周期序貫療法論治腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征*

郝曉麗 張 勇

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是最多見的育齡女性生殖軸調(diào)節(jié)功能異常疾病,多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或異常子宮出血、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、糖耐量異常、胰島素抵抗、血脂異常等代謝綜合征。中國(guó)PCOS發(fā)病率約5.61%,其病因現(xiàn)為專家學(xué)者研究熱點(diǎn)。PCOS患者子宮內(nèi)膜癌、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加,其因肥胖、多毛、痤瘡、不孕而引起精神心理方面的問(wèn)題。肥胖PCOS孕婦易出現(xiàn)胎兒窘迫,引發(fā)新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)等,且新生兒先天出生缺陷明顯增加。遠(yuǎn)期來(lái)看,PCOS孕婦子代易遺傳肥胖和代謝綜合征、心血管疾病及糖尿病。目前PCOS的西醫(yī)治療是促排卵及輔助生殖,在此之前需口服復(fù)方短效避孕藥(COC)預(yù)處理高雄激素及高黃體生成素,治療期間因避孕作用不能妊娠。PCOS女性超重或肥胖時(shí)使用COC有血栓形成或加重既往血栓的風(fēng)險(xiǎn),使用前需評(píng)估血脂、凝血、糖耐量、胰島素釋放試驗(yàn)等指標(biāo),加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),中藥則無(wú)論患者肥胖與否均可使用,無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。PCOS患者促排卵助孕嘗試6～9個(gè)月后未孕,需行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)[1]。與此同時(shí),多毛、痤瘡、肥胖患者脫毛、美容、減重費(fèi)用較高。隨著三胎政策的出臺(tái),輔助生殖開始納入醫(yī)保,PCOS患者備孕頭胎甚或二胎、三胎成為必然趨勢(shì)及迫切需求。目前的診療方案通常存在治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的特點(diǎn),給患者家庭及社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且不孕癥也會(huì)影響家庭及社會(huì)穩(wěn)定,進(jìn)而導(dǎo)致出生率下降[2]。中藥口服按排卵前、排卵后不同時(shí)期擬方,不影響患者妊娠,治療期間無(wú)需避孕,增加了受孕幾率,中藥無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),整體費(fèi)用較低,無(wú)不良反應(yīng),在PCOS患者人群中有一定的使用基礎(chǔ),接受程度高。且中藥可改善患者體質(zhì),治療結(jié)束后月經(jīng)自行恢復(fù)可能性大,即使無(wú)法自行恢復(fù)月經(jīng),在使用中藥期間也可同時(shí)使用促排卵藥物,而服用COC時(shí)不能同時(shí)服用促排卵藥物。所以尋找科學(xué)合理的中藥治療方案是非常有實(shí)用價(jià)值及臨床價(jià)值的,而中藥周期序貫療法已是臨床證實(shí)的治療多種婦科疑難雜癥行之有效的方法,筆者臨證驗(yàn)證了本法在PCOS的治療效果,略有心得,分享如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖無(wú)PCOS病名,但據(jù)其主病主證將此病歸于“不孕、月經(jīng)后期、閉經(jīng)”范疇。目前,中醫(yī)對(duì)PCOS尚無(wú)統(tǒng)一的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。王宇等[4]對(duì)973例PCOS患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)腎虛型占51.2%,痰濕型占48.8%。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云女子:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”,女性生長(zhǎng)發(fā)育、月經(jīng)至竭與孕育后代均受到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調(diào)節(jié),生殖軸失調(diào)則百病從生。腎中先天精氣虧虛是其根本病因,腎精不足則天癸虧少,沖任不盛,氣血不充,胞宮失其滋養(yǎng),難以維持正常的月經(jīng)周期,更難以孕育胎兒。脾為后天之本,主運(yùn)化,氣血生化之源。后天有賴于先天的調(diào)節(jié),先天有賴于后天的滋養(yǎng),二者相資相生,相得益彰,如環(huán)無(wú)端,生生不息。相反腎中精氣不足也會(huì)有損脾之運(yùn)化生化之功,致脾氣虛弱,蘊(yùn)濕生痰,壅阻胞宮,使經(jīng)行不暢,失其節(jié)律,從而無(wú)法蘊(yùn)結(jié)成胎。脾虛痰濕內(nèi)生,反之克犯腎之陰陽(yáng),使腎之氣血陰陽(yáng)更為虛損。故治療上應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為根本大法。先天得健,后天得固,氣血陰陽(yáng)充沛,則月經(jīng)方可應(yīng)期而至,應(yīng)時(shí)而下。胞宮蓄溢有節(jié),周而復(fù)始,氤氳的候,孕育可成[5]。

