從肝開竅于目論治高血壓性視網膜病變*

王思夢 唐娜娜 陳抒鵬

高血壓病由于其高患病率及難治愈的特點正被人們普遍知曉。作為人類健康的“隱形殺手”,高血壓病會對人體心、腦、腎、眼及全身血管等靶器官造成結構及功能的破壞。高血壓視網膜病變是高血壓病最常見的靶器官損害之一,病因是眼部持續的血管壓力升高,導致視網膜動脈收縮、狹窄、硬化,甚則出血滲出,從而損害了眼睛結構功能。且此病臨床治療通常以藥物降壓為主,目前尚缺乏特異性治療。調肝活血穩壓顆粒為劉中勇教授精心創制治療高血壓病的成劑,在長期的臨床實踐中發現其針對高血壓視網膜病變臨床療效顯著,現基于“肝開竅于目”理論特探究其理論依據。

原發性高血壓作為當今世界高發病,雖然并不作為單獨的病種出現于中醫學中,但現代中醫學家根據原發性高血壓臨床表現將其歸為“眩暈、頭痛”等范疇,其病因復雜,病機常交互為病。“諸風掉眩,皆屬于肝”,《黃帝內經》認為眩暈是肝所主的疾病,與精、氣、血虧虛及外邪直中等多種因素有關。因此大多古今中醫學家都將從肝論治高血壓病作為治療原發性高血壓的重要原則。肝與目關系密切,故針對由高血壓所致的視網膜病變也應從肝論治。

1 肝開竅于目理論分析

中醫認為人之五臟與人體各官竅密切關聯,五臟各與其官竅相連,如目為肝之外竅,舌為心之外竅,耳及二陰為腎之外竅等。肝開竅于目。該理論早在《素問》中就有記載:“……入通于肝,開竅于目,藏精于肝”,認為人體官竅與人之五臟生理病理相應,五臟之外候反映臟腑功能之盛衰,五臟疾病也可通過治療相對應的官竅得以治療,故治療官竅疾病從其相應臟腑入手是重要的治療原則之一[1]。目為肝之外竅,肝之疾病會影響目的生理功能,目之疾病也正是肝生理功能障礙的表現。西醫也有與之相對應的理論,當肝臟代謝膽紅素功能出現異常時,就會出現鞏膜黃染的現象。如果缺乏以禽、蓄肝臟作為重要來源的維生素A就易導致夜盲癥及干眼癥等眼部疾病[1]。所以目與肝密切相連,治療時不可割裂其關聯。

1.1 經絡相連 足厥陰肝經上連目系根據中醫經絡理論可以了解到人之經絡行走于周身,與各臟腑功能密切相連。《靈樞》云“肝足厥陰之脈……連目系”。《黃帝內經太素》也載:“肝脈足厥陰上頏顙也,連目系,故得通于目系”。由此可知在十二經脈與各臟腑關系中,目與肝經的關系是最為緊密的,目的生理活動離不開肝經的濡養[2]。正如《中醫眼科六經法要》所言:“肝經玄府通暢……肝氣上升……就能分辨五色”,目若想維持其正常的生理功能,只有獲得經由肝經上輸而來的精微物質的充分濡養才能實現。基于此理論,楊文軍通過針藥并用,針刺光明、太沖等足厥陰肝經上的穴位來治療糖尿病視網膜病變,取得了良好療效[3]。

1.2 肝主疏泄 肝氣上通于目人體的正常生理活動功能離不開氣的推動,目的視物辯色功能依靠氣血上注才得以發揮。肝主疏泄,指的是肝氣能調暢全身氣機從而運輸氣血津液于周身。只有依靠肝調暢全身氣機的功能,目才能得氣血榮養而行使正常的生理活動。《中醫眼科六經法要》記載:“肝氣上升,目中即有主宰,五臟之精,各展其用,就能分辨五色”。 目的視物辨色功能依賴肝氣的上升,肝氣條暢,升發得宜,精微物質就能隨肝氣的升發而輸注于目。正如《靈樞》所言:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣”。“肝和”即意味著肝氣順暢調達且臟腑形態功能完整。若肝氣不和,則目疾易生[2]。宋代所著的《圣濟總錄》中描述了肝氣不和的具體表現:“若肝氣壅盛……血乃涌溢而上沖 于目,故令目赤痛也”,宋代何大任在《太醫局諸科程文格》中也云:“氣不通則目不能以有見黑白固易知也,氣不和則目不能以有知如瞻視之際判”。表明當肝調暢氣機功能發生障礙時,目的視物辯色功能也難以正常維持[4]。

