N-乙酰半胱氨酸霧化吸入聯合經鼻高流量氧療治療肺部感染合并急性呼吸衰竭效果觀察

劉雪峰,李 佳,謝風華,王亞麗

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,北京 海淀 100038)

急性呼吸衰竭(ARF)是肺部感染常見并發癥,患者病情普遍較重,并可迅速惡化,生命受到嚴重威脅[1]。呼吸支持是肺部感染合并呼吸衰竭患者綜合治療重要組成部分,有利于維持患者呼吸功能穩定,防止重要臟器功能損傷和水電解質平衡紊亂[2]。文獻報道經鼻高流量氧療(HFNC)可有效改善ARF患者缺氧癥狀,降低氣管插管發生率,減少患者在重癥監護病房(ICU)住院時間[3,4]。肺部感染患者呼吸道黏液分泌增多可造成氣道阻塞,常常加重支氣管和肺實質損傷[5]。N-乙酰半胱氨酸(NAC)為非肽類化痰藥,20世紀90年代時發現該藥具有抗炎抗氧化、促進排痰和調節代謝等效果,用于肺部感染治療可有效緩解呼吸道癥狀,并有利于改善患者預后[6,7]。本文主要研究NAC吸入聯合HFNC用于肺部感染合并ARF治療對患者外周血Th1/Th2細胞及其因子水平的影響,旨在提升ARF治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年5月我院收治的102例肺部感染合并ARF患者,納入標準:①明確肺部感染且合并ARF,且氧合指數>150 mmHg[8];②年齡18～80歲;③意識清醒且配合態度良好;④患者及家屬知情同意。排除標準:①既往呼吸衰竭病史;②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心源性肺水腫等肺部病變;③伴藥物過敏或神經病變等因素引起的呼吸障礙;④免疫功能異?；蛘邮苊庖哒{節治療;⑤合并嚴重貧血或凝血功能障礙;⑥合并心、肝或腎功能不全;⑦無法耐受本研究所用治療方法或藥物。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各51例,兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均詳細評估患者病情并完善實驗室檢查,根據癥狀給予止咳、祛痰及解痙等對癥支持治療,同時采集痰液進行細菌培養和藥敏試驗,分析病原菌并根據結果選用敏感抗生素控制感染,同時注意補充水、電解質和營養,在此基礎上兩組采用Fisher and paykel healthcar呼吸機進行HFNC治療,參數設置為氣體流速30～50 L/min,初始FiO2為35%,調整氧濃度并維持血氧飽和度(SpO2)≥92%,治療時間≥48 h,觀察組另加用NAC(ZAMBON S.p.A,注冊證號H20150548,3 ml:0.3 g)3 ml+0.9%生理鹽水5 ml,加入霧化器搖勻后進行吸入治療,2次/天,兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標①臨床指標:觀察兩組肺部啰音,發紺及呼吸困難等癥狀體征緩解時間,記錄兩組機械通氣和ICU治療時間。②血氣分析:分別于治療前后測量動脈血pH、SpO2以及CO2分壓(PaCO2)等指標,所用儀器為丹麥Radiometer公司ABL800型血氣分析儀。③Th1/Th2比例:取兩組治療前后外周靜脈血3 ml,分別采用XE-2100流式細胞儀(日本Sysmex公司)檢測Th1和Th2 CD4+T細胞比例并計算兩者比值。④白介素(IL)-4和干擾素(IFN)-γ:另取兩組治療前后外周靜脈血3 ml,采用ELISA實驗檢測血清IL-4和IFN-γ表達水平,然后計算IL-4/IFN-γ,試劑盒由上?；瞪锛夹g有限公司提供,所有操作均完全按照說明書完成。⑤不良反應:治療期間監測患者肝腎功能變化并評估不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數據。計數資料以例數(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料比較采用t檢驗;等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較觀察組咳嗽、肺部啰音、呼吸困難、發紺和三凹征等癥狀消失時間少于對照組,機械通氣和ICU治療時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 (d)

2.2 兩組治療前后pH、SpO2和PaCO2比較治療后,兩組pH和SpO2升高,PaCO2降低,且觀察組SpO2和PaCO2變化幅度更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后pH、SpO2和PaCO2比較

2.3 兩組治療前后Th1/Th2比較治療后,兩組Th1細胞占比和Th1/Th2升高,Th2細胞降低,且觀察組各項指標變化幅度更大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Th1/Th2比較

2.4 兩組治療前后IFN-γ和IL-4比較治療后,兩組IFN-γ和IFN-γ/IL-4升高,IL-4降低,且觀察組各項指標變化幅度更大(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后IFN-γ和IL-4比較

2.5 兩組不良反應比較治療期間,觀察組發生皮疹2例(3.92%),胃腸脹氣1例(1.96%),惡心嘔吐3例(5.88%),合計6例(11.76%);對照組發生胃腸脹氣3例(5.88%),惡心嘔吐1例(1.96%),合計4例(7.84%);兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.443,P=0.505)。

