術前飲用碳水化合物飲料對老年胸科手術病人麻醉誘導前胃容量及圍術期低血壓的影響

周理 齊曉軒 韓艷芳 王偉揚 劉再英 王琨

在過去的十幾年里,術前過長的禁食方案一直有很大的爭議,但縮短術前禁食時間在臨床推廣遲緩,很多臨床醫生仍然對縮短禁食時間的方案存在疑慮。1999年美國麻醉醫師協會(ASA)[1]就提出了縮短擇期手術病人的禁食時間;在2011年和2017年ASA又進一步對禁食指南進行了更新,指出無胃腸動力障礙的擇期手術病人在術前2 h可飲清飲料[2-3],國內也將術前2 h可飲用清飲料寫入了中國專家共識[4]。5%葡萄糖水是清飲料的一種,也是常見的碳水化合物(preoperative oral carbohydrates, POC)飲料,術前飲用POC不會引起術前血糖的過度升高,而且能夠降低胰島素抵抗,維持血糖的穩定[5-6];還有助于減輕病人術前口渴、饑餓、焦慮的不適感,減少術后惡心、嘔吐的發生,促進術后胃腸功能的恢復[7-8]。老年人由于器官功能減退和血管硬化等因素,在圍術期極易出現循環的劇烈波動,本文采用胃竇部超聲評估老年胸科病人術前2 h飲用4 mL/kg的POC飲料的安全性,探究其對老年胸科病人麻醉誘導前胃容量及圍術期低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過醫院倫理委員會批準,病人及家屬均簽署知情同意書。選擇2021年8月至2022年3月擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的當天第一臺病人共60例,擬于08:00入室,08:30開始麻醉誘導。納入標準:年齡≥65歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,BMI 18～28。排除標準:控制不良的高血壓、糖尿病病人;有缺血性心臟病,NYHA心功能>Ⅱ級;有消化道梗阻、幽門梗阻、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等胃排空障礙的病人;既往有胃腸道手術史病人;有心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙的病人;發熱、感染的病人。按照隨機數表法將病人分為對照組和試驗組。

1.2 麻醉誘導及進食方法 本研究選擇5%葡萄糖水作為飲用的POC飲料,在麻醉誘導前2 h通知試驗組病人飲用5%葡萄糖水4 mL/kg,囑咐病人適當加溫后飲用,10 min內飲用完畢,對照組術前1 d晚12點開始禁食禁飲。入室后護士開放外周靜脈,滴注復方氯化鈉注射液5 mL/(kg·h),入室后常規監測,并有創連續監測橈動脈血壓。使用麻醉深度監護儀,在腦電雙頻指數(BIS)監測下進行麻醉誘導,充分去氮給氧后,2組病人靜脈誘導給予咪達唑侖0.05～0.4 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,依托咪酯0.1～0.4 mg/kg,病人意識消失,呼吸逐漸停止后,行呼吸機輔助通氣,在BIS<60,下頜松弛后行雙腔支氣管插管,設置潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率為10～12次/min進行機械通氣,單肺通氣后降低潮氣量至6～8 mL/kg,呼吸頻率為14～16次/min,維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg。以七氟烷1%～2%、右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)、維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)靜脈泵入維持麻醉,維持BIS值在40～50。2組病人術后繼續靜脈滴注復方氯化鈉注射液2 mL/(kg·h)補液,術后對照組繼續禁食禁飲,試驗組病人在意識清醒、吞咽反射恢復后早期給予20～50 mL 5%葡萄糖溫水。2組病人均在術后6 h評估胃腸功能,允許進流食。術中及術后SBP若低于T1時刻基線值的20%且持續時間超過30 s,使用麻黃堿或去甲腎上腺素維持血壓,心率(HR)低于50次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 胃竇部超聲測量方法 經過胃竇部超聲培訓的麻醉醫師對2組病人分組情況不知情,麻醉誘導前麻醉醫師使用華聲彩色多普勒超聲儀,在病人45°半臥位下使用腹部凸陣探頭,頻率設置為2～5 Hz,測量頭尾徑(d1)和前后徑(d2)的距離,測量3次,取平均值,見圖1。計算2組病人胃竇橫截面積(CSA),CSA=π×d1×d2(橢圓形面積公式),半臥位時胃容量(GV)采用Bouvet[9]基于胃管抽吸與超聲評估數學預測模型公式,GV(mL)=-215+57log CSA(mm2)-0.78×年齡(年) -0.16×身高(cm)-0.25×體質量(kg)-0.8×ASA分級+16 mL(急診手術)+10 mL(術前服用抑酸劑100 mL),進一步計算GV與體質量的比值(GV/W),評估反流誤吸的風險,GV/W<0.8為極低風險,0.8≤GV/W≤1.5為低風險,GV/W>1.5為高風險。

