潰瘍性結腸炎伴壞疽性膿皮病1例并文獻復習

劉亞娜 孟永勝 張喜豐 趙文生 石 宏

河南省開封市中心醫院兒科 475000

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性的炎癥性腸病,除持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便外,還可有腸外表現如外周關節炎、壞疽性膿皮病(PG)等,其中關節損害的發生率較高,皮膚病變發生少[1]。而UC最嚴重的皮膚表現是壞疽性膿皮病,發生率為0.4%～2%,好發于女性,兒童發病率約0.6%[2]。近期成人科室陸續報道了青壯年UC合并PG的病例,但兒科相關病例報道罕見。PG的產生多與某些基礎疾病和炎性疾病有關,診治需要多學科協作,提高醫務人員對PG的認識可避免誤診導致錯誤治療。現報道我院收治的1例重度活動性潰瘍性結腸炎伴壞疽性膿皮病患者,將其臨床資料分析如下。

1 病例資料

患兒女,13歲,體重60kg。因“間斷發熱半月,加重3d”為主訴入院。半月前受涼后出現間斷發熱,最高體溫38.5℃,伴畏寒、流涕、關節疼痛、惡心,間斷腹瀉,可見膿性便,8d前出現周身膿皰,散在分布于頭面部、背部、臀部,伴疼痛、瘙癢,1周前出現手背、足背腫脹,伴疼痛明顯,近3d病情進展加重,反復發熱,最高體溫39.2℃,急呼120就診我院,急診科查血常規:白細胞10.05×109/L↑,中性粒細胞百分比81.50%↑,淋巴細胞百分比12.90%↓,紅細胞3.33×1012/L↓,血紅蛋白51g/L↓,血小板483×109/L↑,MCV 59.8fL↓,MCHC 256g/L↓,給予吸氧、補液、退熱等對癥治療,分流病人至血液科。自患病以來,精神狀態較差,食欲食量較差,睡眠情況一般,體重無明顯變化,近1周大便正常,小便正常。查體:T 38.2℃;P 111次/min;呼吸28次/min,血壓124/75mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清,精神差,貧血面容,全身皮膚黏膜無明顯黃染,頭面部、背部、臀部、下肢皮膚可見散在膿皰,表面可見膿性分泌物,部分破潰,部分干燥、結痂,雙側頸部可觸及腫大淋巴結,大小約0.5cm×0.5cm,表面光滑,質地韌,活動度可,有壓痛,余淺表淋巴結無腫大。結膜蒼白,口唇蒼白,咽稍充血,扁桃體Ⅰ度腫大,胸骨無壓痛,雙肺聽診呼吸音粗,雙肺底可聞及少量濕啰音,右手及腕關節處、左足及左踝關節處呈非凹陷性水腫,雙手及左足淺感覺減退,左足第二腳趾可見1.5cm×1.5cm血皰,局部可見少量血性滲血,伴疼痛明顯。初步診斷:(1)貧血查因:失血性貧血、缺鐵性貧血;(2)發熱查因:肺部感染、皮膚軟組織感染、自身免疫性疾病發熱。

入院后行相關檢查:控感陰性;ABO正定型B型,Rh血型鑒定陽性(+),ABO反定型B型;凝血五項:D二聚體:2.77mg/L↑,纖維蛋白原濃度4.49g/L↑,余結果正常;C反應蛋白50.71mg/L↑;降鈣素原0.127ng/ml↑血沉53mm/h↑;白蛋白32.2g/L↓,低密度脂蛋白C 1.52mmo1/L↓,高密度脂蛋白C 0.55mmol/L↓,載脂蛋白B 0.52g/L↓,直接膽紅素6.9umol/L↑,載脂蛋白A 10.76g/L↓,余結果正常。鐵8.19μmol/L↓,葉酸(電化學)2.63ng/ml↓,鐵蛋白(電化學)28.03ng/ml,總鐵結合力38.29μmo1/L↓,轉鐵蛋白1.78g/L↓,人絨毛膜促性腺激素(電化學)及維生素B12值正常,甲狀腺功能及腎功能、免疫五項、心肌酶、電解質等正常;抗中性粒細胞胞漿抗體陽性1∶32,抗類風濕因子及相關抗體陰性,抗磷脂綜合癥抗體陰性;溶血試驗:蔗糖溶血試驗弱陽性。右足正側位DR1:(1)右尺橈骨遠端骨骺關節面下骨質密度稍增高,周圍軟組織腫脹;(2)左踝關節周圍軟組織腫脹,骨質未見明顯異常。左足正斜位+左足正側位DR:左足第2趾周圍軟組織稍腫脹。頭顱+胸部CT1:(1)顱腦未見異常;(2)右肺中葉條索影;(3)脾臟體積增大。消化系+泌尿系+雙下肢血管彩超提示脾大,余未見異常;心臟彩超提示輕度左心室擴大。

