血漿D-二聚體在膝關節置換術后擴展抗凝中的檢測價值

胡泊 閆理想

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院骨科，河南 南陽 473000）

隨著人口老齡化程度的加劇，近年來我國膝關節置換手術量逐年增加，有學者指出患者術后下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）的發生率可達40%-60%，對預后有明顯不良影響[1]。目前為改善膝關節置換手術患者的預后，術后多給予患者低分子肝素、華法林等治療，但DVT預防效果仍未達到令人滿意的效果[2]。因此在既往臨床中，有學者建議在決策中加入D-D濃度監測，以指導臨床抗凝治療[3]，但目前臨床中尚缺乏D-D指導術后抗凝治療相關研究。D-D為纖維蛋白降解產物，血栓被降解后其仍存在于血液內，因此D-D濃度能夠反映機體凝血和纖溶系統活性，以幫助臨床預測和診斷近端和遠端DVT情況[4-5]。目前國內外指南中均指出，骨科大手術患者術后應當將抗凝預防措施延長至35 d[6-8]，但并未有較多理論和實驗數據支撐，因此并未獲得所有學者的認可。近年來隨著膝關節置換術數量的增多，臨床中對患者術后并發癥情況也逐漸關注。多數學者認為早期預防、準確診斷和適當抗凝是改善患者術后DVT發病率和死亡率的關鍵。因此本研究比較了常規術后擴展抗凝治療和D-D引導術后擴張抗凝治療在膝關節置換手術患者術后擴張抗凝中的效果，分析了血漿D-D在膝關節置換術后擴展抗凝中的檢測價值，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月期間在我院完成膝關節置換手術的166例患者為研究對象，采用隨機數表法分為對照組（n=83）和觀察組（n=83）。其中，對照組：男性52例，女性31例，年齡為54-75歲，平均62.19±7.49歲，左膝41例，右膝42例，caprini風險評分為1-4分，平均2.85±0.54分，23例服用華法林≤1 m、31例為＞1月且≤2 m、29例為＞2月且≤3 m，用藥時間為12-67 d，平均40.20±12.34 d，47例服藥時間＞35 d，后續再服藥時間為14-32 d，平均21.56±5.36 d。觀察組：男性50例，女性33例，年齡為51-74歲，平均61.34±6.85歲，左膝44例，右膝39例，caprini風險評分為1-3分，平均1.05±0.11分，27例服用華法林≤1 m、30例為＞1月且≤2 m、26例為＞2月且≤3 m，用藥時間為14-69 d，平均41.01±11.52 d，49例服藥時間＞35 d，后續再服藥時間為12-34 d，平均21.96±5.11 d。兩組一般資料均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經通過我院倫理委員會批準（批號：20200501）。

納入標準：初次膝關節置換手術；單側病變；年齡≥18周歲；遵醫囑來院復查且血漿D-D等臨床資料完整；已經簽署知情同意書。排除標準：術前存在DVT；合并肝腎功能異常；既往有血栓、出血病史；近期有活動性出血或出血危險性；存在抗凝禁忌證或對抗凝藥物耐受性差或過敏；合并認知障礙或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組

常規抗凝治療。入院后患者行Caprini風險評分，排除抗凝禁忌證后給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，1次·d-1，預防DVT。

住院期間經下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。根據具體情況做如下處置：

①若患者發生遠端DVT、近端/混合性DVT則立即給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，2次·d-1；

②若患者確診遠端DVT而無癥狀、遠端DVT而伴隨癥狀，則在發生DVT的處理基礎上聯合下腔靜脈濾器植入術。

所有患者膝關節置換術完成后繼續給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，1次·d-1。住院康復3-5 d，觀察若無感染現象則可辦理出院手續。此后：

①若出院前彩色多普勒超聲提示無DVT，患者出院后口服5 mg華法林，1次·d-1，用藥至術后35 d，原則上可停藥，但需及時來院復查，若仍存在DVT則原方案持續抗凝，若無DVT則僅使用壓力彈力襪，并進行早期功能鍛煉，2 w復查1次，共干預3 m；

②若出院前彩色多普勒超聲提示存在DVT，患者出院后口服5 mg華法林，2次·d-1，用藥至術后15 d，來院復查，若仍存在DVT則原方案持續抗凝，若無DVT則僅使用壓力彈力襪，并進行早期功能鍛煉，2 w復查1次，共干預3 m。

1.2.2 觀察組

D引導術后擴張抗凝治療，所有患者直至來院復查DVT康復停止干預。術后1-35 d的治療方案同對照組。術后第35 d來院行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度監測，依據結果做以下抗凝處置。

①若D-D陰性且無DVT，停止服藥，2w復查1次，若D-D陰性而存在DVT癥狀，則繼續原方案抗凝治療。

②若D-D陰性且確診遠端DVT而無癥狀，則停止服藥，使用壓力彈力襪，并進行早期功能鍛煉，2 w復查1次，依據復查時是否確診DVT給予相應方案。

③若D-D陰性且確診遠端DVT，而伴隨DVT癥狀，則口服5 mg華法林，每天2次，2 w復查1次，依據復查時是否確診DVT給予相應方案。

④若D-D陽性且無DVT，則口服5 mg華法林，每天2次，2 w復查1次下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度，D-D轉陰性后停藥。

