患兒術中獲得性壓力性損傷危險因素的Meta分析

王 震,王欣琦,張偉英,3*

1.上海交通大學醫學院附屬兒童醫院,上海200062;2.同濟大學醫學院;3.同濟大學附屬東方醫院

術中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)是指術后48～72 h內出現的與手術部位有關的任何與壓力相關的組織損傷(表現為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫色或水皰等)[1-2]。作為醫院內獲得性壓力性損傷的重要組成部分[2],IAPI發生率已成為衡量手術室護理質量的重要敏感指標之一。研究表明,約45%的醫院內壓力性損傷與手術有關[3]。壓力性損傷會造成患兒身體形象受損,引起疼痛、感染,增加治療費用,延長住院時間等,也降低了護理服務質量[4-6]。2019版國際《壓力性損傷的預防與治療:臨床實踐指南》[7-8]更新內容,推薦壓力性損傷風險評估應考慮手術相關危險因素和新生兒以及兒童的特異性危險因素,并建議使用結構化的評估方法,提示應充分認識并重視兒科人群IAPI發生的危險因素,規范進行風險評估,準確識別高?；純哼M而采取有效的預防措施,降低IAPI的發生。近年來,相關研究報道了患兒IAPI發生的危險因素,但各研究結果尚不一致。Chen等[9]研究發現,患兒心血管手術壓力性損傷發生的危險因素為性別和體外循環持續時間。唐緒容等[10]研究顯示,Braden Q評分、低血清清蛋白、無肝期低體溫是肝移植患兒IAPI發生的危險因素。國外學者分析的危險因素則包括種族、手術時間>4 h、低氧飽和度和Braden QD評分[11]。本研究旨在通過Meta分析方法明確患兒發生IAPI的危險因素,以期為臨床早期識別、有效預防IAPI提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準:1)手術患兒,年齡<18歲;2)國內外已發表的分析患兒IAPI發生的危險因素的病例對照研究或隊列研究;3)結局指標為IAPI發生的危險因素,如年齡、手術時間、術中低體溫、體外循環等;4)使用國際壓力性損傷指南[7]中的分期標準評估,確定患兒IAPI的發生;5)語種為中文和英文。排除標準:1)無法獲取全文;2)原始研究中數據不完整或無法進行數據提取;3)會議論文、重復發表文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫及萬方數據庫,檢索時限為建庫至2022年5月27日。采用主題詞與自由詞相結合的方法,并以滾雪球方式追溯納入研究的參考文獻,避免遺漏。中文檢索詞為:“嬰幼兒/嬰兒/幼兒/小兒/患兒/兒童/兒科”“術中/手術/圍手術期/手術室”“壓瘡/壓力性損傷/褥瘡/壓傷”“影響因素/危險因素/風險因素/相關因素/預測因素/原因/調查”。英文檢索詞:“infant*/neonat*/pediatric*/child*”“anesthesia*/surg*/operati*/perioperative/intraoperative/postoperative”“pressure ulcer*/pressure injur*/pressure sore*/decubitus ulcer*”“factor*/risk factor*/dangerous factor*/influence factor*/related factor*/relevant factor*/predictor factor*/associate factor*/investigat*”。

1.3 文獻篩選與資料提取

所有文獻均導入EndNote軟件,由2名研究人員分別按照納入、排除標準獨立進行文獻篩選,使用統一的資料提取表分別進行資料提取,并交叉核對提取結果。若出現意見不一致,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。資料提取內容包括第一作者、發表時間、研究類型、手術類型、樣本量、IAPI發生例數、IAPI發生率、主要發生部位、評估時間、涉及的危險因素等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員分別獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對納入文獻進行質量評價。NOS量表分為病例對照研究質量評價表和隊列研究質量評價表2個分量表,包括研究人群選擇、組間可比性、結果或暴露因素測量3個部分,其中研究人群選擇包含4個條目,組間可比性包含1個條目,結果或暴露因素測量包含3個條目,滿分為9分,≤4分為低質量,5～6分為中等質量,≥7分為高質。2名研究人員完成評價后交叉核對評分結果,若結果不一致,則通過討論或咨詢第3名研究人員解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。若P>0.05且I2<50%,則認為研究間異質性較小,選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.05且I2≥50%,提示研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,并通過敏感性分析異質性來源,計算排除導致異質性研究后的綜合效應。連續性變量采用加權均方差(weighted mean difference,WMD)及95%置信區間(confidence interval,CI)表示合并效應量;二分類變量資料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示。以P<0.05表示差異有統計學意義。相關危險因素研究數量較少或數據無法合并時,采用描述性評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻605篇,其中中文文獻125篇,英文文獻480篇,剔除重復文獻209篇,閱讀題目和摘要后去除文獻370篇,剩余文獻26篇,閱讀全文后最終納入7篇[9-15]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

