2017-2019年廣東省農村適齡婦女宮頸癌和乳腺癌篩查結果和成本效果分析

繆華章 吳云濤 朱穎賢

廣東省婦幼保健院保健部（廣州 511442）

宮頸癌和乳腺癌（簡稱兩癌）是嚴重威脅女性生命健康和生存質量的惡性腫瘤［1-4］?！?020 全球癌癥統計報告》數據顯示，乳腺癌和宮頸癌的發病率和病死率分別居全球女性癌癥的首位和第4 位［5］。劉宗超等［6］估算2020 年中國新增乳腺癌病例41.6萬例，死亡11.7萬例，居中國女性癌癥發病和死亡的第1 位和第4 位，新增宮頸癌病例11.0 萬例，死亡5.9 萬例，居中國女性癌癥發病和死亡的第6 位和第7 位。廣東省內區域經濟發展不平衡，粵東西北地區為欠發達地區，經濟發展和醫療資源都大大落后于珠三角地區，其中農村地區的大部分婦女從未篩查過兩癌，為提高廣東欠發達地區農村婦女兩癌的早診早治率，降低死亡率，提高廣大農村婦女健康水平，從2009 年開始，廣東省在少數縣試點開展國家兩癌篩查項目，并在2017 年廣東省啟動精準扶貧村婦女兩癌免費檢查項目，決定為全省2 277 個精準扶貧村35～64 歲戶籍婦女免費提供一次兩癌檢查。2018-2019 年，項目范圍進一步擴展至粵東西北地區和珠三角部分地區，共覆蓋15 個地級市90 個項目縣（市、區）。因為2017-2019 年是廣東省首次開展省級兩癌篩查項目，而且覆蓋面較廣和篩查人數較大，深入分析項目的篩查情況和成本效果有助于明確廣東省農村地區兩癌的流行病學分布和篩查成效，可為衛生健康行政部門制定下一階段方案和向財政部門申請延續開展項目經費提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數據來源于廣東省婦幼衛生信息平臺宮頸癌和乳腺癌免費檢查系統。經去除個人姓名、身份證號、聯系方式等隱私信息后，采集2017-2019 年廣東省90 個項目縣約130 余萬例35～64 周歲本省戶籍農村婦女的宮頸癌和乳腺癌檢查個案資料，包括對象的年齡、一般病史、婦科臨床檢查、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查、液基薄層細胞檢測（TCT）檢查、陰道鏡檢查、乳腺臨床檢查、乳腺彩超檢查、乳腺X 線檢查、組織病理學檢查、隨訪情況等資料。宮頸癌檢查的需方補助標準為147.5 元/人，乳腺癌檢查的需方補助為79 元/人，各市人均GDP 來源于廣東省統計年鑒［7］。本研究經廣東省婦幼保健院倫理委員會批準（編號：202001059）后實施。

1.2 兩癌項目檢查流程項目檢查流程依據《廣東省農村婦女兩癌免費檢查項目實施方案》進行，項目縣工作人員下鄉對符合條件的農村婦女建立健康檔案，同一名婦女可以同時或單獨接受宮頸癌或乳腺癌檢查。宮頸癌檢查采用HPV 檢測作為初篩，HPV 陽性進一步進行TCT 檢測，TCT 陽性或HPV16/18 型進行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查結果不滿意者最后進行病理活檢確診。乳腺癌檢查采用乳腺彩色超聲作為初篩，彩超BI-RADS 分級為0/3級者進一步進行X 線檢查，彩超或X 線檢查的BIRADS 分級為4/5 級者以及X 線檢查的BI-RADS 分級為0/3 級且經副高級別醫生判定認為需要活檢的最后進行病理活檢確診。

1.3 評價指標評級指標包括宮頸癌檢出率、宮頸癌和癌前病變檢出率、宮頸癌早期診斷率、宮頸癌治療率、乳腺癌檢出率、乳腺癌及癌前病變檢出率、乳腺癌早期診斷率、乳腺癌治療率、發現病例平均費用、發現早期病例平均費用、早期發現成本系數（early detection cost index，EDCI）［8］。