1.3 肝藏血 目受血則視氣血充盛是最為理想的人體狀態,血液的充盛依賴于“肝藏血”功能的發揮。“肝候于目而藏血,血則營養于目”簡明扼要的描述了肝與目相連,由肝血上輸于目而濡養目的關系。“肝受血而能視”“目得血而能視,其證足厥陰之經絡所生也”認為目得肝血濡養主要是通過足厥陰肝經與目系相連這一生理基礎所實現的,只有肝血充盈且上輸于目才能讓目精彩明亮。傅仁宇言:“夫目之有血,為養目之源……而目不病”。若“肝藏血”的功能障礙,目也易生疾患。《素問·四時刺逆從論》云:“氣血皆脫,令人目不明”。《儒門事親》中言道:“圣人雖言目得血而能視,然血亦有太過不及也……太過則目壅塞而痛,不及則目耗竭而失暗”。隋代巢元方也曾言“腑臟虛損,血氣不足,故肝虛不能榮于目,致精彩不分明,故目黑……”,肝血不足亦或是太盛都是導致目失明彩的重要原因[4]。故目之疾患多注意滋養陰血。高靜用滋陰止血湯和滋養明目湯結合西藥治療高血壓合并視網膜病變所致的眼底出血,結果表明治療組有效率(98.33%)明顯高于對照組(86.66%),各項評分治療組也高于對照組(P<0.05)[5]。

肝與目生理密切相關,這就決定了當其中一個出現功能障礙時,除了直接治療患病部位,還可通過治療與之密切關聯的其他臟腑官竅來達到治病的目的。此理論貫徹至今,如治療肝血虛之目昏、雀目多使用四物湯加減以補肝血以明目,治療肝郁氣滯之暴盲多采用疏肝理氣之逍遙散加減,治療由肝陽上亢所指的頭暈目眩多使用鎮肝熄風湯以平肝潛陽[6]。調肝活血穩壓顆粒也是如此,其針對的主癥為高血壓病,高血壓病在中醫中常歸為眩暈、頭痛,在《中醫內科學》中均為肝系疾病的范圍內,肝開竅于目,高血壓病致視網膜病變正是肝目同病的體現,《黃帝素問直解》也言:“肝受邪,故悶瞀。 悶,郁也。瞀,目不明也”。肝受邪氣,在目也有體現。《脈義簡摩》言明:“如肝有風,則目連劄;肝有熱,則目直視;肝疳,則白膜遮睛之類是也”詳細描述了肝風,肝熱以及肝疳在目上的具體致病表現。

2 調肝活血穩壓顆粒藥物分析

調肝活血穩壓顆粒是治療高血壓視網膜病變可行方,其方選用天麻、石決明、益母草、桑寄生、黃芩、梔子、霜桑葉、菟絲子、淡豆豉、鉤藤、首烏藤、丹參、杜仲、茯神、牡丹皮、麥芽、三七、懷牛膝。方中天麻、三七調肝穩壓;鉤藤、石決明平肝潛陽;杜仲、槲寄生、菟絲子補益肝腎;丹參、益母草活血通脈;黃芩、梔子、牡丹皮、冬桑葉、淡豆豉清熱活血;茯神、首烏藤養心安神;生麥芽調中和胃;懷牛膝引血下行[7]。統閱藥物可得出以下觀點。

