隱神經射頻與關節腔注射曲安奈德治療膝骨性關節炎的效果比較

陳平 譚利琴 吳春根

南昌大學第四附屬醫院疼痛科（南昌 330002）

骨性關節炎（osteoarthritis）是以關節軟骨破壞、關節邊緣骨質增生、滑膜病變等為主要病理特點的退行性病變。其主要臨床表現為關節疼痛、畸形及功能障礙。據文獻［1］報道，我國40 歲以上人群原發性骨性關節炎發病率已高達46.3%，隨著我國老齡化社會程度的不斷加劇，其比例可能更高。對骨性關節炎的治療方法臨床上主要分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療［2］。據文獻［3-4］報道，關節腔內注射糖皮質激素能迅速緩解膝關節疼痛且短期效果顯著，但許多患者因擔心激素不良反應而拒絕治療。目前國內外已有文獻報道膝周圍神經射頻可以緩解膝關節疼痛［5-9］，兩者治療效果的比較是臨床上關心的問題，但國內少有比較隱神經脈沖射頻與關節腔內注射曲安奈德治療膝骨性關炎的臨床效果的文獻報道，多以射頻聯合其他治療為主，無法檢驗出單獨射頻治療的臨床療效。如黃建軍等［5］臨床研究表明以膝關節內側疼痛為主的患者在超聲引導下行隱神經脈沖射頻聯合膝關節腔內注射醫用幾丁糖治療后可以有效減輕膝關節疼痛，改善膝關節功能，但因其實驗組及對照組均采用了關節腔內注射醫用幾丁糖的方法，其研究結果并沒有比較出脈沖射頻對膝關節疼痛及改善膝關節功能的臨床療效。然而關節腔內注射激素對緩解膝關節疼痛的短期療效已被臨床認可［3-4］，因此本研究旨在比較隱神經脈沖射頻與關節腔注射曲安奈德治療膝骨性關節炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2021年6月至2022年6月門診及住院部符合納入標準的膝骨性關節炎患者60 例，按隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各30 例。兩組患者在年齡、性別、病程、體質量指數（BMI）、治療前VAS 評分及WOMAC 評分均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院醫學科研倫理委員會審批通過（SPYYXLLPJ-2023-KY007），并簽署患者知情同意書。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

組別研究組對照組χ2/t 值P 值例數30 30性別（例）男14 17 0.6 0.43女16 13年齡（歲）65.47±1.89 66.17±1.93 1.42 0.16病程（月）24.4±1.58 23.9±1.87-1.04 0.30 BMI（kg/m2）23.86±0.93 23.4±1.22-1.54 0.12治療前VAS 評分6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治療前WOMAC 評分114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41

1.2 納入標準（1）符合中華醫學會骨科分會關節外科學組《中國骨關節炎診療指南（2018 年版）》膝骨關節炎診斷標準；（2）Kellgren & Lawrence 分級為Ⅱ～Ⅲ級，且沒有關節內外翻畸形或內外翻畸形＜5°；（3）病程超過6 個月；（4）以膝關節內側疼痛為主要因素；（5）不愿意進行關節置換手術的患者。

1.3 排除標準（1）Kellgren & Lawrence 分級為Ⅰ級或Ⅳ級；（2）膝關節內外翻畸形＞5°；（3）類風濕性關節炎、感染性膝關節炎，痛風性關節炎、膝關節結核、夏克氏關節炎等；（4）有凝血功能障礙；（5）有膝關節骨折、腫瘤或手術病史；（6）急性膝關節疼痛或關節損傷患者；（7）BMI＞28 kg/m2。

