超聲引導下自體富血小板血漿注射聯合體外沖擊波治療肩袖損傷的臨床研究

王繼兵 尹正錄 孟兆祥 王戰業 黃吉軍 陳波

肩袖損傷按照損傷程度不同,其治療方式分為手術治療和保守治療。由于肩袖組織是比較缺乏血供的組織,自身修復能力有限,很多病人最終仍需手術干預[1-2]。因此,針對部分及全層小撕裂型肩袖損傷病人,采用有效的保守治療方法阻止病情進一步加重尤其重要。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)作為一種新的生物治療方法,在整形美容、創面修復和骨骼肌肉疾病康復等方面得到了廣泛使用[3]。體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)在肌骨疾病如筋膜炎、肱骨外上髁炎、非特異性下腰痛等疾病中已經被證實具有較好的療效,但目前關于ESW治療肩袖損傷的療效仍有爭議[4]。本研究對肩袖損傷病人采用超聲引導下自體PRP注射聯合ESW治療,取得了一定的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019～2020年在骨科和康復科門診治療的肩袖損傷病人,診斷均符合《實用骨科學(第四版)》中關于肩袖損傷的診斷標準[5],MRI檢查顯示部分撕裂或全層小撕裂型損傷,即肩袖局部的片狀、線狀和不規則信號增高影,小于1 cm。本研究獲揚州大學臨床醫學院醫學倫理委員會批準(2019KY-039)。

1.1.1 納入標準:(1)自愿參加本研究,簽署知情同意書;(2)肩關節疼痛VAS評分≥6分;(3)首次發病,病程≤1月;(4)單側病變,年齡≥70歲。

1.1.2 排除標準:(1)MRI檢查為全層中、大及巨大撕裂,需要手術或病人首選手術干預;(2)1個月內接受過關節腔內注射等可能影響療效的其他治療;(3)治療區有皮膚潰破、皮膚疾病或感染等;(4)具有心臟起搏器植入史,合并心肺內科疾病、癲癇等。

1.1.3 樣本量計算:根據隨機對照試驗樣本量計算公式,在0.05的顯著性水平和10%的脫落率下獲得至少80%的功效,計算出最終最小樣本量為75例,每組為25例。

1.1.4 分組方法:采用電腦隨機數法,設置1～75號碼,每25個號碼為1組,共分為3組,由電腦隨機產生號碼備用,研究者按照招募順序編號,根據編號自動分為3組。

1.1.5 一般資料:一共納入符合標準的病人75例,其中男47例,女28例,年齡70～85歲,平均(73.43±6.85)歲,分為PRP組、ESW組和聯合組,每組25例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:PRP組在超聲引導下進行2次自體PRP治療,間隔4周治療1次,共2次;ESW組進行ESW治療,1次/周,連續4周;聯合組(PRP+ESW)在超聲引導下進行自體PRP注射1次,1周后進行ESW治療,1次/周,連續治療4周,ESW治療結束1周后再次注射PRP 1次。

1.2.2 PRP制備方法:采用山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司提供的PRP制備套裝和專用離心機。抽取上肢靜脈血50 mL,加入抗凝枸櫞酸葡萄糖溶液5 mL,注入無菌PRP制備套裝離心管中,采用2次離心法,第1次離心1400 r/min,吸取全部下層紅細胞層至交界面3 mm進行第2次離心,以1400 r/min離心10 min,此時分為2層,上層為貧血小板血漿,吸取約3/4上清液棄掉,剩余即PRP。加入0.2 mL氯化鈣活化即可得到備用的PRP 5 mL[6]。

1.2.3 PRP注射:病人坐位,暴露患側肩部,由熟練操作肌骨超聲的醫師及助手使用探頭尋找注射部位。超聲儀器采用法國聲科(Supersonic)超聲診斷系統,檢測時使用寬頻線陣探頭,頻率為5～15 MHz。注射過程:利用肌骨超聲探頭,找到損傷部位,直接注射病變區;如果沒有看到明顯肌肉損傷部位,或不能直接打到損傷部位,可以選擇肩峰下間隙進行注射[7]。注射結束后24 h內進針處保持干燥,以免發生感染。病人注射后1～7 d,患肩制動休息,避免負重,減輕疼痛和水腫。

1.2.4 ESW治療:病人采取健側臥位或坐位,暴露患肩,標記肩部最痛點,避開神經和血管。采用德國產Zimmer沖擊波治療儀(enPuls Version2.0型),在痛點周圍涂上耦合劑,頻率為6 Hz,能量為1.5～2.5 bar,對肩痛點及周圍1.5 cm2等部位進行沖擊治療,脈沖數為2000次(其中痛點持續沖擊500次),治療時間約10 min。注意觀察病人反應,適時調整沖擊的部位及強度,避免造成淤血腫脹、皮膚潰破等不良反應[8]。

1.2.5 康復訓練方法:所有病人均接受常規康復訓練,輔以中頻、紅外線、蠟療等,以運動療法為主,急性期緩解疼痛,保持被動關節活動范圍,改善姿勢。恢復早期減輕疼痛,增加前臂活動以達到無痛全范圍,恢復肌力平衡。中后期以維持肩關節活動度、提高肌力及耐力的強化功能活動為主[9]。所有訓練以病人無痛或可忍受為度。40 min/次,1次/d,5 d/周,連續4周。

