調神論在火針治療腦卒中后痙攣性肌張力障礙的運用*

楊云濤 胡 斌△ 馬巧琳 麥冬燕

腦卒中發病率逐年增高,痙攣性肌張力障礙是影響腦卒中患者運動恢復重要因素,國內外文獻報道腦卒中后痙攣性肌張力障礙發病率在40%以上[1,2],痙攣性肌張力障礙嚴重影響患者的運動功能及日常生活。針灸治療改善痙攣性肌張力障礙臨床亦有相關研究[3,4],系統有效的治療方法是目前的研究方向,筆者團隊采用調神論指導火針改善腦卒中后痙攣性肌張力障礙,取得較好療效。

1 調神論理論基礎

中醫基礎理論有“神為生之本”,強調了“神”在人體生命活動中的重要性,是養生保健、祛病療疾的根基。《素問·上古天真論》有“上古之人, 其知道者……故能形與神俱, 而盡終其天年, 度百歲乃去”之說。醫者治病保命之時,更應該守神以全效,是故《靈樞·九針十二原》云:“小針之要, 易陳而難入。粗守形, 上守神”。調神一說,后世醫家理解甚多,結合各古今醫學典籍、文獻,筆者之理解調神分為調脈神、調心神、調醫神3點。

1.1 調脈神 調整臟腑氣血陰陽《靈樞·營衛生會》提出:“營衛者, 精氣也。血者, 神氣也”,故神的表現即可為脈中氣血以變化。脈中氣血變化反映了神的盛衰,調脈神以養氣血,養氣血以壯脈神,神盛氣足血壯自可令經脈通暢、陰陽平和。文獻中亦有“脈之神,就是脈中氣血變化的表現”,人體三部九候之脈, 跳動不息, 變化幽微, 是人體臟腑、形體、官竅等氣血陰陽根本,故稱之為“神”[5]。“腦為元神之府”,主宰人之神志,督脈與腦存在密切關系[6],張錫純也提出“督脈者,又腦髓神經之所也”,故治療中既要調本脈之神,也要調督脈之神。

因此,從腦卒中患者痙攣肢體經脈氣血運行明顯異常,治療時,循經脈氣血變化,選取變化異常之處,稱“筋結點”,作為治療的關鍵點。同時,治療中既要循經取穴、調和陰陽氣血,又要補氣活血、通督健腦養神,比如:可以取氣海、關元、足三里以壯脈神,取膈俞等以暢脈路,取筋縮以通督解痙。

1.2 調心神 調攝患者心神情志《素問·上古天真論》曰:“恬淡虛無, 真氣從之;精神內守, 病安從來”。由此可見,精神內守,可以祛病防病。《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內,邪不可干”“邪氣所湊,其氣必虛”詮釋了疾病發生的過程中正氣足則病無從生,正氣不足、防御空虛則病邪橫生。《靈樞·小針解》曰:“神者, 正氣也”。說明了正氣和神的關系,守神即可守正氣。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉”,《素問·六節藏象論》亦云:“心者, 生之本, 神之變 (處) 也”,揭示了生命之本、神氣變化皆由心所主。所以反之,即心不主則神失守,神失守則病邪生。因此,治病當安心治神、調心暢神。張介賓認為“治神” 既指治醫者之神,也指治病者之神,曰:“醫必以神,乃見無形; 病必以神,血氣乃行,故針以‘治神’為首務”。后世醫家提出醫患的“兩神相得”之觀點[7],治療中注重觀察患者神態、目光等,引導患者凝神靜氣地配合治療。

腦卒中后痙攣性肌張力障礙,影響患者病情恢復,阻礙康復進程,因此治療中,宜增加益養心神、安神定志之腧穴,比如:心俞、百會、四神聰等。同時宜調暢情志,避免情志過激,結合現代醫學理論,腦卒中后焦慮、抑郁發病率高的問題,治療中宜根據情況辨證加減太沖、肝俞、期門等穴位。更應該邊施術,邊與患者溝通,引導患者感應得氣之感,配合治療。

1.3 調醫神 調守醫者行針心神《靈樞·九針十二原》有“刺之要,氣至而有效” 針刺治療,得氣才有療效,后世醫家均理解為針刺得氣的根本即要守神、調神。《靈樞·小針解》對“上守神”解釋曰:“上守神者, 守人之血氣有余不足, 可補瀉也”。《太素·九針要解》曰:“工守機者, 知守氣也”。楊上善的解釋是“職司補瀉者, 守神氣也”。這些論據就是說守神觀氣血之盛衰往來順逆,施以補瀉之法,而至氣血調達、陰陽平和之態。上述張介賓的言辭也說明了這個道理。因此醫者針刺治療需要積精全神、候氣守氣,方為臨床療效之根本。首批全國名老中醫邵經明教授的重神觀:醫者提“修為”養自身之神;體察與患、病緊密相關的患者心理與行為;施治中把握得氣感,以氣為要,密意守神。3個方面相輔相成,尤以養醫者自身神為重[8]。亦有醫者提出神、力、氣融合一體,達到力隨意出、氣隨力行、力至氣至之觀點[9]。