宮頸癌檢出率（/10 萬）=宮頸癌檢出人數/檢查總人數×10萬，宮頸癌和癌前病變檢出率（/10萬）=宮頸癌和癌前病變檢出人數/檢查總人數× 10 萬，宮頸癌早期診斷率（%）=宮頸癌早期診斷人數/宮頸癌和癌前病變檢出人數× 100，宮頸癌治療率（%）=宮頸癌和癌前病變治療人數/宮頸癌和癌前病變檢出人數× 100，乳腺癌檢出率（/10 萬）=乳腺癌檢出人數/檢查總人數× 10 萬，乳腺癌和癌前病變檢出率（/10 萬）=乳腺癌和癌前病變檢出人數/檢查總人數× 10 萬，乳腺癌早期診斷率（%）=乳腺癌早期診斷人數/乳腺癌和癌前病變檢出人數× 100，乳腺癌治療率（%）=乳腺癌和癌前病變治療人數/乳腺癌和癌前病變檢出人數× 100，發現病例平均費用（元）=檢查總費用/宮頸癌或乳腺癌和癌前病變人數，早期病例發現成本（元）=檢查總費用/宮頸癌或乳腺癌早期診斷人數，早期發現成本系數（EDCI）=發現早期病例平均費用/人均GDP。

EDCI 越小，人均GDP 投入所獲得的健康生命年越多，EDCI＜10 時可認為篩查是合算的，EDCI＜5 時，可認為癌癥早診早治極具成本效果價值［8］。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用例數、百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況2017-2019年廣東省共為1 338 018名農村婦女提供了一次宮頸癌免費檢查，為1 329 770名農村婦女提供了一次乳腺癌免費檢查。既往接受過宮頸癌檢查的比例為20.35%，接受過乳腺癌檢查的比例為18.57%。全省建檔農村婦女的平均年齡為（48.04±7.94）歲，15個市農村婦女的年齡略有差異，最高為茂名市（49.64± 7.63）歲，最低為清遠市（46.16±7.71）歲。全省HPV檢測陽性的平均水平為9.13%，最高為梅州市11.36%，最低為湛江市6.62%。全省彩超陽性（BI-RADS 分級0/3/4/5 級）的平均水平是5.19%，最高為汕尾市7.05%，最低為梅州市2.73%。見表1。

2.2 兩癌篩查結果全省宮頸癌和癌前病變的檢出率為529.29/10 萬，最高為惠州市879.50/10 萬，最低為潮州市，僅為157.22/10 萬。全省宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，最高為茂名市88.25/10 萬，最低為潮州市15.21/10 萬。全省宮頸癌早期診斷率為94.15%，15 個地市均超過90%，最高為揭陽市97.45%，最低為陽江市90.98%。全省宮頸癌治療率為92.28%，6 個地市均超過90%，最高為梅州市100%，最低為汕尾市59.63%。乳腺癌和癌前病變的檢出率為43.17/10萬，最高為惠州市74.21/10萬，最低為汕尾市，僅為11.90/10 萬。乳腺癌的檢出率為40.91/10 萬，最高為惠州市74.21/10 萬，最低為汕尾市11.90/10 萬。全省乳腺癌早期診斷率為60.16%，最高為汕尾市和潮州市，均為100%，最低為河源市16.67%。全省乳腺癌治療率為99.65%，所有地市均超過90%。見表2。

表2 2017-2019 年廣東省農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢出結果Tab.2 Detection results of cervical cancer and breast cancer in rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019 例

2.3 兩癌篩查成本效果按147.5元/人的需方補助經費測算，全省宮頸癌檢查的總費用為197 357 655元，發現病例的平均費用為27 868 元，發現早期病例的平均費用為29 598 元，早期發現成本系數EDCI僅為0.71，可以認為全省的宮頸癌檢查非常具有成本效果價值，其中惠州市EDCI 最低為0.27，潮州市最高為2.62。按79 元/人的需方補助經費測算，全省乳腺癌檢查的總費用為105 051 830 元，發現病例的平均費用為183 017 元，發現早期病例的平均費用為304 200 元，早期發現成本系數EDCI僅為7.31，可以認為全省的乳腺癌檢查是合算的，僅有惠州市、江門市、陽江市、肇慶市等4 市的EDCI＜5，其中惠州市最低為1.91。見表3。

表3 2017-2019 年廣東省農村婦女宮頸癌和乳腺癌免費檢查成本效果Tab.3 Cost-effectiveness of free testing for cervical cancer and breast cancer among rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019