⑤若D-D陽性且確診存在DVT，則口服5 mg華法林，每天2次，依據復查時是否確診DVT給予相應方案。

⑥若D-D陽性且確診為近端/混合性DVT，則行下腔靜脈濾器置入術，2 w復查1次下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度，D-D轉陰性后停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血水平檢測

完全停用華法林后24 h內抽取患者5 mL清晨空腹肘靜脈血，使用全自動血凝分析儀對aPTT、

PT、Fbg水平進行檢測。

1.3.2 TRG監測

完全停用華法林后24 h內使用TEG 5000性分析儀實時監測凝血功能，檢測R值、K值，并計算α角、MA和Ly30。

1.3.3 抗凝藥物應用情況記錄

統計兩組的華法林用量（查詢醫院平臺內醫囑所開總劑量）、INR首次達標時間、最佳INR控制率、INR＜1.5和INR＞2.2發生率。

1.3.4 不良事件情況記錄

統計兩組患者治療第1 d至完成治療當日期間的牙齦出血、鼻黏膜出血、月經量增多、血尿、血栓栓塞的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件包分析數據，計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較為t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較為卡方檢驗，以P＜0.05為差異統計學有意義。

2 結果

2.1 兩組凝血水平

觀察組的aPTT、PT水平均高于對照組，Fbg水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組凝血水平比較（±SD，n=83）

表1 兩組凝血水平比較（±SD，n=83）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 aPTT(s) PT(s) Fbg(g/L)對照組 30.61±3.17 12.38±1.29 2.24±0.38觀察組 34.82±3.28* 15.87±1.92* 1.93±0.23*

2.2 兩組TRG監測情況

觀察組的TRG監測R、K、Ly30值均低于對照組，α-Angle、MA值高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TRG監測情況比較[±SD 或n（%），總例數=83]

表2 兩組TRG監測情況比較[±SD 或n（%），總例數=83]

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 R(min) K(min) α角(℃) MA(min) Ly30(%)對照組 8.71±1.05 4.05±0.68 48.52±6.24 41.51±8.25 9.52±2.71觀察組 8.12±1.01* 3.84±0.57* 65.12±10.14* 53.25±7.52* 8.56±1.91*

2.3 兩組抗凝藥物應用情況

觀察組的INR首次達標時間短于對照組，最佳INR控制率和INR＞2.2發生率均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗凝藥物應用情況比較（±SD 或n（%），總例數=83）

表3 兩組抗凝藥物應用情況比較（±SD 或n（%），總例數=83）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 華法林用量(mg·d-1) INR首次達標時間(d) 最佳INR控制率(%)INR＜1.5(%) INR＞2.2(%)對照組 2.90±0.66 4.97±0.49 37(44.58) 34(40.96) 7(8.43)觀察組 2.80±0.53 4.25±0.75* 42(50.60)* 35(42.17) 11(13.25)*

2.4 兩組不良事件情況

觀察組的不良事件總發生率低于對照組P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件情況比較[n（%），總例數=83]

3 討論

既往有學者指出，D-D測定可在指導抗凝持續時間中發揮作用[9-10]。但也有學者認為D-D檢測的特異性較低，部分患者可能存在假陰性，在抗凝治療中的作用效果有限。因此本研究分析了血漿D-D在膝關節置換術后擴展抗凝中的檢測價值，以期能為今后臨床治療提供參考。

D在臨床中可作為血栓活性標記之一，能夠幫助快速評估血栓活性，既往也有學者提示D-D濃度升高提示患者血液高凝，說明存在較高的血栓形成率[11-12]。本研究中給予觀察組患者D-D引導術后擴張抗凝治療，通過對患者術后下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度監測，能夠及時依據患者的具體情況給予針對性抗凝治療。既往有研究指出，骨科手術患者停止抗凝后1y內的復發率可達10%，5 y內的復發率可達30%[13-14]。因此既往多數醫師治療時通常給予患者長期抗凝治療，但長期抗凝會增加出血事件的發生率，因此D-D能夠幫助平衡抗凝和出血情況。本研究結果提示觀察組的抗凝效果明顯優于對照組，正是由于觀察組患者在抗凝過程中，密切監測了D-D水平，并結合下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查結果，能夠全面了解血液狀態，對血栓形成早做預警，并給予針對性藥物抗凝所至[15-16]。

此外，為更好改善膝關節置換術患者的預后情況，查閱既往文獻發現，可結合進行下腔靜脈濾器置入術，進一步改善患者預后。特別地，觀察組患者通過監測D-D濃度可快速評估血栓活性，對D-D陽性的近端DVT患者可給予下腔靜脈濾器置入術，獲得更加的抗凝效果[17-18]。這種做法不僅能夠改善臨床抗凝效果，也能夠節省醫療資源，改善患者的生活質量，增加了抗凝安全性，降低出血和血栓的發生率，具有較佳的臨床效果[19-20]。但本研究中所選取的研究樣本量相對較少，無法較好的控制某些變量，仍需進一步探究以提高結果的準確性和臨床可用性。

綜上所述，D-D引導術后擴張抗凝治療能夠改善膝關節置換術后患者的凝血情況，降低出血和血栓事件，提示監測D-D水平對于術后擴展抗凝有積極作用。