1.3 評價指標 所有病人均由專門康復醫師進行評價,隨訪工作由經過培訓的康復醫師統一完成,通過建立微信群、門診復診、電話隨訪以及上門訪問等方式進行。分別于治療前、治療結束時,治療結束后4、12、24周采用VAS評分評價病人肩關節疼痛,分值范圍為0～10分,得分越高表示疼痛程度越強烈;采用Constant-Murley肩關節功能評分(Constant-Murley Score,CMS)評價病人肩關節功能,該量表評定項目包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活(20分)及肩關節活動度(40分) 4個方面,滿分為100分,得分越高,肩關節功能越好[10]。

2 結果

2.1 一般資料 共有75例病人入組,其中PRP組有1例病人合并腦梗死,ESW組有1例病人發現肝腫瘤,1例因跌倒致股骨頸骨折,聯合組1例病人發現前列腺癌,共有4例病人退出研究,最終有71例病人完成研究及隨訪。3組病人的性別、年齡、病程及患側等比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人臨床資料和實驗室指標比較

表1 3組病人一般資料比較

2.2 VAS評分比較 與治療前比較,3組治療后不同時間點VAS評分均降低,差異均有統計學意義(P<0.05);與PRP組比較,ESW組治療結束時、治療結束后4周VAS評分較低,治療結束后12、24周評分較高,差異均有統計學意義(P<0.05);與PRP組和ESW組比較,聯合組治療結束后4、12、24周VAS評分均顯著低于其余2組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 3組病人治療前后VAS評分比較分)

2.3 CMS評分比較 與治療前比較,3組治療后不同時間點CMS評分均增高,差異均有統計學意義(P<0.05);與PRP組比較,ESW組治療結束時CMS評分較高,治療結束后12、24周評分較低,差異均有統計學意義(P<0.05);與PRP組和ESW組比較,聯合組治療結束時、治療結束后4、12、24周CMS評分均顯著高于其余2組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 ROC曲線評價LEDVT獨立危險因素的預測能力

表3 3組病人治療前后CMS評分比較分)

3 討論

本研究結果證實,PRP組采用超聲引導下自體PRP精準注射,VAS、CMS評分均較治療前有明顯改善。其中PRP組在治療結束時,其VAS、CMS評分改善不如ESW組,提示注射PRP在短期止痛方面療效欠佳;治療結束后12、24周時,其評分改善均優于ESW組,顯示其遠期療效優于ESW治療。肩袖損傷的發病機制目前尚不完全明確,但肩袖修復卻是一個慢性修復、肌腱韌帶重塑的過程。關于PRP促進骨與軟組織修復的主要機制有:(1)PRP經活化后釋放出多種生長因子,可促進骨與軟組織受損部位血管的重塑,促進肌腱修復[11]。(2)PRP內含有白細胞和多種抑菌蛋白,這些蛋白可以發揮抗炎作用,抑制細菌和真菌的生長[12]。(3)PRP含有豐富的纖維蛋白,在組織修復過程中也有重要作用[13]。謝磊等[14]研究表明,PRP富含大量生長因子和炎癥調節因子,可促進組織修復并調節炎癥。但Halpern等[15]通過磁共振成像檢查發現,經過PRP注射,至少73%的軟骨沒有發生變化。因此,目前對于PRP作用機制及長期療效尚需進一步研究。

對于肩袖損傷,ESW治療效果及安全性仍存一定爭議[16-17]。本研究結果顯示,ESW組治療后VAS、CMS評分均較治療前有明顯改善,特別是治療結束時,其臨床療效優于單獨注射PRP,提示ESW在短期內可以明確改善肩袖損傷疼痛及肩關節功能,這與ESW的即時鎮痛作用有關。奚旸等[18]研究結果顯示,威伐光聯合體外沖擊波能夠緩解老年肩袖損傷病人疼痛,改善肩關節功能和關節活動度。金星等[19]研究進一步表明,ESW治療肩袖損傷過程中,使用雙氯芬酸二乙胺乳劑膠耦合,能更有效緩解沖擊波治療過程中產生的疼痛。通過對肩關節周圍局部組織進行ESW,可以抑制疼痛信號和炎性物質的產生及傳導,減輕疼痛[4]。ESW治療肩袖損傷時,可以造成組織的微損傷,刺激局部生長因子釋放,有助于肌腱修復[20]。

本研究根據既往研究結果,推斷PRP與ESW聯合治療在肩袖損傷修復方面具可能有協同作用。創新性把二者結合起來,結果也證實,PRP與ESW聯合治療肩袖損傷的療效優于單獨方法治療,且隨訪24周后顯示,長期療效仍具有優勢。PRP和ESW均有止痛和消炎作用,其中ESW具有較強短期內鎮痛效應,而PRP則在組織修復方面具有較好的療效。分析原因,一是與ESW的即時鎮痛效應和PRP的遠期修復療效互補疊加效應有關,二是兩者皆有促進肌腱修復作用,協同發揮,療效更優。

綜上所述,超聲引導下進行自體PRP注射聯合ESW治療能夠有效緩解肩袖損傷病人疼痛,改善肩關節功能,療效優于單獨注射PRP和ESW治療。本研究不足之處有:肩袖損傷病情復雜,病程往往較長,本研究干預周期較短,結果可能存在偏倚;對于療效評估沒有進行MRI檢查,對于ESW治療的沖擊強度、頻率和能量以及治療周期的制定尚沒有標準依據;PRP和ESW的治療順序等有待深入研究。