因此,針對此病治療操作前調神以循脈神、尋病所;治療中調神以循經候氣、得氣后守氣,提高臨床療效。

2 調神論臨床應用

中醫學自古注重“神”并在臨床診療中起著關鍵作用。明清之后,受西學東漸之影響,醫學發展更重“形體”的調控,可能成為阻礙醫學發展的瓶頸[10]。形神一體觀念反映了中醫學的整體觀念,對中醫學的診治與預后、康復與保健的發展具有重要的臨床意義[11]。因此,治療中應注重“形與神俱”基于調神論的“形神同調”理念可能更有利于當今醫學發展。

隨中國老齡化進程,腦卒中發病率逐年增高,腦卒中后痙攣性肌張力障礙是阻礙其恢復的巨大障礙,而此病的治療在臨床中存在方法繁多,療效不確切,不良反應較多等特點[12-14],已經成為阻礙臨床療效提高的屏障。

腦卒中后痙攣性肌張力障礙患者,臟腑氣血陰陽失和、肢體經絡瘀滯,導致脈神失調;腦脈受損,元神紊亂則神明失調,另兼氣血失和、肝之疏泄失常,氣機不利,無以濡養心神,故其心神失調。基于調神、守神、治神之論,筆者團隊在臨床治療中,逐步探索出一套行之有效的方法。首先,在治療部位選取中,沿痙攣肌肉經脈走行,循經選取阻礙經脈氣血運行的筋結點施術以調脈神;其次,施術以調整患者情志、心神,并在治療中隨時觀察患者神態,溝通患者收攝心神、凝神靜氣,配合治療以全療效;再次,醫者治療前要排除雜念、積精全神,治療中聚精會神觀察患者神態、神情,觀察體會針刺的氣感和氣血運行變化。并且可以在治療前后,通過超聲彈性成像技術、遠紅外熱成像技術對比前后變化,做出療效評判。

3 典型醫案

徐某,男,48歲。為筆者應國家中管局、國務院扶貧辦健康扶貧行動中,對口幫扶商城縣中醫院診療之患者,2019年12月6日以“右側肢體活動不利9個月”為主訴住院康復治療(住院號31054),患者9個月前生氣后引發腦出血于武漢同濟醫院系統治療后病情穩定出院,后間斷康復治療。入院癥見:神志清,精神差,右側肢體活動不利,右上肢可抬舉,不可屈伸,握持困難,右下肢可行走,步態欠協調,言語不利,焦慮、納眠差,二便尚可。有“原發性高血壓”病史。舌淡,苔薄有瘀點,脈細澀。查體:左利手,右側肢體活動不利,右上肢可抬舉不可屈伸,握持困難,屈肌張力2級,手屈肌張力3級;右下肢可行走,步態欠協調,屈肌張力1級+。髖關節內收,足內翻。左側肢體肌力、肌張力、肌容積未見明顯異常。Brunnstrom分期:右上肢III期,下肢III期, 手II期。中醫診斷:中風后遺癥(氣虛血瘀、心神失養證)。西醫診斷:①腦出血后遺癥;②高血壓病3級(極高危);③痙攣性肌張力障礙。治則:補氣活血、祛瘀通絡、調神養心。治法:常規康復治療配合火針調神治療。主穴:循經選取患側上肢屈肌、下肢伸肌部位筋結點、氣海、關元、足三里;配穴:患側心俞、膈俞、太沖,百會。操作:患者仰臥位,定位取穴、常規消毒,選取賀氏中號火針,燒紅針尖至針體,快速點刺,上肢筋結點刺入約25 mm至針有明顯阻滯感,患側氣海、關元、足三里分別直刺20～35 mm,百會平刺25 mm,太沖直刺25 mm;患者俯臥位,定位取穴、常規消毒,取下肢筋結點刺入35～40 mm,膈俞直刺20 mm。火針治療隔日1次,7次為一個療程。治療3次后,患者痙攣狀態有改變;7次后上肢屈肌張力1級,手屈肌張力1級+;14次后肌張力基本正常。

按語:患者久病傷及臟腑經絡、氣血,心神、脈神失養,治療以調養氣血、調和陰陽、調神定志、舒筋活絡為原則。主穴筋結點為經脈氣血失和之處,需醫者調守心神、循脈細尋所得,既體現了調脈神,配合施術操作,又體現了調醫神;心主神明,取心俞以調攝心神,腦為髓海、元神之府,取百會以安神定志,取太沖以疏肝理氣解郁,三穴合用,體現了心肝主血藏血和調節精神情志的關系,實為直接、間接調心神之經典配伍;取足三里以補益氣血、增益元氣,氣海與膈俞二穴,陰陽相合、氣血雙調,關元主一身元氣之根本,氣海、關元、百會為任督二脈經穴相配伍以調節陰陽,諸穴配伍實為調脈神之陰陽氣血的根本。

4 小結

綜上所述,鑒于“神”在發病中的關鍵作用, 應充分推動調神在此病臨床治療的應用,應積極開展相關系列研究以推動其發展,并將傳統醫學理念和現代醫學診斷評判方法有機結合,制訂“調神”“守神”“治神”等在此疾病臨床診療中的診斷評估方法及療效評價工具, 形成系統完整的診斷治療體系。腦卒中后痙攣性肌張力障礙的治療僅是筆者的初步探索,尚缺乏系統完備的理論體系,故亟待進一步系統研究,以豐富此病治療體系、提升臨床療效。