58例術前發生院內急性腦梗死的老年骨折患者流行病學特征

周 琪, 朱燕賓, 栗維寧, 李叔寒, 張秀果

(1.河北醫科大學 研究生學院, 河北 石家莊 050017; 2.河北醫科大學第三醫院 a.護理部; b.骨科研究中心, 河北 石家莊 050000)

老年人骨量降低、骨組織微結構退變,常伴有骨質疏松癥[1],跌倒后易發生骨折。手治療是老年人骨折后的首選治療方法[2]。老年人由于各器官功能下降,入院后不適應新環境等,術前即發生各類并發癥,導致手術延遲或取消。急性腦梗死是老年骨折患者不常見卻致死性高的并發癥之一,髖部骨折患者腦梗死的發生率約為2.16%～5.01%[3-4],其術后5年內死亡率高達70%[4];老年脊柱四肢骨折患者圍術期急性腦梗發生率高達3.5[5]。因此了解老年骨折患者術前急性腦梗死的流行病學現狀,做好急性腦梗死的預防指導工作至關重要。目前研究多集中于髖部骨折患者圍術期或術后腦梗死的發生率和危險因素上[6-7],現有術前腦卒中的研究并未區分腦梗死和腦出血類型,住院期間術前突發的急性腦梗死并未受到關注和重視。本研究回顧性調查和分析老年骨折患者術前發生院內急性腦梗死的流行病學情況,以更好地為臨床盡早評估并采取措施預防術前急性腦梗死的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 利用病案查詢系統查詢河北醫科大學第三醫院2016年1月1日至2021年10月31日期間收治的60歲以上骨折患者18435的資料,將58例入院后術前發生院內急性腦梗死的骨折患者作為研究對象。

1.2質量控制 研究團隊在1名主任護師和主任醫師帶領下,由2名副主任護師和3名研究生組成。由神經內科和骨科醫師共同制定納入標準;團隊所有人員經過統一培訓,由3名研究生同時查閱病案資料,并進行復查,保證納入數據的完整性和準確性。最終數據經過團隊領導者審核,確保無誤。本研究獲河北醫科大學第三醫院倫理委員會批準。

1.3病例納入與排除標準 納入標準:①年齡≥60周歲;②2016年1月1日至2021年10月31日期間收治的接受手術治療的骨折患者;③骨折原因為低能量損傷的患者;④急性腦梗死符合《2018年中國急性缺血性卒中診治指南》診斷標準。

排除標準:①受傷時間≥21天的陳舊性骨折;②合并顱腦外傷和多發傷者;③面部、鎖骨等罕見部位的骨折;④入院前3個月內發生急性腦梗死;⑤入院后影像診斷為陳舊性腦梗死患者;⑥相關病歷資料不完整者。

1.4急性腦梗死的診斷標準[8]依據《2018年中國急性缺血性卒中診治指南》中的診斷標準:①急性起病;②局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數為全面神經功能缺損;③癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時);④排除非血管性病因;⑤腦CT、MRI排除腦出血。

1.5資料收集 收集患者的基本信息包括性別、年齡、吸煙、飲酒、年齡校正Charlson合并癥指數(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index,ACCI)、骨折類型;腦梗死與時間因素:腦梗死發生時間、腦梗死癥狀、腦梗死發生前一天血壓、顱腦DWI所示腦梗死部位、受傷至入院時間、手術時間、住院時長;實驗室指標與并發癥情況:患者腦梗死發生較早,將入院后首次可能相關實驗室指標進行匯總,包括入院紅細胞、血紅蛋白、總膽固醇、C反應蛋白、同型半胱氨酸、白蛋白、纖維蛋白原、B型鈉尿肽、糖化血紅蛋白、住院期間并發癥;入院時血壓、血糖等其他指標也納入其中。

老年人合并慢性病種類多且復雜,我們用年齡校正Charlson合并癥指數(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index, ACCI)來描述患者合并癥情況,該指數基于17種不同疾病的加權點的總和,根據年齡分別增加1到6的權重[9]。貧血標準按照世界WHO標準[10]:男性血紅蛋白HB<130 g/L,女性血紅蛋白<120 g/L;低蛋白血癥按照血清白蛋白<35 g/L診斷[11]。

2 結 果

2.1老年骨折術前急性腦梗死患者總體構成特征 根據納排標準,排除病理性骨折、罕見骨折、陳舊性骨折等,我院約有18435名老年骨折手術患者,符合本研究納入標準的有58例,發生率為0.314%。

2.1.1性別、年齡及BMI特征 本研究納入患者58例,男19例(32.8%),女39例(67.2%),男女性別比為1∶2.05,女性患者多于男性?；颊吣挲g范圍為60～93歲,平均年齡(74.0±1.3)歲,≥75歲患者有40例(69.0%);患者BMI范圍為14.6～34.3 kg/m2,平均BMI為(24.4±0.5)kg/m2。

