少腹逐瘀湯加減聯合阿是穴刺絡拔罐治療氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征療效觀察

侯 達,陳衛蓉,左 娟

(長沙市婦幼保健院,湖南 長沙 410007)

盆腔靜脈淤血綜合征(pelvic congestion syndrome,PCS)是由盆腔靜脈充盈、淤血導致的一組以慢性盆腔痛、下腹痛、性交痛、痛經、白帶過多等為主要癥狀的臨床綜合征［1］。研究表明［2-3］,PCS占慢性盆腔痛的30%,但由于PCS臨床癥狀多樣性、陽性體征少、缺乏客觀診斷指標,為PCS診斷帶來一定挑戰。由于PCS是生理、解剖、內分泌等因素共同作用所致,發病機制不明,臨床采用藥物、手術治療效果均不肯定,對患者身心健康及家庭關系造成不良影響［4］。中醫學認為PCS可歸屬“婦人腹痛”“經行腹痛”等范疇,肝郁氣滯、血行不暢、經脈瘀阻是該病的病機,故治療上以行氣活血、化瘀止痛為主要治則［5］。少腹逐瘀湯源自《醫林改錯》,其功效為活血化瘀、溫經消腫止痛［6］;阿是穴與經絡臟腑存在客觀聯系,在一定程度上參與經脈氣血的運行,調節經脈功能和臟腑氣血［7］;刺絡拔罐具有祛瘀生新的作用［8］。本研究經方活用,對少腹逐瘀湯進行加減,取其活血化瘀、消腫止痛之功,根據PCS臨床特點取阿是穴,聯合阿是穴刺絡拔罐治療氣滯血瘀型PCS患者,獲效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1PCS診斷標準 PCS診斷以《實用婦產科學》［9］及《婦產科綜合征》［10］為依據。①癥狀:可見下腹部疼痛、痛經、低位腰痛、淤血性乳房痛、外陰腫脹或墜痛、直腸墜痛、性交痛、白帶多、或月經量改變等。②體征:腹部可有壓痛,壓痛點不恒定;婦科查體可見子宮頸肥大、質軟、色紫藍,子宮體增大,附件區觸診界限不清、壓痛不明顯。③輔助檢查:彩超顯示盆腔靜脈增粗或迂曲擴張,可呈“蜂窩狀”或“串珠樣”改變,盆腔靜脈暗帶內徑大于5 mm;或盆腔CT提示子宮及卵巢周圍靜脈曲張;或腹腔鏡提示子宮肥大,淤血與雙側附件呈紫藍色,卵巢靜脈呈蚯蚓狀迂曲擴張。上述癥狀+體征+至少1項輔助檢查即可明確診斷。

1.1.2中醫辨證標準 參照《中醫婦科學》［11］及《婦科疑難病現代中醫診斷與治療》［12］中PCS中氣滯血瘀證辨證標準。癥見下腹部疼痛、低位腰痛、經前乳房脹痛,可伴痛經、外陰腫脹或墜痛、直腸墜痛、性交痛、白帶多、或月經量改變,舌暗或有瘀點、苔薄白、脈弦或澀。

1.2納入標準 ①符合PCS疾病診斷及氣滯血瘀辨證標準者;②年齡20～45歲;③有性生活史者;④患者知情并簽知情同意書。

1.3排除標準 ①合并盆腔腫瘤、盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥等婦科疾病者;②合并嚴重心、肝、肺、腎及造血系統功能障礙者;③近1個月采用其他藥物或非藥物治療者;④合并嚴重腦功能障礙及精神疾病者;⑤暈針、暈血者;⑥過敏體質、對中藥排斥或過敏者。

1.4脫落標準 ①依從性差者,不能遵醫囑完成治療者;②自動退出或采用其他措施治療者;③治療過程中發生嚴重不良反應事件或其他疾病必須終止實驗者。

1.5一般資料 收集2020年1月—2022年1月在長沙市婦幼保健院門診治療的120例氣滯血瘀型PCS患者,采用隨機數字表法隨機分為對照組(60例,脫落6例)、研究組(60例,脫落3例)。對照組年齡23～45(33.2±5.1)歲;病程(1.93±0.64)年(6個月～5年)。研究組年齡21～45(32.8±4.7)歲;病程(2.06±0.73)年(7個月～5年)。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經長沙市婦幼保健院倫理委員會審核批準。

