分期序貫療法治療慢性血源性骨髓炎的臨床觀察*

畢軍偉 劉紅喜 周 君 楊文博 彭冉東 劉雯斕 岳海珠 趙 軍

1 甘肅省中醫院,甘肅省蘭州市 730000; 2 慶陽市西峰區人民醫院; 3 張掖市山丹縣人民醫院

急性血源性骨髓炎好發于兒童,臨床誤診率及漏診率均較高,容易發展成為慢性血源性骨髓炎,甚至出現畸形殘疾等嚴重并發癥[1]。近年來臨床觀察慢性血源性骨髓炎患者復發率逐漸增高,此類患者存在病程較長、反復發作及遷延不愈等特點,臨床治療難度較大,困擾著臨床骨科醫師,尤其是基層醫師。筆者回顧性分析2017年10月—2020年2月采用分期序貫兩步法治療的14例慢性血源性骨髓炎患者,臨床療效良好,予以總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析甘肅省中醫院2017年10月—2020年2月收治的14例慢性血源性骨髓炎患者的臨床資料。其中男9例,女5例;年齡21～65歲,平均年齡(45±12)歲;發病部位:肱骨1例(中上段),股骨6例(中上段2例,中下段4例),脛骨7例(中上段5例,中下段2例)。14例患者均有急性血源性骨髓炎病史,初次發病年齡8～15歲,平均初次發病年齡(11.6±2.1)歲。竇道形成:有10例,無4例。所有患者術前均行血常規、感染三項等實驗室檢查,X線片及MRI等放射學檢查。2例有糖尿病史。根據患者臨床表現、實驗室及放射學檢查判斷入院情況:急性發作5例,慢性復發9例。采用Cierny-Mader分型:均為Ⅲ型局限型,其中A類7例,B類4例,C類3例,依據患者的病情均無須進行外固定重建骨缺損。急性發作1例脛骨近端感染行腓腸肌內側皮瓣覆蓋,1例脛骨遠端感染行局部轉移皮瓣覆蓋,其余均一期縫合。細菌培養結果:金黃色葡萄球菌5例,MRSA 2例,表皮葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌2例,大腸埃希菌1例,細菌培養陰性2例;病檢結果提示:均符合慢性骨髓炎表現。

1.2 治療方法

1.2.1 第一步手術:若為慢性復發,直接采用開槽病灶清除,載萬古霉素硫酸鈣置入術。若為急性發作,采取分期治療,一期開槽病灶清除,滴注灌沖洗引流術,2～3周后,二期行載萬古霉素硫酸鈣置入術。

開槽病灶清除沖洗:根據術前X線片及MRI判斷病灶部位,尤其是髓腔狹窄或閉塞處。根據竇道情況設計切口,先將竇道及軟組織炎性組織徹底清除,再充分顯露髓腔,使用各種刮勺充分清理髓腔內炎性組織。可使用磨鉆對髓腔內及骨皮質進行打磨,至少磨去1～2mm,注意同時使用鹽水降溫。再用刮勺及咬骨鉗進行髓腔內外處理,直至有骨面新鮮化即“辣椒征”,即病灶清除滿意。用醫用沖洗器加大量鹽水進行髓腔內外的充分沖洗,尤其是竇道及髓腔內碎骨屑,其間用碘伏進行浸泡10min,不使用雙氧水。

灌注沖洗引流:根據病灶部位預先設計進水口及出水口,于切口遠近端并呈交叉放置,可放置1根高負壓引流管作為單獨出管。每天給予9 000～12 000ml鹽水進行沖洗,需注意觀察引流管通暢情況,以免出現堵塞和漏水等情況。載萬古霉素硫酸鈣置入術:選用術前敏感抗生素與硫酸鈣骨空腔填料,比例一般為1g∶5ml,加入滅菌用水調成合適的糊狀,待成牙膏狀放入模具中制作成3mm顆粒并均勻放置于髓腔的遠近端,另一部分待成團狀均勻填塞于開槽處,再放置1～2根高負壓引流管進行充分引流。

1.2.2 第二步手術:待感染控制穩定6～12周后,序貫進行第二步植骨修復骨缺損。術前根據開槽范圍預先估計需要的骨量,于髂前上棘或髂后上棘取髂骨,均不能破壞髂骨內板,將髂骨塊處理為3mm×3mm×3mm大小顆粒。原切口切開顯露骨干開槽處,再次進行髓腔內外的充分清理,會有硫酸鈣顆粒未吸收的碎渣或殘渣,用醫用沖洗器加9 000ml鹽水充分沖洗。繼續使用少量萬古霉素與硫酸鈣混合制成顆粒,先放置于髓腔的遠近端,再將髂骨顆粒與硫酸鈣顆粒混合,若骨量不夠,可以混合同種異體骨顆粒,比例≥3∶1。先于髓腔內放置明膠海綿,再將混合骨顆粒均勻放置于開槽周圍,放置1根高負壓引流管。