2.1.2骨折類型特征及手術方式 骨折類型以股骨粗隆骨折和股骨頸骨折(屬髖部骨折)為主,手術方式以內固定術為主。

2.1.3合并癥 患者平均ACCI評分為(5.4±0.2)分,合并癥情況嚴重,58例患者性別與基線資料構成關系見表1。

表1 不同性別與基線資料構成特點

2.2相關時間特征與其他因素

2.2.1 相關時間特征 58名患者跌倒至入院的平均時間為0.5 d(30 min～14 d);腦梗死發生時間集中于入院7天內,平均為入院后第3天(1～13 d);平均手術時間為入院后第9.5天(3～35 d),住院時長平均為18 d(2～90 d),見表2。

表2 相關時間與血壓因素

2.2.2患者血壓情況 患者入院時首次和腦梗死發生前一天血壓情況,見表2。

2.2.3影像特征與腦梗死部位 58例突發腦梗死患者癥狀表現主要為突發的肢體無力、言語障礙,少部分患者伴有視物模糊、眼球震顫。梗死部位主要位于基底節10例(17.2%)和小腦9例(15.5%), 見表3。

表3 腦梗死部位分布

2.3實驗室指標與并發癥情況

2.3.1入院首次實驗室指標 考慮患者入院后早期實驗室異常指標可能預示腦梗死發生,實驗室指標正常值按照我院現行標準參考,具體各指標值見表4。

表4 入院首次相關實驗室指標值

2.3.2并發癥情況 58名骨折術前發生急性腦梗死患者住院期間最常見的并發癥為貧血、下肢深靜脈血栓、電解質紊亂、低蛋白血癥和肺部感染, 見表5。

表5 腦梗死患者并發癥情況

3 討 論

本研究通過對老年骨折患者資料的回顧分析,探討患者術前院內急性腦梗死的流行病學現狀及相關因素,為早期識別、診斷老年骨折患者術前急性腦梗死的發生提供理論依據。

3.1老年骨折患者術前發生院內急性腦梗死的基本特征構成 本研究納入的58例老年骨折術前急性腦梗死患者女性多于男性,骨折類型以髖部骨折為主,與以往研究結果一致[12],髖部骨折占老年人全身骨折的23.79%[13],被稱為“人生最后一次骨折”。髖部骨折后傷口內部滲血嚴重,機體血容量不足,低灌注導致腦組織缺血缺氧,發生腦梗死。就單獨腦梗死來講,有研究指出[14],男性比女性容易發生腦梗死,由于本研究總體中,女性骨折患者比男性骨折患者多,所以出現了女性腦梗死患者多于男性腦梗死患者的結果。

本研究患者平均年齡為(74.0±1.3)歲,75歲以上的患者有40例(69%),平均ACCI評分為(5.4±0.2)分,合并癥多。這提示隨著年齡增長,老年人肌力下降、平衡能力變差,尤其是70歲以后,低能量跌倒就會造成骨折;另一方面WHO將75歲以上老年人劃分為真正的老年人,此年齡段患者合并多種慢性病,機體代謝差,功能下降。骨折后,傷口失血、凝血系統的激活和疼痛應激反應[15],使得血管活力差的老年患者,更易發生腦梗死。

3.2老年骨折患者術前發生院內急性腦梗死的時間相關因素 患者從受傷至入院時間為30 min至13 d不等,腦梗死主要發生在入院后72小時內。有些患者受傷后即刻就醫,另有患者受傷后初期采取保守治療,嚴重后才選擇就醫,產生了入院時間差異。受傷后骨折部位出血、就醫延遲、入院后心理不適都是入院72小時內發生腦梗死的可能因素。

入院時和腦梗死發生前平均收縮壓偏高,舒張壓均在正常范圍內,屬于典型的老年性高血壓現象[16]。一方面由于跌倒后機體應激反應,血壓波動大,容易出現應激性血壓升高;另一方面入院后接觸陌生環境,擔心病情,緊張、焦慮,易造成血壓的不穩定。

患者術前突發腦梗死極大地延遲了手術時間,延長了住院時間。有研究指出[17],骨折患者最佳手術時間為入院后48小時內,而本研究中患者平均手術時間為入院后第9.5天,明顯久于最佳時間。術前腦梗死的發生使患者血流動力學改變,麻醉風險增加,多數轉入重癥監護室,恢復后才進行骨科手術。

3.3老年骨折患者術前發生院內急性腦梗死的首次實驗室指標與并發癥情況

3.3.1入院首次實驗室指標 異常最明顯的指標包括血清C-反應蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白和血清同型半胱氨酸。老年骨折患者C-反應蛋白水平與急性腦梗死的有關。老年骨折后C-反應蛋白升高可使內皮細胞纖溶酶原抑制劑生成增多[18];激活血小板,形成不穩定斑塊,加重腦血管狹窄,誘發腦梗。