1.6治療方法

1.6.1對照組 予少腹逐瘀湯加減口服治療。①組方:當歸15 g,赤芍15 g,川芎10 g,乳香10 g,沒藥10 g,延胡索10 g,生蒲黃10 g,五靈脂6 g,肉桂3 g,干姜3 g。伴寒凝者加小茴香10 g,重用肉桂及干姜;肝郁者加郁金10 g、柴胡10 g;氣虛者加黃芪30 g、黨參20 g;痰濕甚者加法半夏9 g、白芥子9 g。上藥均為長沙市婦幼保健院中藥房顆粒制劑,每天1劑,分早晚2次沖服。療程12周。

1.6.2研究組 在對照組治療基礎上同時予阿是穴刺絡拔罐治療。①取穴:腰髂疼痛、下腹痛、痛經均取疼痛中心部位為阿是穴,性交痛、白帶過多者取次髎穴為阿是穴。②操作:患者取仰臥或俯臥舒適體位,明確阿是穴并標記后,局部碘伏消毒,采用三棱針在阿是穴及其周圍快速淺刺15次,范圍大小約2 cm×2 cm,然后進行拔罐,每個穴位放血量約5 mL,前6周1周2次、后6周1周1次。注意事項:根據患者臨床疼痛部位,可選1～3個阿是穴,但最多3個,具體運用時以患者耐受為度;術前與患者溝通,減輕患者恐懼心理;針刺時手法宜快、輕,進針深度3～5 mm,并觀察患者表情變化;拔罐后留罐過程中觀察放血量,放血量約5 mL時即停止;刺絡拔罐后局部再次碘伏消毒,無菌紗布包扎。

1.7觀察指標 ①主要癥狀評分:對2組患者腰髂疼痛、下腹痛(脹痛、刺痛及墜痛)、痛經、性交痛、白帶過多主要癥狀進行評分,按病情程度分為無、輕、中、重度,分別計為0,2,4,6分,分別在治療前后月經第1天進行評價。②VAS評分:治療前后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法對2組患者總疼痛程度進行評定,分值范圍0～10分,1～3分為輕度、4～6分為中度、7～10分為重度。③盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內徑:治療前后對2組患者行彩色多普勒盆腔檢查,檢查時間在月經干凈后5 d。④血液流變學指標:治療前后取2組患者晨起空腹靜脈血4 mL,采用淄博恒拓HT-100C全自動血流變儀進行檢測,取血時間為月經干凈后5 d。⑤臨床療效:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［13］及結合盆腔彩色多普勒制訂療效評定標準。臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失,盆腔彩色多普勒提示盆腔靜脈血流正常,內迂曲管狀暗區消失;顯效:臨床癥狀評分減少≥70%,盆腔彩色多普勒提示靜脈血流基本正常,內迂曲管狀暗區縮小或最寬處內徑縮小;有效:臨床癥狀評分減少30%～69%,盆腔彩色多普勒提示盆腔靜脈血流較前改善,內迂曲管狀暗區縮小;無效:未達到上述標準或惡化。總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。⑥安全評估:記錄2組治療過程中不良反應事件。⑦復發情況:治療后12周對2組進行復發評估,隨訪VAS評分較治療前程度提高1個等級即復發,如輕度疼痛轉為中度疼痛即復發。

2 結 果

2.12組治療前后主要癥狀評分比較 2組患者治療后腰髂疼痛、下腹痛(脹痛、刺痛及墜痛)、痛經、性交痛、白帶過多癥狀評分均低于治療前(P均<0.05),且研究組均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后主要癥狀評分比較分)

2.22組治療前后VAS評分、盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內徑比較 2組患者治療后VAS評分、靜脈暗帶內徑均低于治療前,盆腔靜脈血流速度均快于治療前,差異均有統計學意義(P均<0.05);治療后研究組以上指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后VAS評分、盆腔靜脈血流速度及靜脈暗帶內徑比較

2.32組治療前后血液流變學比較 2組患者治療后全血黏度高切、血漿黏度、纖維蛋白原水平均低于治療前(P均<0.05),且研究組均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療前后血液流變學比較

2.42組臨床療效比較 對照組總有效率為85.2%,研究組為96.5%,研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組氣滯血瘀型盆腔淤血綜合征患者治療12周后臨床療效比較

2.52組安全評估比較 2組治療期間均未發生嚴重不良反應事件。

2.62組復發情況比較 治療后隨訪12周,對照組復發22例(40.7%),研究組復發10例(17.5%),研究組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