共納入7篇研究[9-15],其中隊列研究5篇[10-13,15],病例對照研究2篇[9,14]。涉及樣本量3 803例,其中病例組392例,對照組3 411例,7篇文獻中報道患兒IAPI發生率為2.56%～19.80%。納入研究的質量評價得分≥7分的有5篇,5～6分的有2篇,提示納入研究質量較高。納入研究的基本特征及方法學質量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡

共3項研究[13-15]報道了年齡對患兒IAPI的影響,且數據類型一致。各研究之間異質性較小(P=0.33,I2=10%),采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,年齡<1歲是患兒發生IAPI的危險因素,差異有統計學意義[OR=6.10,95%CI(4.67,7.97),P<0.000 01]。

2.3.2 性別

共2項研究[9,11]報道了性別對患兒IAPI發生的影響,且數據類型一致。各研究間異質性較小(P=0.35,I2=0%),采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,男性是患兒IAPI發生的危險因素,差異有統計學意義[OR=2.56,95%CI(1.22,5.38),P=0.01]。

2.3.3 手術時間

共6項研究[9,11-15]報道了手術時間對患兒IAPI發生的影響,且數據類型一致。各研究間異質性較大(P<0.001,I2=80%),進行敏感性分析,刪除引起異質性的1篇[14]文獻后異質性減小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,手術時間>4 h是患兒發生IAPI的危險因素,差異有統計學意義[OR=4.94,95%CI(3.24,7.52),P<0.000 01]。

2.3.4 術中低體溫

共4項研究[10,13-15]報道了術中低體溫對患兒發生IAPI的影響,且數據類型一致。各研究間異質性較大(P=0.009,I2=74%),采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,發生術中低體溫是患兒發生IAPI的危險因素,差異具有統計學意義[OR=3.42,95%CI(1.49,7.84),P=0.004]。

2.3.5 體外循環

共3項研究[13-15]報道了體外循環對患兒IAPI發生的影響,且數據類型一致。各研究間異質性較小(P=0.82,I2=0%),采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,術中進行體外循環是患兒發生IAPI的危險因素,差異有統計學意義[OR=3.33,95%CI(1.80,6.17),P=0.000 1]。

2.3.6 體外循環時間

共2項研究[9,12]報道了體外循環持續時間對患兒發生IAPI的影響,且數據類型一致。各研究間異質性較小(P=0.63,I2=0%),采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示,體外循環時間>60 min是患兒發生IAPI的危險因素,差異有統計學意義[OR=6.03,95%CI(2.22,16.38),P=0.000 4]。

2.4 描述性分析結果

本研究納入的文獻中,有多個危險因素只有單篇文獻報告,故進行描述性分析。 其中,患兒自身方面包括種族[11]、體質指數和Braden Q評分[10];實驗室檢查方面包括術前血紅蛋白、術前血鉀濃度、術前血鈉濃度[14]、血清清蛋白[10];藥物使用方面包括血管活性藥物[9]、鎮靜藥物、肌松藥物、正性肌力藥物評分[12];術中觀察方面包括最低平均動脈壓[14]、體外循環最低肛溫[12]、低血壓[10];術后觀察方面包括術后ICU住院時間、帶氣管插管、疼痛感知[11]、術后體位、術后水腫、術后SpO2[12];與手術本身相關的包括急診手術[14]、手術類型[12]。

3 討論

3.1 年齡<1歲、男性的手術患兒IAPI發生風險高

本研究結果顯示,年齡<1歲、男性是患兒IAPI發生的危險因素,這與其特殊的解剖、生理特點有關。患兒不是縮小版的成人,在各年齡段生理功能和皮膚結構因生長發育差異較大,且與成人不同,表現為皮膚柔軟,肌肉組織少,皮下脂肪含量高,承受壓力時局部組織易產生變形,延展性和順應性不足,且皮膚厚度也低于成人,屏障功能不成熟,容易發生損傷[16-17]。低齡患兒,特別是新生兒,皮膚的水分和熱量丟失較快,容易受外界環境影響而發生皮膚微環境改變,而微環境改變是組織耐受性降低的重要方面[18]。此外,皮膚的重要屏障及修復功能是表面酸性環境,成人正常皮膚的pH值為5.0～5.5,呈弱酸性[19]。Fluhr等[20]研究顯示,新生兒出生時皮膚pH值較高,最大平均值為6,之后逐漸下降至正常水平,并隨著生長發育繼續變化,較高的皮膚pH值使患兒皮膚易受外界刺激且不易修復,從而導致IAPI發生風險較高。在Smith等[21]研究中,發生醫院內獲得性壓力性損傷的均為男性患兒,且年齡越小,壓力性損傷的發生風險越高;春曉等[22]基于結構化審查兒童壓力性損傷不良事件報告發現,男性患兒易發生壓力性損傷,與本研究結果一致。因此,護理人員應充分認識患兒不同年齡階段的解剖、生理特點,進行準確的風險評估,從而采取有效預防措施以減少IAPI發生。