1.4 治療方法研究組：采用B 超（邁瑞彩色多普勒超聲系統）引導下隱神經射頻治療。治療過程如下：患者仰臥位，患側膝關節微曲，腘窩下墊枕，下肢輕度外旋，充分暴露大腿中下段及膝關節，手術視野常規消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭，探頭常規均勻涂上適量醫用超聲耦合劑，無菌保護套保護探頭。將超聲探頭垂直大腿長軸放置在大腿內側髕上15 cm 處，B 超下確認股動脈及縫匠肌，而后將超聲探頭沿大腿長軸向足端移動直至股動脈呈現“跳水征”，在股動脈外處辨認隱神經位置并確定皮膚穿刺點。1%利多卡因行穿刺點皮下組織浸潤麻醉，采用平面內進針，在B 超實時引導下將頭端裸露為5 mm 的射頻針沿設定穿刺路線穿刺至隱神經周圍（圖1），連接射頻治療儀（四川錦江，VATION-50N），先給予2 Hz，0.1～0.3 mA 電刺激，未誘發出下肢肌肉運動，再給予50 Hz，0.1～0.3 mA 電刺激，能誘發出大腿內側、膝關節內側麻木不適感，給予注射1%利多卡因1 mL 行隱神經阻滯，將射頻治療儀參數調為脈沖射頻模式，電壓為42 V，頻率為2 Hz，脈寬為20 ms，溫度為45℃，時間為4 min，按上述方法在隱神經周圍行脈沖射頻治療2～3 次，術畢拔出穿刺電極，穿刺點無菌敷料包扎。隨訪并記錄治療后1 周、1、6 個月后的VAS 評分及WOMAC 評分。

圖1 B 超引導下隱神經射頻穿刺圖Fig.1 Radiofrequency puncture of the saphenous nerve under ultrasonic guidance

對照組：對照組給予關節腔內注射醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥）。治療過程如下：患者仰臥位，患側膝關節曲屈90°，取內膝眼為穿刺點，膝關節常規消毒鋪巾，2%利多卡因在穿刺點做局部浸潤麻醉，穿刺到關節腔內后注射醋酸曲安奈德注射液5 mg。術畢，穿刺點無菌敷料包扎。隨訪并記錄治療后1 周、1、6 個月后的VAS 評分及WOMAC 評分。

1.5 療效指標隨訪時間為治療后1 周～6 個月，評估時間點為治療前，治療后1 周、1 個月及6 個月。疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS）（0 分為無痛，10 分為劇痛）采用改良WOMAC（從疼痛、僵硬程度及關節功能三方面采用數字評分，評分越高表示膝關節功能越差，120 分以上為差，90～120 分為一般，80～90 分為良，80 分以下為優）評估患者術前、術后1 周、1 個月及6 個月關節炎程度及其治療療效。并發癥主要觀察兩組患者術中有無股動脈損傷導致出血，術后有無局部感染、股四頭肌肌力減弱或股神經損傷，術后膝關節內側麻木過度導致疼痛加重等。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，兩組間年齡、病程、體質量指數、各時間點的VAS 評分和WOMAC 評分符合正態分布，采用兩獨立樣本t檢驗。兩組病人性別比較采用χ2檢驗，組內各時間點的VAS 評分及WOMAC 評分采用單因素方差分析（one-way ANOVA），行Bonferroni 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療并發癥情況60 例患者治療后均無并發癥發生。

2.2 兩組患者治療前后各時間點的VAS 評分比較組內比較，與治療前相比，兩組患者治療后各個時間段VAS 評分均低于治療前（P＜0.01），治療后6 個月與治療后1 個月的VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，治療后1 周研究組的VAS 評分高于對照組（P＜0.05），治療后1 個月VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。治療后6 個月的VAS 評分雖低于對照組但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前，治療后1 周、1、6 個月VAS 評分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表2 兩組患者治療前，治療后1 周、1、6 個月VAS 評分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組對照組t 值P 值例數30 30治療前6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治療后1 周5.03±0.66*4.16±0.69-4.91 0.01治療后1 個月3.33±0.48*3.67±0.48 2.69 0.01治療后6 個月3.2±0.41 3.4±0.50 1.70 0.09

2.3 兩組患者治療前后各時間點的WOMAC 評分組內比較，與治療前比較，兩組患者治療后各個時間段WOMAC 評分均低于治療前（P＜0.01），各組內治療后6 個月與治療后1 個月的WOMAC評分差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，兩組患者在治療后的各時間段的WOMAC 評分的差異有統計學意義（P＜0.05），并且研究組在治療后的1、6 個月的WOMAC 評分都低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后1 周，1、6 個月WOMAC 評分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表3 兩組患者治療前、治療后1 周，1、6 個月WOMAC 評分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別研究組對照組t 值P 值例數30 30治療前114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41治療后1 周97.07±4.35*94.13±5.25-2.36 0.02治療后1 個月86.53±5.04*89.07±4.25 2.10 0.04治療后6 個月85.0±7.31*88.67±5.07 2.26 0.03

