘，拔出內(nèi)芯，術(shù)者置入神經(jīng)內(nèi)鏡后邊吸引吸除血腫邊止血，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確放置側(cè)腦室引流管行外引流術(shù)，可有效引流殘存血塊，也可自引流管置入尿激酶溶解血塊，能有效預(yù)防手術(shù)后引流管堵塞、引流不暢。由于所使用的神經(jīng)內(nèi)鏡是硬質(zhì)鏡，在額角入路清除側(cè)腦室三角區(qū)前部血腫后，三角區(qū)后部、枕部血腫無法清除，如果腦室（鑄型）出血量特別多，在常規(guī)額角部位清除血腫后可以改變體位以清除三角區(qū)后部、枕部血腫。

在清除血腫過程中，要求術(shù)者、助手配合默契，動作輕柔，通常采用雙人三手、雙人四手操作，對于質(zhì)地硬的血凝塊可以使用雙極電凝或腦組織鉗夾碎后取出，避免硬性牽拉導(dǎo)致醫(yī)源性出血，少許出血可以使用速即紗止血紗布或明膠海綿壓迫止血，明顯活動性出血用雙極電凝止血，退出Endoport 時速度應(yīng)緩慢，注意觀察通道兩側(cè)出血情況，發(fā)現(xiàn)活動性出血及時止血。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、醒腦、抗感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等處理，血壓控制在正常范圍且平穩(wěn)，以確保正常腦灌注壓，加強翻身、拍背、氣道護理，頭部兩側(cè)兩根美敦力外引流管，以雙耳連線（平臥）或正中矢狀線（側(cè)臥位）為零點抬高10～15 cm，記錄每小時腦脊液引流量，根據(jù)引流量（顱內(nèi)壓）調(diào)節(jié)高度及引流液、脫水劑，每小時引流量控制在10 mL左右，24 h 240 mL左右（常規(guī)控制為150～250 mL），注意頭皮切口處皮膚消毒、保持無菌、以減少顱內(nèi)感染機會。術(shù)后最初幾天采用液壓藕合技術(shù)檢測顱內(nèi)壓。

由于腦室外引流損傷小，迅速降低顱內(nèi)壓并能夠持續(xù)的引流腦室內(nèi)血腫，操作流程簡易，仍被廣泛應(yīng)用于腦室出血的治療，但有研究報道［7］早期應(yīng)用內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫可以有效預(yù)防繼發(fā)性腦積水發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)［8］是一種治療腦室出血相關(guān)腦積水安全有效的治療方法。在先清除腦室血腫后再將鞘管沿脈絡(luò)叢往上方移動，到達門氏孔區(qū)域，在室間孔處輕輕吸除三腦室血腫，然后退出鞘管少許，將鞘前端朝向內(nèi)側(cè)，保護好丘紋靜脈、透明隔靜脈。在透明隔靜脈后方0.5～1.0 cm 處，選擇乏血管區(qū)電凝透明隔造瘺，進入對側(cè)側(cè)腦室，此時控制好吸力清除對側(cè)腦室部分血腫，必要時可換角度鏡增加手術(shù)視野，有利于盡可能多的清除血腫，結(jié)束時對側(cè)腦室外引流管注水，液體可從造瘺口或室間孔流出，建立雙側(cè)腦室腦脊液循環(huán)通路。

神經(jīng)內(nèi)鏡具有抵近觀察的優(yōu)勢和局部的放大效應(yīng)，可全程直視下操作，在充分清除血腫的基礎(chǔ)上，有助于責(zé)任血管的辨認，減少術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的副損傷。同時可充分觀察穿刺通道，減少術(shù)后再出血的幾率。引流管的置入在內(nèi)鏡直視下進行，確保放置的位置以及深度，術(shù)后引流的效果確切。

高血壓腦出血患者的出血部位主要位于腦室者，常因急性腦積水發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。針對該類患者神經(jīng)內(nèi)鏡可經(jīng)一側(cè)（血腫主要聚集側(cè)）腦室額角置入神神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，利用一定的沖洗壓力保證鏡頭清晰，緩慢小塊吸出血腫，對于有明顯出點需在內(nèi)鏡照明下精確止血，切忌盲目燒灼血腫周圍重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中可利用神經(jīng)內(nèi)鏡行透明隔造瘺清除對側(cè)腦室積血及三腦室造瘺，以減少腦室外引流或腦室外引流術(shù)后留置時間，降低顱內(nèi)感染的可能［9］。

既往報道神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)增加了早期腦出血手術(shù)患者術(shù)后出血的風(fēng)險［10］，有學(xué)者認為［11］出血時間小于6 h 的腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，并不會增加其再出血的機率。隨著術(shù)中B 超或3D 打印技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡通道穿刺技術(shù)的發(fā)展，使內(nèi)鏡通道建立更加精確［12］。使用帶刻度標(biāo)識及個體化氣囊的腦穿針，可明確穿刺通道深度并推擠穿刺道周圍腦組織，為神經(jīng)內(nèi)鏡鞘安全的建立通道。多通道神經(jīng)內(nèi)鏡鞘的臨床推廣［13］，可避免了內(nèi)鏡器械在狹窄空間的相互干擾。助手與術(shù)者的默契的配合，有利于主刀醫(yī)生雙手在內(nèi)鏡下進行流利的操作，縮短手術(shù)時間，改善手術(shù)操作的舒適度。透明鞘可在神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鞘周圍腦組織情況，有利于鞘周圍腦組織的保護及止血，有利于發(fā)現(xiàn)血腫責(zé)任血管，有利于精準(zhǔn)止血。然而神經(jīng)內(nèi)鏡對腦出血手術(shù)存在一定的時限性（如出血時間少于3 h 的超早期出血或出血大于48 h 伴有明顯的腦水腫患者）、神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備比較昂貴、基層醫(yī)生學(xué)習(xí)周期較長、基層醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)鏡的使用指針把握不準(zhǔn)確、目前的醫(yī)療環(huán)境等眾多因素限制了其在基層醫(yī)院普及［9］。

神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種輔助手段在治療高血壓腦出血疾病時得到廣泛應(yīng)用，而發(fā)生在腦室內(nèi)的出血往往病情危重、昏迷時間長、并發(fā)癥多、預(yù)后差，術(shù)后對護理工作也提出很高要求。因此，需要勤翻身、多拍背預(yù)防肺部炎癥及褥瘡的發(fā)生，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究雖然過程復(fù)雜、經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫+外引流手術(shù)，通過統(tǒng)計分析得出該方法具有直視下操作、微創(chuàng)、血腫清除滿意、腦脊液引流通暢的優(yōu)點，是一種安全有效的外科治療方法。