俯臥位通氣聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人病死率影響的累積Meta分析

岳偉崗,丁楠楠,姜變通,吳雨晨,張志剛,田金徽

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅730000;2.河南省人民醫(yī)院;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院;4.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心;5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種嚴(yán)重的肺部疾病,通常由感染、創(chuàng)傷或其他疾病引起。ARDS的主要癥狀包括呼吸急促、低氧血癥和肺部水腫[1]。ARDS病人的肺部功能受損,導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥,在嚴(yán)重情況下,病人需要機(jī)械通氣來(lái)維持呼吸[2],治療ARDS的關(guān)鍵是早干預(yù)和早治療,包括機(jī)械通氣、氧療、液體管理和藥物治療。因此,提供集束化的治療方案是降低其病死率的關(guān)鍵[3],不合理、不規(guī)范的機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,進(jìn)一步增加病人病死率[4]。肺保護(hù)性通氣策略是一種針對(duì)機(jī)械通氣病人的治療策略,旨在最大限度地保護(hù)肺部組織免受機(jī)械通氣所帶來(lái)的損傷,通過(guò)采用肺保護(hù)性通氣策略,可以有效減少機(jī)械通氣所帶來(lái)的肺部損傷,提高病人的治療效果和生存率[5]。俯臥位通氣(prone positioning ventilation,PPV)是一種針對(duì)重癥病人的通氣治療方法,通過(guò)將病人的身體置于俯臥位,使重力作用下的肺部區(qū)域得到更好的通氣和血流灌注,從而改善氧合和通氣功能[6]。PPV可通過(guò)改善肺泡萎陷、減少肺水腫、改善肺血流等多種途徑,提高肺功能和氧合水平[7],其適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大,治療效果不斷得到證實(shí),實(shí)施方式不斷改進(jìn),機(jī)制研究不斷深入[8]。臨床中為改善重度ARDS病人氧合會(huì)進(jìn)行肺保護(hù)性通氣策略同時(shí)聯(lián)合PPV,而該干預(yù)方法在改善病人病死率方面報(bào)道甚少。本研究將通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),采用累積Meta分析方法評(píng)價(jià)PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)ARDS病人病死率的影響,并通過(guò)試驗(yàn)序貫分析(trial sequential analysis,TSA)方法評(píng)價(jià)累積Meta分析樣本量與估算樣本量之間的關(guān)系,評(píng)估臨床研究結(jié)果的可靠性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。研究對(duì)象:經(jīng)臨床診斷[9]為ARDS病人。干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略治療,對(duì)照組采用常規(guī)PPV。結(jié)局指標(biāo):住院病死率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)會(huì)議論文、文摘;2)資料數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不全,無(wú)法獲得死亡率等指標(biāo);3)非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。采用“急性呼吸窘迫綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、ARDS、俯臥位通氣、PPV、隨機(jī)、RCT”等檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database);采用“acute respiratory distress syndrome、adult respiratory distress syndrome、prone positioning ventilation、randomized、randomly”英文檢索詞檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年7月31日。

中文以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為例,具體檢索策略如下:

#1 急性呼吸窘迫綜合征 OR 成人呼吸窘迫綜合征 OR ARDS

#2 俯臥位通氣 OR PPV

#3 隨機(jī)OR RCT

#4 #1 AND #2 AND #3

英文以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,具體檢索策略如下:

#1 acute respiratory distress syndrome[MeSH]

#2 acute respiratory distress syndrome[Title/Abstract]OR adult respiratory distress syndrome [Title/Abstract]OR ARDS[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 prone positioning ventilation [MeSH]

#5 prone positioning ventilation[Title/Abstract]

#6 #4 AND #5

#7 randomized[Title/Abstract]OR randomly[Title/Abstract]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)自篩查文獻(xiàn)并提取相應(yīng)資料,如有分歧,通過(guò)討論或與第3位評(píng)價(jià)員協(xié)商解決,資料提取內(nèi)容:1)納入研究年限、作者;2)納入研究病例數(shù)、性別、年齡、干預(yù)措施;3)評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0[10]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,分別從隨機(jī)分配方法、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他偏倚來(lái)源等7個(gè)方面,逐一進(jìn)行“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用StataSE 12.0軟件對(duì)納入研究按照發(fā)表的時(shí)間順序進(jìn)行累積Meta分析,各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。首先通過(guò)Q檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性,若P<0.05且I2≥50%,表明研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≥0.05且I2<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。定性資料采用危險(xiǎn)比(RR)作為統(tǒng)計(jì)量;采用TSA方法估算累積Meta分析樣本量,評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性,并采用Begg′s法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)447篇,最終納入4篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入4篇[11-14]RCT,總樣本量為984例,其中試驗(yàn)組502例,對(duì)照組482例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 累積Meta分析結(jié)果

4篇[11-14]RCT報(bào)道了病死率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.28,I2=21%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。累積Meta分析結(jié)果顯示,PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略在降低ARDS病人住院病死率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.60,95%CI(0.46,0.78),P<0.001]。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果(見(jiàn)圖2)

圖2 發(fā)表偏倚圖

2.5 TSA結(jié)果

TSA結(jié)果顯示,即使納入研究的現(xiàn)有樣本量暫未達(dá)到期望信息量(required information size,RIS)(RIS=1 334),但累積Z曲線穿過(guò)傳統(tǒng)界值(紅色實(shí)線)的同時(shí)也跨越TSA界值(紅色虛線),就納入研究的現(xiàn)有樣本量足以證明PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略降低ARDS病人病死率效果是明確可信的,見(jiàn)圖3。

圖3 TSA分析結(jié)果圖

3 討論

本研究采用累積Meta分析方法評(píng)價(jià)PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)于ARDS病人病死率的影響,并按文獻(xiàn)發(fā)表年代順序納入4項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行分析,評(píng)估了984例研究對(duì)象,結(jié)果顯示PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略能降低ARDS病人的住院病死率。

所納入文獻(xiàn)均采用PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略,給予病人小潮氣量(6～8 mL/kg)通氣及限制氣道平臺(tái)壓(平臺(tái)壓≤30 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa),同時(shí)呼氣末正壓設(shè)置均≥10 cmH2O;PPV能夠改善中、重度ARDS病人肺部通氣和氧飽和度,改善病人肺部呼吸力學(xué)及肺部順應(yīng)性[15],減少肺水腫和肺不張,降低機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷發(fā)生率[16]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),在降低ARDS病人病死率方面,PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略方案優(yōu)于僅使用肺保護(hù)性通氣策略的方法[17]。另外,1項(xiàng)RCT也證實(shí)了PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略可縮短ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)間[18]。臨床上對(duì)于中、重度ARDS病人的治療方案中,PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略是一種有效經(jīng)濟(jì)的方法,可改善ARDS病人的預(yù)后[19]。但需要注意的是,該策略需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,以確保安全性和有效性。

4 小結(jié)

本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量少,樣本量較小,納入研究樣本量未達(dá)到期望信息量,但PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略在降低ARDS病人病死率方面療效是明確的。因此,在今后無(wú)需進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)探討PPV聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)于ARDS病人病死率的影響,避免耗費(fèi)大量的時(shí)間、人力、物力及財(cái)力。