PCS病因復雜,好發于育齡期經產婦,91%慢性盆腔疼痛患者中有明顯盆腔靜脈淤血;其發病率高,約占婦科門診的10%;停藥后復發率高,引起患者生理功能及精神心理障礙,對患者身心造成不同影響［4,14］。由于盆腔靜脈走行在疏松的結締組織之間,加之自身管壁薄、彈性差、中小靜脈無瓣膜結構等特征,容易擴張、淤血,形成靜脈曲張;而分布于盆腔靜脈血管周圍的筋膜外鞘及脂肪組織可減輕其擴張、淤血癥狀［15］。因此,盆腔靜脈曲張、淤血為PCS病理基礎,而通過改善盆腔靜脈曲張及淤血狀態成為PCS臨床治療的方向。研究表明［18］,盆腔靜脈內徑擴張是PCS重要特征之一,超過0.5 cm即可診斷為PCS;經治療后病情好轉,其內徑寬度變窄,并且盆腔靜脈內徑與病程呈正相關;而超聲檢查能夠特異性分級診斷PCS,對于評價PCS治療效果具有重要意義。

根據PCS臨床特點,中醫認為PCS與肝相關。《黃帝內經》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數脫血也。”《濟陰綱目·卷之六·求子門·治血虛不孕》曰:“女子氣多郁也多……郁多則容易導致血液滯塞……產生各種疾病。”提示肝郁氣滯、血行不暢、經脈瘀阻是該病的病機。本研究經方活用,對少腹逐瘀湯去小茴香、減肉桂及干姜用量化裁,方中當歸、赤芍入肝,為君藥,活血化瘀;乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂入肝,為臣藥,理氣活血、化瘀止痛;肉桂、干姜為佐使藥,小劑量,取其性溫,溫通血脈,加強理氣活血之功。同時伴寒凝者重用肉桂、干姜,加小茴香,加強溫經散寒之功;肝郁者加郁金、柴胡以疏肝解郁,調暢氣機;氣虛者加黃芪、黨參,益氣以助血液運行;痰濕甚者加法半夏、白芥子,化痰以助血行。諸藥配伍,共奏行氣活血、化瘀止痛之功。本研究結果表明單獨采用少腹逐瘀湯加減治療有效改善了PCS患者的腰髂、下腹、性交疼痛等癥狀,在一定程度上降低了患者血液黏滯度及盆腔靜脈曲張、淤血程度,對照組臨床總有效率為85.2%,與郭華林［19］報道基本一致。相關研究也證實少腹逐瘀湯具有顯著抗炎、鎮痛及活血化瘀的作用,在治療盆腔疾病方面療效顯著［20-21］。故少腹逐瘀湯可作為臨床治療PCS的有效方案。

阿是穴在病理上體現人體某處病理狀態,按壓阿是穴患者出現主觀疼痛或緩解［22］。刺絡拔罐是一種針刺聯合拔罐治療疾病的方法,具有清熱透邪、活血化瘀、通絡止痛等作用［23］。本研究中采用的阿是穴刺絡拔罐,具有針對性強、穴位作用強等特點,通過局部強烈刺激、調節經絡臟腑之氣血、溝通內外,使邪去正安,機體恢復陰平陽秘。在術前宜加強醫患之間溝通,減輕患者恐懼心理,有助于患者配合;操作過程中取穴宜慎重(若阿是穴不明確者可辨證取之,不可墨守成規),針刺深度適中、手法輕快,拔罐放血量適中,并密切觀察患者表情變化,防止不良事件發生;術后消毒包扎,防止感染。本研究結果表明,在少腹逐瘀湯加減治療基礎上,采用阿是穴刺絡拔罐治療的研究組臨床癥狀、血液流變學、盆腔靜脈曲張及淤血改善程度均優于對照組,總有效率高于對照組,并且2組治療過程中均未發生不良事件,但在隨訪12周中,對照組復發率高于研究組。提示阿是穴刺絡拔罐有助于PCS的治療,安全性高,復發率較低。

綜上所述,少腹逐瘀湯加減聯合阿是穴刺絡拔罐治療氣滯血瘀型PCS療效確切,能有效改善患者臨床癥狀,降低復發率,可能與改善患者血液流變學及盆腔靜脈血管結構及功能相關。但是,2組在隨訪12周中,復發率均偏高,其原因可能是多方面的,如負重、久站、久坐、便秘或仰臥睡眠等均容易導致盆腔靜脈擴張、淤血,在以后研究中加強設計,進一步分析。同時,PCS患者病程長,病因復雜,病機不明,采用中醫藥治療宜明確辨證,采用合適中醫綜合治療;服用中藥湯劑可采用顆粒制劑,有助于患者長期服用,提高用藥依從性;阿是穴刺絡拔罐祛瘀生新作用明顯,操作要注重安全性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。