推拿手法治療女性生殖抑郁障礙的研究進展*

趙冠軍，師寧寧，苗 迪，姬永杰

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000）

抑郁障礙被稱作“心理疾病界的感冒”，其普遍伴隨于許多其他精神疾患之中。抑郁障礙通常以情緒低落為主要表現，但往往患者現實的處境與其低落的情緒是不完全符合因果關系的，可伴有認知或行為的改變，有甚者會引起患者的自我傷害，導致生理和心理雙重損害[1]。2019 年的中國精神衛生調查（CMHS）顯示，我國大陸地區31省份的抑郁障礙終身患病率高達6.9%[2]，女性2019 年發病率為3728.60/10萬，幾乎為男性的2 倍，且女性各個年齡段明顯高于同階段的男性[3]。通常女性有經前期、產褥期、更年期三個與生殖相關的抑郁障礙特發期，這種特發期的抑郁障礙被稱作“生殖抑郁”[4]。

現代醫學臨床治療抑郁障礙的一線藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或三環抗抑郁藥（TCA），而在抑郁障礙的藥物治療中，會有精神活躍度下降、停藥后復發、藥物耐受性增強和藥物成癮等不良后果[5]。推拿手法與藥物治療相比，療效顯著、舒適易于患者接受，具有安全性高、不良反應小和個體化治療程度高等特點，容易在抑郁障礙的治療中推廣。本文將探討祖國醫學和現代醫學對于女性生殖抑郁障礙的認識，以及對近年來推拿治療女性生殖抑郁障礙的研究進展，進行如下綜述。

1 對女性生殖抑郁障礙的認識

1.1 中醫對于女性生殖抑郁障礙的認識 中醫對于抑郁障礙的認識沒有專門的病名，而是以情志抑郁的癥狀表現分布在“郁證”“臟燥”“梅核氣”等病中[6]；傳統醫學對于情志抑郁的探討多在對肝、血和神等的論述中。

生理狀態下，“肝者……謀慮出焉”，肝與思維意識和情緒波動的精神活動有著不可分割的關系，且肝喜調達、主疏泄，情志的條暢有賴于正常肝氣作用的發揮。不論肝臟的實或虛，均可引起其本身功能的異常而導致情緒的不良起伏，如《靈樞·本神》篇中有“肝氣虛則恐，實則怒”的觀點。相反地，《素問·陰陽應象大論》有“肝在志為怒，怒傷肝”，過激的異常情緒會損傷包括肝在內的五臟，而五臟的虛損正是抑郁障礙的重要病因之一。因此，情志與肝臟是相互影響，密不可分的。神志疾病的認識也體現在血與神的關系中，王冰曰：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。”血是神和魂的物質基礎，神魂屬陽必須要得到陰血的滋養才能不紊亂，這是神志安定的重要條件之一[7]。氣血的功能反常與神志疾病是有一定聯系的[8]，《素問·調經論》言“血之與氣，并走于上，則為大厥”，若氣血紊亂不走常道，凝滯于腦可引發神志的錯亂。

女子以肝為先天，肝藏血，血為神魂之舍，婦女以血為本、為用，月經的主要成分是血；帶下也屬人體內的一種正常體液[8]；胎兒的生長發育及嬰兒的營養同樣均依賴于母親陰血的喂養。可以認為肝藏之血在女性的“經帶胎產”過程中有著相對規律的波動，而血是神與魂的物質基礎，因此女性的情緒容易受肝疏泄的異常與否、血多寡的影響，故女性有罹患生殖抑郁障礙的生理基礎。

1.2 現代醫學對于女性生殖抑郁障礙的認識 女性在經前期、產褥期、更年期三個生殖的特別時期，激素的水平是不穩定的，這與月經周期的變化及年齡的增長密切相關。女性性激素水平與年齡呈負相關，健康女性的孕酮和雌二醇水平到老年時有所下降，但抑郁癥女性的變化比健康女性劇烈得多，而這些性激素水平的波動有可能誘發負面情緒[9]。即使在一次正常的月經周期之中，雌二醇可達2次峰值，兩極可有近5倍的血清濃度波動[10]。在圍絕經期過渡早期至晚期，這種激素的不可控浮動也是很常見的，此時女性的雌二醇達育齡期女性的2 倍多，但這是很不穩定的，有時也可以下降到絕經后水平[11]。