3.2 手術時間>4 h的患兒IAPI發生風險較高

患兒放置手術體位后,因各種因素影響,術中常保持某一種體位,無法及時、有效采取減壓措施,手術時間越長,受壓點承受壓力的時間就越長,可能引起的缺血缺氧時間隨之延長[23]。相關研究表明,手術時間超過1 h,即會增加壓力性損傷的發生風險[24]。國內研究同樣發現,Logistic回歸分析結果中手術時間的權重系數最高[13-14],說明在眾多的影響因素中,手術時間對IAPI的發生起重要作用。關于手術時間閾值的界定,有研究認為>2.5 h為危險因素,也有研究報道為>4 h[25-26]。Galvin等[27]針對手術患兒壓力性損傷風險評估制定的Braden Q+P量表,尤其關注到手術時間并將其列為第1個評估項目?！缎g中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識》[2]也將手術時長≥4 h列為高危預警觸發條目。本研究納入的7篇文獻中,有6篇報道了手術時間與患兒IAPI發生的相關性,Meta分析結果顯示,手術時間>4 h的患兒IAPI發生風險較高,該結果與成人相關研究結論[26]一致。目前,國內外針對患兒IAPI的報道較少,亦缺少高質量文獻,特別是針對手術時間的風險評估缺乏動態性、連續性,今后有必要開展相關研究進一步驗證。

3.3 發生術中低體溫的患兒IAPI發生風險增高

身體核心溫度低于36 ℃為低體溫的判斷標準[28]。研究發現,術中低體溫是手術患兒IAPI發生的危險因素[29]。手術過程中,環境溫度低、手術部位裸露和切口暴露、消毒液使用、輸血輸液、術中沖洗等多種因素作用,均可造成患兒體溫下降。同時,患兒體溫調節功能尚未發育成熟,對自身體溫的調控處于不穩定狀態,耐受外界環境變化的范圍小于成人和其他年齡較長的患兒,因而容易受外界環境變化的影響而發生體溫異常[30]。綜合以上因素,導致患兒容易發生術中低體溫,且有較高的發生率[31]。低體溫會引起手術患兒術中寒戰、凝血功能下降、血壓波動、蘇醒延遲等,并可能影響傷口愈合、感染等術后相關并發癥。本研究結果顯示,術中低體溫是患兒IAPI發生的危險因素,手術室護士應加強患兒手術過程中的體溫保護,做好體溫監測,及時評估并采取積極措施預防術中低體溫的發生,維持患兒手術過程體溫穩定。

3.4 術中進行體外循環且體外循環時間>60 min的患兒IAPI發生風險增高

體外循環過程包括降溫、心臟停搏、復溫、復跳或除顫復跳等,機體血流動力學存在一定波動,可能造成微循環灌注不足導致組織缺血、缺氧,增加壓力性損傷發生率。陳曉媚[32]研究認為,IAPI的發生也可能與體外循環引起病人全身炎性反應綜合征有關。有研究表明,體外循環和體外循環持續時間是導致心血管手術病人發生壓力性損傷的獨立危險因素[33]。1項針對心血管手術病人壓力性損傷危險因素的Meta分析顯示,體外循環時間會增加病人壓力性損傷的發生風險[34]。本研究結果發現,術中進行體外循環和體外循環時間>60 min是患兒IAPI發生的危險因素,與此結論一致。Chen等[9]研究發現,當體外循環時間由1 h增加至5 h,壓力性損傷發生率可由12.2%增至45.5%。需進行體外循環的一般是心臟等大手術,患兒本身基礎條件較差,術中轉流、降溫、超濾等使機體代謝降低,周圍組織循環變差,加劇了局部組織的缺血缺氧。目前,鮮有針對患兒心血管手術IAPI的文獻報道,相關的危險因素評估多從成人研究中推斷而來,忽視了患兒的解剖、生理差異和疾病因素,有待進一步開展相關研究。

3.5 本研究局限性

目前,國內外患兒IAPI的研究報道較少,起步較晚,且缺少大樣本、多中心的高質量研究,能夠納入Meta分析的文獻數量亦較少,個別研究樣本量較小,研究對象手術類型不一等,可能導致研究間存在異質性,對研究結果產生一定影響。同時,本研究納入的危險因素多而分散,部分危險因素研究的文獻較少,無法進行Meta合并,只能進行描述性分析。此外,僅納入中英文研究,且主要來源于國內,國外文獻較少,仍需開展大量高質量的前瞻性研究以進一步明確患兒IAPI的發生率和危險因素。

4 小結

本研究結果顯示,年齡<1歲、男性、手術時間>4 h、術中低體溫、體外循環和體外循環時間>60 min是患兒IAPI發生的獨立危險因素。臨床護理人員應結合患兒不同年齡階段的解剖、生理特點,關注手術相關危險因素,準確、動態、全面進行風險評估,識別風險因素,進而進行有效的預防與干預,從而降低患兒IAPI的發生。