3 討論

近年，宮頸癌和乳腺癌的發病率分別位居女性腫瘤的第6 和第1 位［6］，已成為嚴重威脅我國女性健康的公共衛生問題，加大兩癌防控工作力度迫在眉睫。廣東省從2017-2019 年首次開展第一周期的省級兩癌篩查項目，項目覆蓋區域廣，人群篩查量龐大，人均需投入226.5 元/人，省市縣三級財政共計投入3.03 億元篩查經費，有必要開展篩查情況的分析和成本效果的評價工作，以為延續下一階段的篩查提供科學依據。董志偉等［8］學者提出用EDCI 作為癌癥早診早治工作初步評價的綜合指標，可以避免傳統的衛生經濟學評價指標耗時長和不易獲得的問題，因此本研究采用了EDCI作為兩癌篩查成本效果的評價指標。

本研究主要發現，廣東省欠發達地區農村婦女宮頸癌的檢出率為56.50/10 萬，相比國內其他學者的研究，高于2014-2016 年國家監測點梅縣和博羅縣的46.51/10 萬［9］和2009-2018 年國家項目的21.58/10 萬［10］，也高于2016-2020年四川省的15.17/10萬［11］、2016年江西省的33.83/10萬［12］、2014-2016年貴州省的10.59/10 萬［13］，以及2018 年江蘇省的27.72/10萬［14］。廣東省宮頸癌早期診斷率為94.15%，高于2009-2018年國家項目的92.80%［10］、2016-2020年四川省的92.92%［11］、2009-2013 年云南省的85.76%［15］，但略低于2018 年江蘇省的95.49%［14］。廣東省乳腺癌的檢出率為40.91/10萬，低于2015年國家項目的85.30/10 萬［16］，但高于湖南省2016-2018 年的36.78/10 萬［17］。廣東省乳腺癌的早期診斷率為60.16%，低于2015 年國家項目的85.25%［16］和2018 年湖南省的69.40%［17］。整體上看，廣東省宮頸癌的檢出率處于較高水平，但乳腺癌的檢出率仍有很大的提升空間，也可見廣東省屬于兩癌高發地區。

本研究的成本效果分析結果發現廣東省農村婦女宮頸癌檢查的早期病例發現成本為29 598元，EDCI 為0.71，與陜西省2012 年宮頸癌檢查的EDCI大致一致，但早期病例發現成本低于陜西省的58 493 元［18］。參考EDCI＜5 的水準［8］，廣東省農村婦女宮頸癌檢查項目十分具有成本效果價值。廣東省農村婦女乳腺癌檢查的EDCI 為304 200 元，高于2015 年國家項目的10.95 萬元，EDCI 為7.31，也高于2015年國家項目的2.19［16］。雖然EDCI＞5，但低于10［8］，仍然可以認為廣東省農村婦女乳腺癌檢查項目是合算的。

本研究也存在一些局限性。首先，無法獲得非醫療成本和間接成本，僅分析了篩查成本，僅能進行初步的衛生經濟學評價；其次，90 個項目縣的篩查水平參差不齊，檢測質量無法做到同質性，會給評價的結果帶來偏倚；最后，乳腺癌初篩陽性對象的失訪率較高，本研究所算的EDCI 可能會被大大低估。

下一階段可以通過婦幼保健機構能力建設項目，加強設備配置和人員培訓，提高基層“兩癌”檢查能力。建立切合實際、可操作性強的操作指引，規范服務流程，加強技術指導，統一檢查方法和質控標準，著力提高項目質量。動員社會資金參與建立貧困婦女兩癌疾病專項救助資金，妥善解決貧困婦女檢查出兩癌疾病后的治療費用問題，不讓婦女因病致貧、因病返貧，從而提升參檢的意愿。

總而言之，開展適齡婦女兩癌篩查項目，是以較低成本取得較高健康績效的有效策略，是解決當前健康問題的現實途徑，是落實國家衛生健康規劃的重要舉措，有助于從源頭和基礎上提高婦女健康水平［2］。2017-2019 年廣東省農村婦女兩癌篩查項目取得較好的效果，具有成本效果價值，值得衛生健康、財政和婦聯等行政部門繼續延續開展廣東省適齡婦女兩癌篩查項目，進一步擴大篩查的覆蓋范圍和推廣到城鄉人群。