微彈簧圈五步掃描定位法在肺部多發結節診治中的應用〔1〕

崔 健,胡曉丹,王 曉,趙 云,魏秀峰,薛星星,趙洋樂

(清華大學附屬垂楊柳醫院,北京 100021)

肺部多發結節病變小,不易在術中及術后尋找,既往對于多發結節的定位研究報道也很少。本研究探討了微彈簧圈五步掃描定位法在肺部多發結節診治中的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2022年12月在清華大學附屬垂楊柳醫院胸外科手術治療的肺結節患者337 例(387個肺內病變),均進行術前微彈簧圈定位,根據術前需定位的結節個數分為對照組(n=297)與觀察組(n=40)。對照組單側肺組織需要術前定位1 個肺部結節,觀察組單側肺組織需要術前定位2 個或2 個以上肺部結節。所有患者均無臨床癥狀,體檢胸部薄層CT發現肺部病變。本研究經醫院倫理學委員會批準,患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準:單側肺組織存在1 個或1 個以上需要定位的肺部結節,結節不能除外惡性可能,需要行胸腔鏡肺楔形切除明確病理及根據術中冰凍病理決定進一步治療方案;結節位置深,考慮惡性病變,需行亞肺葉或肺葉切除;病變無遠處轉移證據;患者無嚴重的臟器功能不全和凝血功能障礙,心肺功能檢查提示患者能夠耐受手術;患者及家屬同意進行該項操作,并簽署知情同意書。排除標準:拒絕行手術患者;精神疾病、智商低下、無法配合完成定位的患者;手術禁忌證無法進行手術的患者。

1.3 方法

所有患者均在CT引導下經胸壁完成微彈簧圈標記。術前根據病變位置,患者取仰臥位、側臥位或俯臥位,CT掃描明確病變位置及其與胸壁的關系,以決定穿刺針部位和角度。同時測量病變深部邊緣距離臟層胸膜及胸壁皮膚的距離。在CT引導下,局部浸潤麻醉后,用穿刺針經皮膚穿刺,針尖避開病變并定位于病變周邊正常的肺組織。在距病變小于5 mm處經穿刺針放置微彈簧圈(COOK公司生產的栓塞彈簧圈,彈簧圈導絲直徑0.018 mm,長度9～12 cm)。

對照組采用常規定位的方法。觀察組患者采用五步掃描定位法進行定位。觀察組在定位過程中,需要通過一次掃描對多個結節進行同時定位。五次掃描定位法包括兩次全胸部CT掃描和三次定位病變部位的局部胸部CT掃描。具體如下:第一次,患者按計劃定位行全胸部CT掃描,目的是確定需要定位的病變;第二次,多個病變部位進行局部胸部CT掃描,目的是對于病變進行體外標位置并確認病變位置和深度;第三次,多個病變部位局部胸部CT掃描,目的是進行局部浸潤麻醉并先后置入穿刺針于壁層胸膜外;第四次,多個病變部位局部胸部CT掃描,目的是確認穿刺針位于結節附近并植入微彈簧圈;第五次,全胸部CT掃描,目的是確認微彈簧圈位置并了解穿刺定位后全胸腔情況。在該穿刺過程中,患者始終保持平靜呼吸狀態。如患者無明顯癥狀,術后不再復查胸片。

患者在定位24 h內進行常規胸腔鏡手術,采用雙腔氣管內插管全身麻醉,單肺通氣。采用腋中線第7肋間或第8肋間作為手術觀察口,腋前線第4肋間或第5肋間一長約3～4 cm切口作為手術操作口,常規放置切口保護套。探查時根據在臟層胸膜表面留置微彈簧圈或穿刺點確定病變位置,對于局部病變進行觸診確認病變后,利用直線切割縫合器對病變行肺楔形切除或解剖性亞肺葉切除。切除的肺組織標本臺下再次根據微彈簧圈確定病變并進行縫線標識,行快速冰凍病理檢查。冰凍病理結果如為浸潤性肺癌,繼續行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃;病理結果如為微浸潤肺癌、原位腺癌,繼續行縱隔淋巴結采樣;病理結果如為良性病變則結束手術。

1.4 觀察指標

統計患者病變影像學特點、位置、大小、深度、定位的成功率、定位時間、掃描次數、穿刺并發癥、手術病理結果等資料。評估定位方法的有效性和安全性。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病變位置、病變性質、病變大小、病變深度比較,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組40 例患者90 個病變均為肺內多發病變,多見于右肺;對照組病變多見于雙肺上葉。兩組病變均以右肺上葉最多。影像學上兩組病變均以磨玻璃結節多見(見表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 臨床結果

觀察組39 例(97.50%)定位成功。失敗的1 例患者的1個微彈簧圈脫落,但術中根據臟層胸膜表面穿刺點仍能夠準確定位。對照組297 例患者均定位成功,定位成功率100.00%。兩組定位成功率比較,差異無統計學意義(P=0.119)。