雌激素在中樞中主要存在于杏仁核、海馬體等與情緒處理有關的大腦區域，其發揮的主要作用是對于神經遞質傳遞的正向調節作用，隨著雌二醇水平降低，5-羥色胺能受體的數量相應減少，進而導致情緒發生異常改變[12]。杏仁核是對于情緒的處理加工最重要的大腦區域，研究發現催產素對于男性和女性的情緒調控機制截然相反，在男性的研究中發現催產素不僅減弱了杏仁核與腦干區域的交流，還降低了杏仁核對恐懼事物的敏感度；女性受試者的杏仁核區域的活動卻增加，對于消極情緒也更加敏感[13]。海馬體是有關抑郁障礙的重要腦部組織，研究表明雄性動物的海馬體和杏仁核中的小膠質細胞密度及其抗損傷的能力高于雌性，在亞慢性的壓力刺激下雌性的小膠質細胞觀測數量會明顯降低[14]。睪酮是男性重要的生殖激素，女性體內睪酮含量較男性更少，只有大約1/20[15]。有研究者認為，睪酮在海馬體中能夠促進細胞的增殖和生長，從而減輕心理壓力和不良情緒的負面影響[16]，女性海馬體較男性缺乏睪酮的保護，這或許可以提示為女性抑郁障礙發病率高于男性的原因之一。

女性因生育需求而存在的與男性不同的特殊生殖生理結構，導致了其在各個生殖階段激素的不穩定波動，而性激素通過多種機制作用于中樞，產生情緒異常改變，這可能是女性生殖抑郁障礙高發的生理原因。

2 推拿治療女性生殖抑郁障礙

2.1 推拿治療經前期抑郁障礙 經前期綜合征（pre‐menstrual syndrome,PMS）常出現在女性生理期的黃體期，可規律地出現乳房脹痛、頭疼和失眠等軀體癥狀；顯著伴有情緒的波動，例如抑郁、焦慮、煩躁的異常情緒，在月經期間或結束后癥狀可消失[17]。推拿手法治療經前期綜合征療效顯著，無藥物副作用，舒適度高，是多數人樂于接受的治療方法。曹東東等[18]對廣州市各大高校女學生進行了推拿手法、茶飲、天灸等10 種中醫療法對于經前期癥狀干預的調查，結果顯示推拿手法療法具有16.62%的最高優選率，并認為其是最有效的治療方法。

推拿手法最明顯的作用就是能夠舒緩肌肉痙攣，而這對于消極情緒的改善是有積極作用的，這是由于情緒可在神經系統的作用下與肌肉的張弛狀態相互影響[19]，緊張抑郁的情緒狀態會導致肌肉僵硬，而被按摩放松的肌肉可通過交互抑制對抑郁情緒起到拮抗作用。有研究者發現[20]，單純的推拿手法治療PMS即可有效，將80 例PMS 患者隨機分為40 例試驗組和40 例對照組，試驗組采用自我推拿的方法，對頭面部和腹部分別采用指推和摩腹的手法，結果顯示抑郁悲傷、煩躁易怒、乳房脹痛等癥狀均顯著降低，總有效率為92.11%。鄭曉蔚[21]對試驗組胸腹部、腰背部、脅肋部行摩法、搓法、拿捏等手法，疏通脾經、胃經、督脈、膀胱經經氣，充分放松相應筋經，有效率為85.7%；對照組采用常規針刺有效率為50.0%；3 月后試驗組隨訪的遠期療效亦優于對照組，差異有統計學意義。在平肝活血方配合推拿治療PMS 患者60 例（肝陽上亢挾瘀型）的臨床試驗中[22]，對照組給藥優思悅，試驗組給予平肝活血方，配合開天門、推坎弓、揉太陽、拿五經、按揉背俞穴等推拿治療，有效率為88.9%，優于對照組的67.9%，發現推拿手法可以起到安神定志、調節心腦的作用。由此可見，患者自我推拿、醫生手法干預或推拿手法配合湯藥進行綜合治療，在對緊張的肌肉進行充分的放松后，對于經前期綜合征的抑郁等負性情緒能夠起到積極治療作用。

2.2 推拿治療產后抑郁癥 產后抑郁癥（postpartum depression,PPD）是產婦在分娩后較為常見的精神情感障礙，核心癥狀表現為情感低落、興趣喪失和精力不足，同時可伴有焦慮、自責和悲觀等心理癥狀，或有較為突出的失眠、性欲降低等軀體癥狀，嚴重時可引起產婦自殘或傷害嬰兒等行為[23]。許多罹患PPD 的產婦，通常會因擔心藥物通過母乳而對嬰兒產生不良影響而不愿服用抗抑郁藥物，更愿意選擇心理治療或其他替代療法。