2 中藥周期序貫療法

中醫(yī)將月經(jīng)分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個(gè)不同的時(shí)期,分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)卵泡早期、卵泡晚期、排卵期及黃體期。月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性,期、量、色、質(zhì)均有自身規(guī)律,應(yīng)期而至,周而復(fù)始。月經(jīng)來(lái)潮是腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律變化的體現(xiàn)。月經(jīng)各期中陰陽(yáng)氣血轉(zhuǎn)化的規(guī)律是指導(dǎo)調(diào)經(jīng)助孕安胎的基本理論。以周期30 d為例,行經(jīng)期:月經(jīng)周期前 4 d,子宮血海由滿而溢,瀉而不藏排出經(jīng)血,是上1個(gè)月經(jīng)周期的結(jié)束,又是新月經(jīng)周期的開始,此期由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,治療上應(yīng)予活血化瘀,促經(jīng)血完全排出。經(jīng)后期:周期第5～14天,血海經(jīng)行經(jīng)期瀉溢而空虛,腎精、天癸、氣血等逐漸滋長(zhǎng)達(dá)高峰期,呈重陰狀態(tài)。此期應(yīng)滋補(bǔ)腎陰,助卵泡生長(zhǎng);經(jīng)間期:月經(jīng)周期第15～16天,也稱氤氳之時(shí)、的候、真機(jī)期。此時(shí)陰盛轉(zhuǎn)陽(yáng),真陽(yáng)涌動(dòng)真陰,女子陰精流瀉,為種子做好準(zhǔn)備。經(jīng)間期應(yīng)破血逐瘀,助成熟卵泡破裂排出;經(jīng)前期:排卵后至下次月經(jīng)來(lái)潮前,此期陽(yáng)漸長(zhǎng)至高峰時(shí)期,陰陽(yáng)俱盛,為種子育胎最佳時(shí)期。此期應(yīng)溫補(bǔ)脾腎,助受精卵著床。如受孕,應(yīng)繼續(xù)溫補(bǔ)脾腎,助妊娠黃體健固。如未孕,又進(jìn)入下一周期[6]。PCOS患者經(jīng)期延長(zhǎng)或閉經(jīng),月經(jīng)失去應(yīng)有的節(jié)律,故治療時(shí)應(yīng)以恢復(fù)節(jié)律為根本大法,這也是恢復(fù)排卵的前提,卵泡生長(zhǎng)發(fā)育成熟排出,精卵結(jié)合,方可受孕成胎。

3 醫(yī)案舉隅

案1:患者,女,31歲。未避孕未孕1年余,PCOS病史2年,體型正常。平素月經(jīng)不規(guī)律,周期40～90 d,經(jīng)期5 d。B超雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素:PRL:6.46 ng/ml,FSH:4.29 mIU/L,LH:12.44 mIU/L,E2:92.61 pg/ml,P:0.44 ng/ml,T:0.6816 ng/ml,甲功、生殖免疫檢查正常。男方精液常規(guī)正常。舌淡暗,脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:不孕;月經(jīng)后期-腎虛血瘀型。一診:刻下月經(jīng)第27天,復(fù)查B超:內(nèi)膜0.6 cm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。恐月經(jīng)不能應(yīng)期而至,遂治以活血通經(jīng),擬行經(jīng)方:當(dāng)歸12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁 15 g, 紅花15 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,丹參30 g,赤芍15 g,益母草30 g,雞血藤15 g,路路通15 g,甘草6 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g。二診:月經(jīng)第11天,監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜厚0.7 cm,左側(cè)卵巢卵泡0.8× 0.6 cm,右側(cè)卵巢卵泡0.9×0.7 cm。患者處于卵泡期,予補(bǔ)腎滋陰促卵泡生長(zhǎng),擬促卵泡方:當(dāng)歸12 g,川芎12 g,酒萸肉 15 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,熟地黃15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,醋鱉甲12 g,香附 6 g,配合HMG 75 U肌注,連用3 d。三診:月經(jīng)第14天,監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜厚0.8 cm,左側(cè)卵巢卵泡0.9×0.6 cm,右側(cè)卵巢卵泡0.9×0.8 cm。促排后無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡,本周期不再促排卵治療,予溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),擬促黃體方:麩炒白術(shù)15 g,炒山藥15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,黨參15 g,桃仁15 g,紅花 15 g。四診:月經(jīng)第4天,患者處于卵泡期,予促卵泡方7劑,配合來(lái)曲唑5 mg。每日1次,連用5 d。五診:月經(jīng)第10天,監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜厚0.8 cm,左側(cè)卵巢卵泡1.5×1.5 cm,右側(cè)卵巢卵泡1.5×1.2 cm。繼續(xù)服用促卵泡方2劑。配合HMG 75 U肌注,連用2 d。六診:監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜厚0.9 cm,左側(cè)卵巢卵泡2.0×1.6 cm,右側(cè)卵巢卵泡1.8×1.4 cm。卵泡已成熟,予破血逐瘀,擬破卵方2劑:當(dāng)歸12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁15 g,紅花15 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,丹參30 g,赤芍15 g,益母草30 g,皂角刺15 g,夏枯草15 g。七診:監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜厚1.0 cm,左側(cè)卵巢卵泡2.0×2.4 cm,右側(cè)卵巢卵泡2.1×1.7 cm。繼續(xù)活血促排卵方2劑。配合HCG 8000 U肌注。八診:B超示內(nèi)膜1.1 cm,已排卵,盆腔積液1.1 cm。囑患者安排同房,測(cè)基礎(chǔ)體溫。予促黃體方14劑。九診:停經(jīng)30 d時(shí)測(cè)尿早孕陽(yáng)性,基礎(chǔ)體溫37 ℃,E2:942 pg/ml,P:27.3 ng/ml,HCG:1026 mIU/ml。擬育胎方:麩炒白術(shù)15 g,麩炒山藥15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,黨參15 g。停經(jīng)7周B超示:雙妊囊,宮內(nèi)早孕,可見胎芽及原始心管搏動(dòng)。