觀察組有7 例(17.50%)患者在穿刺定位后出現氣胸,其中1 例氣胸明顯,給予對癥抽氣處理;其余6 例患者均為少量氣胸,不需進一步處理。對照組有32 例(10.77%)患者定位后出現少量氣胸,不需要進一步處理。兩組比較,差異無統計學意義(P=0.171)。兩組患者均無咯血、空氣栓塞及血胸等并發癥。

兩組患者根據術中冰凍病理結果,惡性病變行胸腔鏡肺葉或部分肺葉(包括肺段或楔形)切除+縱隔淋巴結清掃,良性病變行胸腔鏡肺楔形切除。兩組均無中轉開胸。

觀察組90 個病變中,浸潤性腺癌6 個,微浸潤性腺癌29 個,原位腺癌33個,不典型腺瘤樣增生20 個,炎癥病變2 個。對照組297 個病變中,浸潤性腺癌28 個,微浸潤癌64 個,原位腺癌92 個,不典型腺瘤樣增生103 個,良性10 個。兩組患者均痊愈出院,無圍術期并發癥。

3 討 論

隨著人民健康意識的增強和胸部CT的普及,臨床上發現越來越多的肺部磨玻璃樣變及微小結節,部分肺部微小病變為早期惡性腫瘤或癌前病變[1]。此外,多原發肺癌的發病率也呈不斷增高趨勢[2]。國內外文獻報道多原發肺癌發病率為0.2%～20.0%[3]。對于肺癌的早期診斷及治療提出了新的要求。電視胸腔鏡技術的應用為肺部多發小結節的早期診治提供了機會。而對于肺部多發小結節的術前定位技術,成為該疾病早期診斷治療的瓶頸。如何解決該問題,也是臨床一直在研究的方向[4]。

目前臨床應用定位方法包括術中B超或CT定位、術前hook-wire定位、術前hook-wire聯合亞甲藍定位、術前亞甲藍定位、術前碘油定位和微彈簧圈定位等方式[5]。術中超聲或CT定位具有無創傷、能夠實時定位的優勢。Sortini等[6]和Akamatsu等[7]報道了在術中應用超聲技術進行肺部微小病變定位的臨床研究。該技術雖為無創技術,但存在手術器械的干擾,對于設備的要求很高。目前臨床多見的是術前穿刺定位技術[8],其中報道較多的是術前應用hook-wirle穿刺定位方法。hook-wire針穿刺操作簡單,同時hook-wire針設計的倒齒可以幫助標記針固定在病變周圍,方便肺部結節定位。但該穿刺針容易脫落[9]。此外,有在CT引導下應用亞甲藍、碘油、鋇劑進行術前定位的方法具有創傷小、原料易于尋找、臨床易操作的特點。此后,應用hook-wire聯合亞甲藍的定位方法,更能安全有效完成術中位置的標記[10]。但在手術切除范圍及術后協助病理標本的尋找方面都不能夠起到指導作用。

Asamura等[11]1994年首次將微彈簧圈作為肺內病變的標記物,協助病變定位。彈簧圈標記穩定性好,并發癥較hook-wire技術發生率低。2004年Powell等[12]首次報道在留取部分微彈簧圈于臟層胸膜表面,便于術中尋找病變位置。國內自2012年開始陸續有報道通過術前微彈簧圈標記,術中通過透視確定病變位置及切除范圍,均獲得了成功[13]。目前,微彈簧圈定位技術被胸外科領域認為是相對最好的定位技術之一[14]。

針對肺部多發結節的特點,尋找合適的定位方法是治療關鍵。肺部多發結節的定位技術,國內外報道并不多見[15]。李明明等[16]報道應用hook-wire進行多發肺結節的定位,52 例患者105 個結節的定位成功率為100.0%,氣胸的發生率為30.8%,肺內出血的發生率為9.5%。李鳳衛等[17]在51 例患者126 例肺部結節的定位報道中,46 例定位成功,成功率為90.2%,氣胸的發生率為21.6%。他們均認為應用穿刺定位技術在肺部多發結節定位中安全有效。而詳細的多發結節定位方法,尚無相關報道。由于肺部多發結節,在穿刺定位中,尤其是拔除定位針后容易出現氣胸,導致肺組織彈性發生改變,造成后續肺部結節定位困難,這是肺部多發結節定位的難點。因此,根據臨床治療經驗,本研究提出了微彈簧圈五步掃描定位法進行肺部多發結節的術前定位技術。本研究中觀察組40 例患者共90 個結節應用微彈簧圈五步掃描定位法進行定位。40 例患者中僅1 例定位失敗,成功率為97.50%,與既往文獻報道[17]相當,同時與同期孤立性肺結節定位的成功率相近(P=0.119)。穿刺過程中依然有氣胸的發生,氣胸的發生率為17.50%,低于文獻相關報道[17],與同期孤立肺結節定位并發癥的發生率相當。該技術在保證了定位成功率的基礎上,降低了氣胸的發生,同時減少CT掃描次數和患者受輻射次數。特別是肺部存在炎癥、瘢痕或其他良性結節時,通過該方法能夠有效避免肺內良性病變對手術的干擾。但由于本研究的病例數較少,需進一步擴大樣本量驗證該方法的安全性和有效性。