3 討論

膝關節骨性關節炎是以軟骨退變，關節邊緣骨質增生、滑膜病變等為主要病理特點的退行性病變［2］，主要發病人群以中老年居多，臨床主要表現為膝關節疼痛和活動受限等，疼痛特點以膝關節內側疼痛多見。隱神經是股神經的終末分支，為純感覺神經，無運動神經，且其在收肌管內的位置較為固定，與股動脈伴行，在膝關節內側穿出深筋膜后分為髕下支和小腿內側支［10］，文獻［11］報道膝關節周圍神經射頻治療能夠緩解膝關節疼痛。超聲可以直接觀察顯示神經、血管束、軟組織，并可以提供實時圖像引導，具有便捷，便宜，無輻射等特點［12］，因此應用超聲引導射頻可減少神經、血管損傷的并發癥，并且射頻靶點更準確［13］。

脈沖射頻技術目前已被廣泛應用于三叉神經痛、帶狀皰疹后神經痛，慢性疼痛的治療并取得良好效果［14-15］。與射頻熱凝技術不同的是脈沖射頻的工作溫度低，對組織損害小，安全性高，并發癥少［16］。因此在膝關節周圍射頻時可以避免因局部溫度過高而損傷股神經導致治療后股四頭肌無力或下肢麻痛等并發癥發生。本研究創新點是運用B 超引導下實施的隱神經脈沖射頻，具有靶點明確，可提供實時引導圖像，無輻射，術后并發癥低等優點。其次，本研究采用的是脈沖射頻，與傳統射頻熱凝不同的是脈沖射頻溫度低，其工作溫度為45 ℃，可以避免因工作溫度過高導致術后股神經損傷，或術中因溫度過高使神經損傷過度導致術后膝關節內側麻痛等并發癥，嚴重者可出現術后伸膝無力等。

關節腔內注射激素可以迅速緩解膝關節疼痛且短期療效顯著［3-4］，一直被臨床指南認為是治療膝骨性關節疼痛短期療效優越的藥物。因此本研究選擇關節腔內注射激素為對照組，旨在比較隱神經脈沖射頻與關節腔內注射激素在緩解膝骨性關節炎疼痛，改善膝關節活動度及功能方面的短中期效果。在疼痛評估方面，本研究采用VAS 評分量表，在改善膝關節功能方面采用改良WOMAC評分量表。本研究數據表明兩組患者行組內比較時，治療后各個時間段VAS 評分、WOMAC 評分均低于治療前（P＜0.01），各組內治療后6 個月與治療后1 個月的VAS 評分、WOMAC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。行組間比較時，與對照組相比，在治療后1 周內，研究組的VAS 評分及WOMAC評分要高于對照組。但在治療后1 個月研究組的VAS 評分要低于對照組，直至治療后6 個月上述差異依然存在。在治療后1、6 個月研究組的WOMAC 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明關節腔內注射激素組的短期止痛效果及改善膝關節功能方面要優于隱神經射頻組，但中期效果要劣于隱神經脈沖射頻組。李富波等［17］報道了膝關節灌洗聯合脈沖頻聯可以有效改善膝關節的疼痛及降低WOMAC 骨關節炎指數，治療術后6 個月的療效要好于單純膝關節灌洗組。陳付艷等［18］研究發現射頻針刀聯合臭氧注射可以顯著降低膝關節疼痛、改善膝關節功能及降低血清炎癥因子，其有效率為93.33%。由此可見射頻治療能有效緩解膝關節疼痛及改善膝關節功能，臨床上有很好的療效。

綜上所述，本研究發現超聲引導下隱神經脈沖射頻治療具有安全性高，靶點準確，手術并發癥少等優點，在改善膝關節疼痛及膝關節功能的中期效果優于關節腔內注射激素治療。該治療方法既可以避免因長期關節腔內注射激素導致膝關節骨質疏松，也為不愿意接受手術或無法耐受手術的患者提供了一種新的治療方法。但本研究也存在一些局限性，比如受研究條件限制，本研究只納入了本單位的患者，樣本量比較小，無多中心臨床研究等，研究結果存在一定的偏倚，尚需要進一步的大樣本量的多臨床中心的臨床研究證實。