案2:患者,女,29歲。月經(jīng)量少2年,未避孕未孕2年,體型偏胖(體重指數(shù):27 kg/m2)。近2年出現(xiàn)月經(jīng)量少,3～4個(gè)月一潮,性激素:E2:161.46 pmol/L,FSH:4.9 IU/L,LH:4.46 IU/L,PRL:154.34 mIU/L,T:3.41 mmol/L。B超示:子宮前位,大小約5.3×4.2×3.2 cm,內(nèi)膜約0.9 cm,左側(cè)卵巢大小約3.9×2.3 cm,右側(cè)卵巢大小約4.1×2.4 cm,雙側(cè)卵巢多囊狀態(tài)。婦科常規(guī)檢查正常,子宮輸卵管造影未見異常。男方精液正常。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:不孕;月經(jīng)后期-腎虛痰濕型。刻診:停經(jīng)4個(gè)月余,復(fù)查B超示:子宮前位,大小約5.3×4.2×3.2 cm,內(nèi)膜約0.9 cm,左側(cè)卵巢大小約3.9×2.3 cm,右側(cè)卵巢大小約4.1×2.4 cm,雙側(cè)卵巢多囊狀態(tài)。舌淡暗苔白膩,有齒痕,脈沉滑。擬行經(jīng)方。二診:月經(jīng)第12天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜0.7 cm,雙側(cè)卵巢未見優(yōu)勢(shì)卵泡,擬方在促卵泡方基礎(chǔ)上加陳皮10 g,姜半夏10 g,膽南星10 g,氯米芬50 mg服用5 d。三診:月經(jīng)第17天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜0.9 cm,左側(cè)卵巢未見優(yōu)勢(shì)卵泡,右側(cè)卵巢卵泡0.7×0.8 cm,守上方。HMG 75 U肌注連用4 d。五診:月經(jīng)第22天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜0.9 cm,左側(cè)卵巢卵泡:1.4×1.2 cm,右側(cè)卵巢卵泡:1.4×1.3 cm,守上方,HMG 150 U肌注,連用2 d。六診:月經(jīng)第26天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜0.9 cm,左側(cè)卵巢卵泡:2.1×1.9 cm,右側(cè)卵巢卵泡:1.7×1.1 cm,予破卵方,HCG 8000 U肌注。七診:月經(jīng)第28天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜1.0 cm,左側(cè)卵巢卵泡已排,右側(cè)卵巢卵泡:1.7×1.3 cm,盆腔積液:1.4 cm,已排卵,囑同房。促黃體方加蒼術(shù)15 g,茯苓12 g,薏苡仁12 g。患者本周期未孕。十三診:月經(jīng)第15天,今日監(jiān)測(cè)卵泡內(nèi)膜 0.6 cm,左側(cè)卵巢卵泡:1.7×1.4 cm,右側(cè)卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,1.4×1.1 cm,予促卵泡方。十四診:月經(jīng)第17天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜1.0 cm,左側(cè)卵巢卵泡:1.3×0.9 cm,右側(cè)卵巢卵泡:2.5×2.2 cm。予破卵方,HCG 8000 U肌注。十五診:月經(jīng)第20天,今日監(jiān)測(cè)卵泡:內(nèi)膜1.2 cm,左側(cè)卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,右側(cè)卵巢卵泡:1.1×0.7 cm,盆腔積液1.4 cm,已排卵,囑同房,擬促黃體方。停經(jīng)37天確診妊娠,血化驗(yàn)回報(bào):P:13.3 ng/ml,HCG:89.4 mIU/ml,予育胎方。