2.1 藥物多歸肝經目的生理病理情況與肝存在不可割裂的關系,目的濡養離不開肝的支持。《審視瑤函》言明:“五臟六腑之精華……皆從肝膽發源,內有脈道孔竅,上通于目,而為光明”。目的生理活動功能是依靠有肝膽脈道孔竅中輸注而來的五臟六腑之精微物質來實現的。肝病,邪氣則循肝經上至目,發為目病。因此治療目病應從肝治,如龐氏治療肝病多用風藥,是因為風藥多入肝經,可產生疏肝祛風的效果[8]。調肝活血穩壓顆粒是在天麻鉤藤飲的基礎上加減而形成的,天麻鉤藤飲為古今醫治肝系疾病的一大重要方劑。魏嘉琦等[9]經過西藥結合天麻鉤藤飲醫治肝陽上亢型高血壓病的臨床研究,顯示研究組癥狀改善狀況優于對照組(P<0.05)。劉雪娜等[10]利用加味天麻鉤藤飲配合清肝明目藥枕方醫治肝陽上亢型高血壓,結果結合西藥運用加味天麻鉤藤飲配合清肝明目藥枕方效果最佳(P<0.05)。且本方藥物多歸肝經,例如天麻、鉤藤以及石決明等。陳湖海等[11]使用高劑量天麻素給小鼠灌胃證明天麻素可降低高血壓小鼠血壓且達到保護血管的作用;田麗娜等[12]經過研究表明鉤藤堿對高血壓病大鼠的收縮壓降低及保護血管內皮能起到很好的臨床效用;姜威等[13]認為石決明能夠很好地應用于長期緊張所致的高血壓病。

2.2 目病多火 本方多用清熱藥古醫諺語有云:“目病屬火”。故目病多為熱證。且目為清竅,位居人體高位,為陽位,且火行炎上,常挾風侵襲人體上部,易生熱病。“肝體陰而用陽”指的是肝具有貯存血液的功能,血在中醫理論中屬于陰。肝屬剛臟,主疏泄,全身氣機的順暢條達都為肝所主,且其內寄相火,故為用陽。與之相因的是,目作為肝的外竅,需依賴肝血的濡養才能發揮其功用,誠如《宣明方論·眼目門》中所說:“目得血而能視……其證足厥陰之經絡所生也”。目中含“神水”“神膏”,其內神水維持著目的生理活動范圍,可視為陰體[14]。目位于人體上部,陽氣向上匯聚,且相火內寄于肝膽,目中司目之神光之神水為膽汁升發所成。所謂“神光”傅仁宇將其解釋為“謂目中自然能視之精華也”。且認為“神光”是由心所產生的,從命門與膽相通,心、命門與膽“皆火之用事”,故可以理解為目為火用。目與肝一致的生理特性決定其病理特性與肝相同[14]。《審視瑤函》中云:“目屬肝,肝之怒, 怒則火動痰,痰火阻隔肝膽脈道,則通光之竅遂蔽,是以二目昏蒙”,表明怒過極即化火傷肝,痰火結聚使肝膽脈道不利,通過肝與目相連的經絡生理基礎,使目受火邪以致目疾的產生。葉天士[15]認為風火上犯引發的目紅腫赤痛,畏光哆淚兼表證宜選用連翹、桑葉等藥物辛涼解表以清衛分熱;暑濕侵襲所致的目赤眼花,翳遮目睛應選用清熱退翳之霜桑葉、谷精草;肝膽火旺所導致的面目腫痛等實熱證應選用夏枯草、羚羊角、草決明、梔子等藥物以清肝瀉火、明目退翳;陰虛陽越之目痛選用石決明、菊花等藥物以平肝潛陽;而針對陰虛火郁之目框疼痛選取滋陰降火六味地黃丸加減,并重用牡丹皮涼血散火。正是因為目病多火這一病理特性,調肝活血穩壓顆粒方中選用黃芩、梔子、淡豆豉、丹皮、桑葉等清熱藥以達到清熱明目的作用。王敏等[16]研究表明,黃芩苷不僅可以抑制炎癥因子表達以發揮抗炎作用,還可以緩解CCl4所誘導的小鼠急性肝損害。陳明等[17]研究表明梔子提取物可以使TNF-α和IL-6 的表達下調從而保護肝臟。