本研究中老年骨折患者術前平均血紅蛋白水平和平均白蛋白明顯低于正常值。老年骨折患者傷口部位出血多,受傷后臥床,胃腸蠕動減慢[19],進食減少,易出現貧血和低蛋白。貧血后血液攜氧能力下降,可能會加重患者腦組織局部缺血;同時,貧血可能會導致高動力循環,并上調血管內皮細胞上黏附分子的表達水平[20],從而導致栓子形成。此外,貧血會影響心腦血管調節能力,導致心臟和腦灌注波動[21],可能會使原有的血栓脫落,隨血液流動至腦,導致腦梗死的發生。

低白蛋白時,膠體滲透壓降低,血液黏稠,可能加重組織缺血;同時白蛋白與花生四烯酸結合減少,對合成血栓烷A2的環氧合酶途徑抑制減弱,栓子形成概率加大。其次,低白蛋白時,與血小板活化因子結合減少,對血小板聚集的抑制減弱[22],容易形成栓子。

本研究中,58例患者入院首次同型半胱氨酸水平為 20.5 μmol/L,Harris等[23]的研究顯示,血清同型半胱氨酸值高于10.50 μmol/L,卒中風險將增加到4.2倍。老年骨折患者入院后攝食減少、營養障礙,直接造成了血清同型半胱氨酸升高,繼而改變凝血因子水平、使血小板聚集在血管壁,加重動脈粥樣硬化程度[24],繼而增加腦梗死風險。因此對老年骨折患者,建議入院后盡早進行實驗室檢查,尤其是重點關注C-反應蛋白、血紅蛋白、同型半胱氨酸3個指標,以做好術前院內急性腦梗死的預防和警示工作。

3.3.2并發癥情況 本研究中58例患者住院期間最常見的并發癥除貧血和低蛋白血癥外還包括電解質紊亂、肺部感染和下肢深靜脈血栓。腦梗死 患者由于神經內分泌紊亂,下丘腦-垂體-腎上腺軸調節機體水電解質失衡,易并發低鉀、低鈉血癥。術前急性腦梗的老年骨折患者由于吞咽障礙、營養不良、免疫力低下,易發生反流誤吸,加之臥床時間長,增加吸入性肺炎或墜積性肺炎的風險[25-26]。國外有研究報道轉子間骨折術后下肢深靜脈血栓的發生率高達59.95%[27]。本研究中56.9%的患者在院期間發生下肢深靜脈血栓,比文獻報道發生率高。老年骨折患者,傷口出血,血管壁受損,凝血因子大量釋放,血液高凝,患者血流減慢,回心血量減少,血液淤滯易形成下肢深靜脈血栓。

本研究中55.2%的患者同時發生3種以上并發癥,因缺乏相應的對照組患者,本研究無法斷言腦梗死的發生增加了其他并發癥的發生率。希望術前早期可根據實驗室指標或患者基礎情況做好腦梗死的預警工作,對于已經發生腦梗死的患者,盡量選擇刺激小的手術方式治療骨折,降低發生其他并發癥的風險。

3.4研究優勢與局限性 目前,缺乏關于老年骨折患者術前發生院內急性腦梗的研究,本研究對58例術前發生院內急性腦梗的老年骨折患者資料進行分析,具有一定創新性。此外,本研究可初步了解老年骨折患者術前發生院內急性腦梗死的先兆指標和體征,為預防老年骨折患者術前早期急性腦梗死的發生提供參考。本研究存在一些局限性,首先,我們收集的數據因病例記錄不全,沒有提供既往用藥史、和術前抗凝用藥的詳細信息。其次,與前瞻性臨床試驗不同,回顧性研究設計存在偏倚。第三,本研究樣本量小,導致研究結果說服力不強,還需更嚴謹的前瞻性研究加以證實。

3.5小結 老年骨折患者院內急性腦梗死多發生于72小時內,≥75歲女性髖部骨折患者較常見,術前伴有貧血和低蛋白者突發急性腦梗的風險增加,跌倒后就醫時間差異較大,考慮主要因為患者跌倒后創傷應激和入院后接觸陌生環境有關。此外,某些實驗室指標與腦梗的發生密切相關。因此,建議醫護人員在患者入院后做好入院宣教和安撫工作,避免患者因創傷、環境不適而情緒不穩。同時,安排患者盡早進行實驗室檢查,關注血紅蛋白、C-反應蛋白、纖維蛋白原等指標是否有嚴重異常,及時采取應對措施,預防和早期識別急性腦梗死的發生。