根據結果診斷為:缺鐵性貧血、重疊綜合征。給予利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染,補液、退熱、輸血糾正貧血等治療,請骨科清創,左足第二趾潰瘍面積增大增深,感染加重,加用磷霉素抗感染,血必凈清除炎癥介質,效果不佳,轉至骨科進一步處理左足第二趾潰爛。轉至骨科查大便潛血陽性,完善腫瘤標志物檢查未見異常,取潰瘍面膿液培養,請兒科會診,考慮為潰瘍性結腸炎伴壞疽性膿皮病,建議腸鏡及潰瘍面少量組織病理檢查。血培養及潰瘍面培養未見異常。腸鏡結果提示重度活動期潰瘍性結腸炎,其取結腸組織病理提示:黏膜慢性炎,間質大量淋巴細胞浸潤,局灶見少量炎性壞死組織。左足第二趾潰瘍面病理檢查提示鏡下見炎性壞死組織,壞死組織中可見少量上皮樣細胞,細胞有異型。轉入兒科治療,請燒傷科會診,給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、復方多粘菌素B軟膏清創處理,修正診斷為:潰瘍性結腸炎(重度、活動期)、壞疽性膿皮病、重度貧血。治療監管規律口服“柳氮磺吡啶腸溶片、美沙拉嗪腸溶片”,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,輸血糾正貧血,甲潑尼龍琥珀酸鈉等對癥治療,補充鐵劑、葉酸、維生素D及鈣劑等,出院時體溫正常,無腹瀉,無關節腫痛,全身散在膿皰消失,左足第二趾潰爛痊愈,血紅蛋白、紅細胞恢復正常。其間患兒因住校,長時間無人監督,藥物不能規律口服,1年發作1次,2年后腸鏡隨訪復查橫結腸至直腸處腸腔黏膜粗糙及黏膜充血水腫、多發假性結節性息肉。

2 討論

由于我國人口基數大,醫學資源受到制約,輕度UC患者不遵從醫囑、不規律口服藥物從而導致病情容易反復[3]。慢性復發型多伴有發熱,同時也可能有關節、皮膚、肝膽系統等腸外表現。但有些用UC的診斷和腸外表現不能解釋的疾病,如UC合并肉芽腫性多血管炎[4],還有骨骼疼痛、骨折為首發癥狀就診的疾病,UC合并胸、腰椎多發壓縮性骨折[5],合并巨細胞病毒感染可表現為淋巴結腫大、脾大、呼吸困難、高熱等[6]。在UC診斷上提出了一項無創檢查,如MSCT能夠迅速、清晰地顯示腸腔內外的狀況[7]。并不是所有疾病的臨床表現是典型的,當接收復雜病例時需要醫師拓展思維,全面分析,避免誤漏診造成診療方面的延誤,對患者造成痛苦。