推拿一方面可以提高產婦產后對于醫護人員的信任度[24]，有助于產后心理護理發揮最大的作用；另一方面，推拿的舒緩作用對于產婦情緒穩定有著積極作用。例如在400 例PDD 患者產后心理護理治療中[25]，治療組增加按摩百會、肝俞、太沖、內關等穴，結果發現與單純的產后心理護理相比，產婦抑郁心理狀態和護理滿意度得到了更好的提高。推拿手法不僅可以治療已病的產婦，也積極地應用于產后抑郁的預防中。有研究發現[26]，在產婦生產過程中予以常規護理配合香薰精油按摩雙側肩井穴、三陰交，可以明顯改善產婦的不良心理狀態。朱淳[27]將1000 例陰道生產的產婦分為試驗組和對照組各500 例，對照組給予常規助產干預，試驗組則采用摩小腹，點按肩井、合谷、三陰交、獨陰、至陰等穴位，結果顯示不僅降低了分娩難度、促進了產后恢復，還切實降低了產婦產后抑郁風險。推拿應用在產婦產后護理中起到對于已病的積極治療作用，應用在分娩前的助產過程中起到對于未病的積極預防，“防未病、療已病”具有較高的臨床價值。

2.3 推拿治療更年期綜合征 更年期綜合征（climac‐teric syndrome,CLS）又稱“圍絕經期綜合征”，是從女性卵巢功能開始衰退至絕經后1 年，因內分泌及生物學改變導致的潮熱、盜汗、皮膚干燥等自主神經系統功能紊亂為主要癥狀，伴有情緒抑郁、煩躁易怒等神經心理癥狀的一組癥候群[28]。皮膚是人體最大的觸覺感受器官，富有神經末梢，具有完整的“神經-內分泌-免疫調節網絡”，這可能大致與植物神經系統對于身體器官和心理的作用類似。有研究表明[29]，輕柔的手法可以通過C型觸覺纖維傳遞到邊緣系統，這個過程能夠給患者帶來舒適和幸福的感覺，緩解不良情緒且無痛苦，是容易被接受的一種治療方式。

輕柔的推拿手法作用于CLS 患者，痛苦小、舒適度高，能夠充分緩解患者的抑郁不良情緒。在探究推拿對女性CLS 心理影響的試驗中[30]，41 例對照組患者采用口服草酸艾司西酞普蘭片，41 例試驗組患者行點按合谷、太沖、神門、內關、三陰交等穴位，并充分揉推腰背和頭面部筋肉，結果表明兩組的HAMD-17評分均有所降低，且推拿治療的結果更優。同樣地，點穴刺激神經干、大動脈和肘膝關節以下的穴位配合捏脊治療CLS，可以明顯改善情緒波動、抑郁疑心、失眠等神志癥狀[31]。若將按摩療法有機地融入到心理治療和抗抑郁藥物治療中，可以大大提升臨床療效。周益新[32]將120 例CLS 婦女隨機分為兩組，對照組采用常規藥物治療以及心理護理，按摩組在基礎治療上采用穴位按摩，觀察組總有效率為93.3%，顯著高于對照組的78.3%。由此可見，按摩療法在CLS 的治療中效果顯著，值得推廣。

3 討論

中醫認為，女子以肝為先天，以血為本，神的功能以血為物質基礎，無論月經、帶下、孕育與血均密不可分，血的紊亂也對神和肝的功能有一定影響，因此女性生殖抑郁障礙是有生理基礎的。女性因生殖需求而具有特殊的生理，在經前期、產褥期、更年期三個時期有明顯的激素波動及杏仁核等大腦功能區變化，這與女性生殖抑郁障礙特發是有關聯性的。

推拿可以放松肌肉改善情緒緊張，輕柔的推拿手法可撫慰情緒。推拿手法具有完整的“神經-內分泌-免疫調節網絡”，也可以通過引導患者調節呼吸直接越過大腦的意識加工，調節意識以下的功能缺陷，避免外部不良信號對大腦產生過度刺激，有效緩解抑郁、焦慮等情緒[33]。許多家庭主婦多忙于家務，與外界社會接觸少，缺少尋求情感幫助的途徑，而推拿手法是一種與患者皮膚直接接觸最密切的治療方法之一，滿足了患者對于與他人交流的需求。

推拿手法常聯合芳香療法、心理治療和藥物治療抑郁障礙，在臨床上確切有效，是一種容易被眾多女性接受的綠色無害的療法。但檢索發現對于女性生殖抑郁障礙治療的單純推拿治療文獻較少，較多聯合在護理的過程中，單次試驗中推拿治療的部位穴位過多，對于療效評定的客觀指標較少，療效標準不統一，現代醫學機制研究未完全明確，望后期研究設置更合理的對照，使治療標準更加規范化，對于機理的研究更精細化，促進推拿在臨床治療女性情志病中有理有據地推廣、應用。