3 討論

肺部感染是臨床常見疾病,主要致病菌包括流感病毒等呼吸道病毒和金黃色葡萄球菌等細菌,重癥患者治療難度大、花費高,給家庭和社會造成沉重負擔[9]。呼吸衰竭是重癥肺部感染患者常見并發癥,其發生原因可能為病原菌毒力較強,引起局部和全身炎癥反應,從而導致肺組織充血水腫和呼吸循環功能障礙,及時給予呼吸支持可有效糾正機體低氧狀態并為進一步治療和改善患者預后創造有利條件[10]。

HFNC用于ARF治療的基本原理為利用高流量氣流形成的壓力促進肺泡復張,從而減少解剖死腔,達到增加呼氣末肺容積的效果,同時經過加熱和濕化等特殊處理,可有效減小機械通氣對呼吸道的刺激,在緩解小氣道痙攣的同時利于清除呼吸道分泌物,從而改善患者血氣指標和糾正低氧狀態,較常規無創通氣優勢顯著[11,12]。馮曉東等[13]研究表明HFNC用于ARF患者治療可明顯降低28 d插管率和90 d全因死亡率。NAC是臨床經典化痰藥物,可通過斷裂痰液二硫鍵、促進纖毛運動及抑制黏液細胞增生等機制發揮良好祛痰作用,對保持氣道通暢和改善呼吸功能具有積極作用[14]。付偉等[15]對105例COPD患者進行隨機對照研究,結果顯示NAC霧化吸入能夠有效減輕患者炎性反應,改善機體免疫功能。Qiao等[16]建立大鼠模型進行研究顯示NAC可能通過調節高遷移率族蛋白B1(HMGB1)等細胞因子表達減輕高氧肺損傷。本研究結果顯示在常規治療和HFNC基礎上對肺部感染合并ARF患者加用NAC霧化吸入,有利于促進咳嗽咳痰、肺部啰音、呼吸困難、發紺及三凹征等癥狀體征緩解,減少患者機械通氣時間和ICU住院時間,表明該治療方案對促進肺部感染所致ARF患者康復具有明顯優勢。另外本研究中觀察組治療后pH、SpO2和PaCO2改善效果較對照組優勢顯著,表明NAC霧化吸入對改善動脈血氣指標和糾正機體缺氧具有良好作用,有利于促進患者康復。

目前認為Th細胞在調節肺部感染和炎癥的過程中發揮關鍵作用,Th1類細胞因子以IFN-γ為代表,可激活巨噬細胞并參與細胞免疫調節,Th2細胞可通過合成IL-4介導變態反應性疾病,Th1/Th2平衡是維持免疫功能正常和機體健康的重要條件[17]。文獻報道Th1/Th2漂移時,機體發生感染的風險明顯增加,且感染性疾病患者CD4+T細胞應答明顯偏向于Th2[18],Th1/Th2漂移和Th2細胞優勢表達是肺部感染發生和進展的重要原因[19]。本研究結果顯示兩組肺部感染合并ARF患者治療后Th1 CD4+T細胞比例和Th1/Th2明顯升高,Th2 CD4+T細胞比例明顯低于對照組,且觀察組血清IL-4水平明顯低于對照組,血清IFN-γ以及IFN-γ/IL-4明顯高于對照組。表明NAC霧化吸入聯合HFNC治療肺部感染合并ARF不僅可在一定程度上促進Th1細胞表達,同時還可有效抑制Th2細胞優勢反應,調節機體免疫功能平衡,增強機體對病原體清除能力并提升抗感染治療效果,從而減輕肺組織炎癥反應和功能損傷,這與胡紅旗等[20]報道顯示NAC可有效改善老年COPD穩定期患者肺功能,同時促進免疫功能恢復的結果相近。王靜等[21]以COPD患者為樣本進行研究認為,感染是導致病情急性加重的主要原因,且采用NAC輔助治療有利于糾正Th1/Th2平衡并減輕炎癥反應,其療效和安全性均值得肯定。目前NAC在免疫調節中的詳細機制尚未完全清楚,推測可能與抑制核轉錄因子-κB表達、補充還原型谷胱甘肽及下調p38 MAPK信號通路活化等機制有關[22,23]。此外本研究兩組不良反應發生率分別為11.76%和7.84%,且兩組均未給予特殊干預,治療結束后癥狀自行緩解,表明NAC霧化吸入聯合HFNC治療肺部感染合并ARF具有良好安全性。

綜上所述,NAC霧化吸入聯合HFNC治療肺部感染合并ARF有利于緩解患者癥狀,糾正機體低氧狀態,促進Th1/Th2及其細胞因子恢復平衡,對促進患者康復具有積極作用。