1.3 術后處理及康復鍛煉 每次術后常規使用敏感抗生素用藥2周,改成口服4周。關于第一、二步手術后的引流管放置,若連續1周內觀察引流量均<10ml可考慮拔除。術后積極行肢體功能鍛煉,尤其是肌肉等張收縮、等長收縮及部分軸向定量負重訓練,以更好地促進骨修復。

1.4 療效評定 (1)愈合:無發熱,竇道愈合,復查X線片顯示局部骨質愈合,隨訪1年內無復發。(2)有效:無發熱及全身中毒癥狀,病灶局部皮膚偶有紅腫、疼痛,X線片顯示骨質有愈合,隨訪1年內上述癥狀無加重。(3)復發:再次出現局部炎癥表現,出現竇道和分泌物,X線片顯示骨質無修復[2]。根據Paley感染性骨缺損評分標準[3]進一步評價。Paley感染性骨缺損評分標準:優:骨端一期愈合,無感染及殘留畸形<7°和肢體不等長<2.5cm;良:骨端愈合,加上其他三項中的任意兩項;可:骨端愈合,加上其他三項中的任意一項;差:骨端不愈合或再骨折或其他三項均屬異常。

2 結果

所有患者均獲得8～26(19.4±5.0)個月的隨訪。第一步手術后的引流管放置時間2～12周,平均放置時間(6.3±3.3)周。硫酸鈣吸收時間4～12周,平均吸收時間(8.0±2.2)周。手術次數0～3次,平均手術次數(1.2±0.9)次。第一步1例股骨中下段及1例脛骨中上段出現術后復發,再次開槽病灶清除沖洗,抗生素硫酸鈣置入術后感染控制。1例脛骨近端及1例脛骨遠端出現皮膚缺損,一期行肌瓣及局部皮瓣轉移覆蓋解決,其余均正常縫合,一期愈合。根據骨感染愈合標準:愈合5例,有效7例,復發2例,治愈有效率85.7%。根據Paley感染性骨缺損評分標準:優4例,良7例,可2例,差1例,肢體功能相對恢復率78.6%。所有患者開槽處骨缺損修復經X線評估滿意。

3 討論

急性血源性骨髓炎易伴發關節化膿性感染,容易誤漏診[4],治療不及時或診療不規范等現象較為突出,若宿主抵抗力或免疫力降低時,容易出現急性或慢性復發[5],因此臨床精準診斷與及時規范治療至關重要。目前慢性血源性骨髓炎的傳統治療方法有開窗或開槽病灶清除、灌注沖洗引流術、改良植骨術,新型治療方法有磷酸鈣或硫酸鈣置入、骨水泥珠鏈、膜誘導技術及Ilizarov技術等[6-7]。傳統治療方法存在病灶清除不徹底、治療周期長、容易復發及再骨折等缺點。新型治療方法有諸多優點,尤其是負載抗生素緩釋技術對Cierny-Mader分型Ⅰ～Ⅲ型的臨床使用,大大提高了局部使用抗生素的臨床效果,是全身使用抗生素的100倍[8],有利于更好地控制感染。

采用硫酸鈣為抗生素載體進行治療,有以下特點:(1)良好的生物相容性,可降解吸收;(2)有利于抗生素穩定緩慢釋放;(3)不散熱而無熱損傷;(4)可促進骨修復。也有吸收過程中產生滲液等缺點,需要合理放置引流管,并且可能要留置較長時間[9-10]。

總體的手術操作體會:(1)病灶清除采用開槽與開窗相結合,可遵循“寧多勿少”及“寧過勿欠”原則;(2)操作過程中需重視打通髓腔,可選擇磨鉆輔助去除病灶;(3)使用醫用沖洗槍充分清洗髓腔內外;(4)引流管的放置及拔除尤為重要,可遵循“寧晚勿早”原則;(5)髂骨取骨根據情況選擇髂前或髂后,遵循“寧多無少”的原則;(6)植骨以自體髂骨為主,異體骨盡量少,自體髂骨與異體骨比例≥3∶1,可考慮加入含rhbmp-2材料以促進骨修復。

綜上所述,慢性血源性骨髓炎復發中急性、慢性復發均可出現,應精準診斷,并給予規范、合理及有效的治療。筆者采用分期序貫治療慢性血源性骨髓炎的急慢性復發,既可以最大限度控制感染,又可以解決骨缺損問題,避免感染復發及出現病理性骨折,可以進一步推廣使用。