近期陸續報道了UC合并PG的病例,翻閱文獻報道病例均為成人科室,兒科報道相關病例少。UC患者因依從性差,容易發展為重度UC,重度UC患者易合并腸外表現及腸外表現不能解釋的疾病,造成誤診漏診較多。本次報道病例為青春期患兒,依從性差,首發癥狀為發熱,后出現膿皰瘡。進入綜合醫院就診,初診醫師對PG認識不足,易被發熱、貧血癥狀誤導,患兒分流至血液科,血液科也受專業限制未認識到PG,同時忽略基礎疾病,請骨科協作清創,骨科醫師也未認識到PG,作為普通外傷清創,潰瘍面積增大增深,轉至骨科手術處理,因患兒年齡小,反復發熱,請兒科會診,兒科詳細詢問病史后,考慮到UC作為基礎疾病引發,行腸鏡明確后轉至兒科處理。歷經9d患兒明確疾病。分析誤診原因:(1)臨床表現復雜:本病例以反復發熱為首發表現,入院時出現貧血貌,全身散在膿皰、關節腫脹疼痛,癥狀、體征不典型,易造成誤診;(2)對疾病缺乏全面分析:未考慮到患兒處于青春期,其治療依從性差,藥物未規律口服,從而忽略基礎疾病及其合并癥;(3)醫師學識及思維受專業局限,對腸外表現不夠重視:未認識到UC的腸外表現PG,分流血液科,僅從血液系統疾病排除,骨科僅清創處理,也未認識到PG,給予普通清創,治療上延誤使潰瘍增大增深;(4)多學科協作欠佳,雖請骨科會診僅為處理潰瘍面,基礎疾病并未請消化內科會診,膿皰瘡也未請皮膚科會診,年齡小也沒有請兒科會診;(5)醫學專業分化越細致使得醫師思維越局限,這是目前所有醫院的弊端。PG作為UC最嚴重的皮膚表現,發生率低,兒童更是少見,早期為膿皰瘡,不典型,醫生經驗不足,造成延誤診斷。

PG是一種疼痛、非傳染性的無菌潰瘍,好發于下肢及軀干,可以原發,也可以繼發,繼發多與炎癥性腸病、血液系統疾病、腫瘤、免疫系統疾病有關,如類風濕性關節炎及糖尿病、高血壓等,甚至與服用某些藥物如集落刺激因子、抗甲狀腺藥物等有關[8]。目前PG沒有明確診斷標準,至2019年國外提出了臨床診斷工具Paracelsus評分表[9],特異性高,評分超過10分有可能發生PG。本例患兒根據Paracelsus評分標準超過10分,可診斷為PG。PG又稱作嗜中性粒細胞皮膚病,該患兒取皮膚創面活檢為炎性壞死組織,壞死組織中可見少量上皮樣細胞,細胞有異型,與取材欠佳有關。PG的皮膚活檢需要包括潰瘍的活動邊界且深入到皮下組織,還需要排除細菌、真菌及不典型分枝桿菌感染,該患兒皮膚活檢同時取潰瘍面膿液進行細菌培養未見細菌、真菌等滋生。

該患兒根據腸鏡結果及既往史,UC診斷明確,炎癥性腸病合并腸外皮膚較常見,約44.4%,其中UC的腸外皮膚發生率5%～11%,PG發生率高,重度UC更容易合并PG,且PG在UC患者中發病率高達1/5[10]。控制腸道癥狀是治療的關鍵,一線治療藥物是局部或者全身應用糖皮質激素,由于病情進展快,患兒采用全身治療,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉,后逐漸減量,致調整為口服潑尼松維持。而PG的處理,不采用外科清創處理,聯系燒傷科,燒傷科采用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠及復方多粘菌素B軟膏處理潰瘍,納米銀創傷貼貼敷,以往的外科清創處理可加重病情而被摒棄。其間對癥治療如重度貧血給予輸血糾正,口服“柳氮磺吡啶及美沙拉嗪”,經20d治療,患兒貧血糾正,體溫正常,足部潰瘍痊愈,黏液膿血便消失。

復發型重度UC患者除腹瀉、黏液膿血便伴腹痛外,腸外表現多樣,首發癥狀體征不典型,如認識不夠,不全面分析,易誤診漏診。從而提醒醫務工作者不斷學習,擴展思維,不要局限于自己本專業性疾病,全面分析,加強多學科合作。