按語(yǔ):案1行經(jīng)方中當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血,桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、赤芍使活血之力尤甚。久病成瘀,瘀久化熱,益母草清熱涼血活血。川芎血中氣藥,行血而不留瘀,活血而不動(dòng)血,使衃血去,新血生。川牛膝、雞血藤、路路通引藥入經(jīng),使藥效直達(dá)病所。久病及腎,損及腎之絡(luò)脈,恐患者不耐諸活血藥之峻猛,加入補(bǔ)腎杜仲、續(xù)斷升提腎之陽(yáng)氣,更有助于行血活血。甘草調(diào)和諸藥,且緩和藥性之峻烈。促卵泡方中酒萸肉、枸杞子、女貞子、熟地黃、醋鱉甲滋補(bǔ)腎陰,若霧露之溉,滋養(yǎng)卵泡生長(zhǎng)。善補(bǔ)陰者,需陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)助則生化無(wú)窮,故加入杜仲、續(xù)斷、桑寄生溫補(bǔ)腎陽(yáng)。促黃體方中麩炒白術(shù)、麩炒山藥、黨參、甘草補(bǔ)脾益氣,杜仲、續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng),體現(xiàn)補(bǔ)腎健脾之大法。因本周期無(wú)排卵,恐其月經(jīng)不能應(yīng)期而至,與桃仁、紅花活血催經(jīng)。破卵方中皂角刺為干燥棘刺,取類比象,考慮其有穿透之功,能消腫透膿,婦人用之能奏助卵泡排出、疏通輸卵管、消散子宮肌瘤、卵巢囊腫之效。破卵湯在行經(jīng)方的基礎(chǔ)上加有通透之力的皂角刺、夏枯草使活血行血之力更效。育胎方諸藥溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),助妊娠黃體發(fā)育,從而健固胎元。案2患者腎虛痰濕型,故二診擬方在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用陳皮、姜半夏、膽南星燥濕健脾化痰,痰濕去,氣血得生。七診促黃體方中蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁燥濕健脾,脾為生痰之源,喜燥惡濕,此3味藥共奏健運(yùn)脾氣,燥化脾土之功,使痰濕無(wú)以復(fù)生。

4 心得體會(huì)

PCOS患者月經(jīng)周期長(zhǎng),治療時(shí)可配合超聲監(jiān)測(cè)卵泡,從而綜合判斷刻下屬于月經(jīng)周期的哪一期,從而減少處方用藥差錯(cuò)。PCOS患者有無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的生理特點(diǎn),治療時(shí)卵泡期如長(zhǎng)期無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡則放棄本周期的助孕治療。中醫(yī)處方用藥之前,詳詢病史,準(zhǔn)確辨證分型是精準(zhǔn)治療的前提。患者就診時(shí)所處月經(jīng)周期具體時(shí)期不同,中藥周期序貫療法可從月經(jīng)的任一時(shí)期開始,如患者就診時(shí)正值卵泡晚期,則可結(jié)合超聲卵泡監(jiān)測(cè)決定擬促卵泡方還是破卵方。不少PCOS患者月經(jīng)周期嚴(yán)重紊亂,崩漏不止或月經(jīng)幾月一行,超聲見卵巢多囊樣改變而無(wú)卵泡生長(zhǎng)變化,則可根據(jù)內(nèi)膜厚度進(jìn)行調(diào)經(jīng)。PCOS患者黃體功能不足,流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大,故孕后應(yīng)欲培其損,予補(bǔ)腎健脾安胎直至見胎心后1周或至孕12周。PCOS患者病情輕重不同,療程長(zhǎng)短各異,患者既往西醫(yī)促排卵治療數(shù)個(gè)月經(jīng)周期不孕而被告知需行IVF-ET治療,后轉(zhuǎn)向中醫(yī)尋求治療。本文2則醫(yī)案患者均屬上述情況,這就需要醫(yī)生與患者進(jìn)行充分的診前溝通,介紹成功醫(yī)案,彼此增強(qiáng)信心,提升患者的依從性,方可取得理想的治療效果,獲得良好的妊娠結(jié)局,進(jìn)而夯實(shí)中醫(yī)藥治療PCOS的群眾基礎(chǔ),為更多該類患者帶來(lái)福音。