2.3 目病多郁 注重疏肝解郁肝喜升發,惡抑郁,《黃帝內經》 曰: “木郁達之”。趙獻可于《醫貫》中載明: “蓋東方先生木……木郁則火亦郁于木中矣”。表明“木郁”為“六郁”之先[18]。關于“木郁”,《醫碥》將其解釋為“肝氣不舒也”,其中“木”即為肝臟,“木郁”則是指肝調暢全身氣機的功能失用。肝能調暢全身氣機,人體一身之氣的正常流轉離不開肝氣的宣發肅降。若此功能障礙,則“木郁”。肝郁即氣機不利,宣降失司,若氣滯在目則表現為雙目脹痛,目框疼痛;若肝郁犯脾則會出現視物模糊、疲倦少氣等脾虛的癥狀;若肝氣郁而化火向上灼目,則會出現目珠灼痛的癥狀,甚則暴盲;若肝郁日久,耗氣傷津,久則之視物昏花等肝腎虧損之癥[19]。“達之”則為“木郁”的治療原則。明代張景岳曾指出任何能使氣行順暢的方法都可稱之為“達”,故“木郁”要調理肝氣,目作為肝的外候,其生理相應,且兩者具備相同的病理特性,故目病也應注重肝氣的調和。龐贊襄先生把郁作為眼病的主要病因主張以“治郁”來治眼病。“善治目病者,必先解郁”,強調應把疏肝解郁作為治療目病的基本大法[8]。針對肝的特性在臨床用藥中應堅持“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”的原則。“血為氣之母”調肝活血穩壓顆粒中選用丹參、益母草活血通脈以解郁,取“氣行則血行”之意。現代研究也表明丹參中的SalA、SalB、丹參素等成分均能夠對肝臟起到保護作用[20]。

2.4 標本兼治 兼顧補益普遍認為肝病多實證,少虛證,在治療肝病時多注重“清”“平”,而補法少見。由于“肝體陰而用陽”的生理特性肝在生理狀態下易趨陽盛[21],于是大多醫家論治肝病時少用補法。朱丹溪有云:“陽常有余,陰常不足”,《質疑錄·論肝無補法》也提到:“……‘肝無補法’者,以肝氣之不可補,而非謂肝血之不可補也”。 肝血易虛,久則陰虛;若肝郁日久化火,則傷津耗氣,久致肝腎兩虛。故治療肝病要注重補法,眼病也是如此。雖目病多火,但火也分虛實,對于虛火,應該采取補益的方法。葉桂治療目病時除多用辛散清泄外,針對精虧日久所致視物模糊使用熟地黃、枸杞子、天冬等藥以補氣養血、滋補肝腎[15]。郁也有因虛致郁者,若氣虛則血液在脈管中運行乏力以致血瘀而郁。寧云紅等[22]通過對眼科古籍進行數據研究發現雖目病多實證,但古人治療內外障使用頻次最高的藥物卻是白芍、當歸、赤芍等柔肝養陰藥物。因此治療目病時不可忽視補法。調肝活血穩壓顆粒中除多用平肝、清熱藥,還使用了補益肝腎的藥物如槲寄生、杜仲、菟絲子。研究表明杜仲皮中所含的杜仲素具有降壓作用,且能夠保護高血壓病引起的腎損傷[23]。

3 小結

綜上所述,調肝活血穩壓顆粒基于“肝開竅于目”理論,通過肝與目經絡相系,肝氣通目,肝血藏于目等生理相關性,聯系到目病多火、多郁等病理特征,其生理病理相應,從肝論治目病,在臨床運用中頗得佳效,適宜大力推廣。但由于當今普遍對高血壓視網膜病變關注較少,缺乏臨床研究,且本方具體機制尚不明確,本研究仍存在一定局限性,需要進一步探索研究。