注:a為肝左葉;b為腸系膜上動脈;c為腹主動脈;d為胃竇;d1為頭尾徑;d2為前后徑圖1 麻醉誘導前胃竇超聲測量切面

1.4 觀察指標 記錄2組病人胃竇CSA、GV以及GV/W;記錄2組病人T1(入室后5 min)、T2(麻醉誘導后3 min)、T3(手術開始時)、T4(手術進行1 h)、T5(手術結束時)、T6(術后2 h)、T7(術后6 h)的SBP、平均動脈壓(MAP)、HR;記錄2組病人圍術期SBP下降幅度>20%持續時間超過30 s的發生例數;記錄麻黃堿和去甲腎上腺素的使用人數和使用量。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組共有2例病人無法清晰顯示胃竇部予以排除,余下58例完成胃竇部超聲的測量,每組29例病人。2組病人一般情況差異無統計學意義。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人半臥位下胃竇部超聲及反流誤吸風險比較 2組病人半臥位下CSA、GV及GV/W差異無統計學意義(P>0.05)。2組病人的反流誤吸風險差異無統計學意義(P>0.05),2組均無反流誤吸高風險者。見表2。

表2 2組病人半臥位下CSA、GV、GV/W及返流誤吸風險比較

2.3 2組病人圍術期血壓和心率比較 2組病人的SBP和HR在整個圍術期差異無統計學意義(P>0.05),SBP、MAP和HR隨著手術時間的改變而波動(P<0.05);試驗組病人在T2、T5時刻的MAP高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),其余時刻2組差異無統計學意義(P>0.05),見表3。對照組病人圍術期SBP降幅>20%超過30 s的發生率為75.86%(22/29),高于試驗組的44.83%(13/29)(P<0.05)。

表3 2組病人不同時刻SBP、MAP、HR比較

2.4 2組病人使用麻黃堿和去甲腎上腺素情況比較 試驗組病人麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量比較(n=29)

項目對照組試驗組使用麻黃堿(n,%)22(75.9)13(44.8)*麻黃堿用量(x±s, mg)15.82±6.2910.62±7.61*使用去甲腎上腺素(n,%)20(69.0)10(34.5)*去甲腎上腺素用量(x±s, mg)1.95±0.651.34±0.83*注:與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組病人術后情況比較 試驗組病人術后首次排氣時間短于對照組(P<0.05),術后24 h內惡心嘔吐的發生率明顯低于對照組(P<0.05);2組病人在術后住院時間以及肺部并發癥未見明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人術后情況比較(n=29)

3 討論

圍術期低血壓可造成心、腦及腎等器官供血供氧不足,與許多術后不良反應事件有密切的關系,尤其對于老年病人來說,維持圍術期血壓的穩定能減少術后并發癥的發生,促進老年病人術后的快速康復。而圍術期病人血壓的穩定與病人自身血容量有關,如何補液防止病人血容量不足一直是研究的熱點。對于老年胸科手術病人,過多的補液容易導致術中心臟負荷過重、心力衰竭、術后肺水腫和支氣管殘端漏等發生[10]。補液過少的病人圍術期血壓不穩定,容易受麻醉和手術的影響。目前圍術期的補液方式更多傾向于限制性補液和目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)。GDFT目前尤為受到推崇,但是它需要對病人的血流動力學進行監測,對設備要求高,臨床實際應用較為困難。因此本研究試圖探索POC這種簡單方便的口服補液方式對行胸腔鏡下肺葉切除術的老年病人圍術期低血壓的影響。

本研究在麻醉誘導前使用超聲測量評估半臥位下胃容量,保證在無反流誤吸風險的情況下進行麻醉誘導,確保了病人的安全性。本研究在預試驗階段選擇了2、4、6 mL/kg的5%葡萄糖水負荷,2 mL/kg的5%葡萄糖水負荷對維持血壓穩定作用較小,能一定程度上緩解病人口渴、緊張等主觀不良感受;6 mL/kg的5%葡萄糖水負荷不僅增加胃容量及反流誤吸的風險,還存在腹脹、尿意頻繁和依從性差等問題;4 mL/kg的5%葡萄糖水負荷病人依從性較好,既能有效緩解病人術前口渴、緊張及焦慮等不適,又能維持病人圍術期血壓的相對穩定。本研究中試驗組老年病人通過術前2 h飲用4 mL/kg的5%葡萄糖水進行補液,圍術期沒有出現反流誤吸現象,證實了術前飲用4 mL/kg的POC在老年胸科病人麻醉誘導過程中是安全可靠的。

圍術期低血壓的發生可能與病人年齡有很大關系,在健康的青中年病人中,長期的禁食禁飲并不一定會影響圍術期血壓的穩定[11]。本試驗對老年病人減少禁食時間,其圍術期低血壓的發生率有所降低。

老年病人屬于臨床麻醉中的特殊和高危人群,作為易發生圍術期低血壓事件的高危人群,是否會受到長期禁食的不利影響值得深入探索。本研究中試驗組病人在麻醉誘導后3 min以及手術結束時的MAP高于對照組,說明POC能夠減輕麻醉誘導后低血壓。雖然在臨床上實際意義并不顯著,但從整體上看,試驗組老年病人在整個圍術期的血壓波動更小,低血壓發生比例更低,麻黃堿和去甲腎上腺素的用量也相對較少,證實了其維持老年病人圍術期血壓穩定的積極意義。此外,試驗組病人術后惡心嘔吐的發生率明顯降低,腸道功能恢復更快,這也有利于老年病人術后的快速康復。

本研究的不足之處在于試驗條件有限,沒有使用無創胸阻抗心排量監測設備對病人整個圍術期進行持續的監測,以及本研究為單中心的小樣本研究,未來需要對老年病人進行多中心更大樣本量的探索。