基于“玄府-伏毒-肝絡”理論論治非酒精性脂肪性肝病*

楊 琦 陳曉雯

1.安徽中醫藥大學研究生院 (安徽 合肥, 230038) 2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部內分泌科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)又稱代謝相關性脂肪性肝病,是一種肝臟代謝應激性損傷疾病,以肝細胞脂肪過量蓄積、代謝平衡失調為主要特征[1]。NAFLD病機復雜,發病隱匿,病情進展緩慢,故長久以來人們對其缺乏足夠的重視。近年來,NAFLD在我國成年人群中的發病率已達25%,在肥胖人群中更是高達70%,且呈現低齡化、高增長的態勢[2]。目前現代醫學對本病的治療尚處于探索階段,無特效藥應用。而中醫學從整體觀出發,因人施治,在調脂降濁、護肝防變等多向調節方面具有顯著優勢。

1 玄府-伏毒-肝絡”理論概述

玄府之說首見于《內經》,稱其為“汗空”,指出人體全身汗液聚散、衛氣泄越皆依賴于玄府的正常開闔。至金代劉完素不拘“汗孔”之囹圄,加以發揮,提出“玄微府說”[3],認為“玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之”。指出玄府是人體周身內外營衛出入、津血灌滲、神機運轉的樞紐,外可以滋潤四肢百骸之孔竅,內可以濡養臟腑經絡骨髓,將玄府概括為“氣出入升降之道路門戶也”。故玄府當以開為順。絡脈理論肇始于《內經》,人體絡脈循行上下,為經脈別出之網絡,氣血精液輸布之橋梁,全身臟腑筋肉溝通之道路[4]。肝絡灌溉氣血以養肝,促進津血互滲互化、保證肝經經氣周流不休;同時助肝疏泄,若肝絡通暢則肝氣條達,全身氣機升降出入正常,故絡脈當以通為順。兩者幽微難察,玄府偏氣液之宣散,絡脈主氣血之通行。玄府連接肝絡,溝通內外,是“氣液出行之腠道紋理”。“伏毒”一詞最早見于《時病論》,由“伏邪”理論發展而來。“伏”指人體感染邪氣后不會立即致病,病邪潛伏于機體,適時而發。《羊毛瘟證論》稱“伏邪之毒,郁久而發,上升下降……毒蒸變化”。“毒”泛指各種暴戾致病因素,其生于微而成于著,包括瘀血、蓄水、結痰、熱邪等,故有瘀毒、水毒、痰毒、熱毒等之分。國醫大師周仲瑛首倡“伏毒”之論[5],言外感六淫之邪,或正虛臟腑功能失調,痰濁瘀血蓄積機體,日久膠結不解,深藏于內,謂之伏毒。其具有隱蔽性、暴戾性、纏綿性等特點。若伏毒浸淫,流竄于經絡,閉塞玄府,日久絡虛臟敗,則病重難治。

2 玄府開闔失司,伏毒久損肝絡是NAFLD的根本病機

2.1 伏毒壅塞玄府,門戶不通而病生 NAFLD可歸屬于中醫“肝癖”“肥氣”范疇,多因飲食失節、情志過極或勞逸失度而傷及人體正氣,正虛則不能祛邪于外,邪氣遂久匿于臟腑,化生痰瘀之毒。肝性喜調達,有疏泄之功,肝之玄府為肝氣血津液內外溝通的門戶。此時氣機阻滯,痰瘀之毒匿藏機體,走泄無門,郁結成聚,閉塞玄府。若孔竅不通,開闔失司,經氣周流受阻,氣血精液失于布散,蘊結于肝生濕化瘀。而肝臟的生理結構和特點使其尤易為病理因素所侵害,極易導致NAFLD的發生。其病機為本虛標實,本在正氣虧虛,標在痰濁、瘀血、濕邪等久聚成毒,伏毒既是NAFLD的發病原因,又是其病理產物。玄府初閉,毒伏待發,此時病情較輕,多以脅肋脹滿,口苦納呆,隨情緒波動加重等肝脾不和表現,或身體困重,大便不爽等痰濕表現為主。

2.2 伏毒久傷肝絡,道路瘀滯則病進 肝絡藏于體內,內及臟腑,為氣血精液輸布之橋梁,同時也是肝疏泄作用帶走代謝廢物的通路。只有玄府正常開闔才能保證肝絡中精微物質的運輸流轉。若精微物質通行不暢,氣機升降出入失常,則變生痰、濕、瘀等病理產物。水谷精微輸布時為痰瘀濕濁等邪所阻,在通過肝絡網狀系統時留滯其中,聚結成邪助長伏毒[6]。伏毒日久化熱,灼津傷血,加重肝絡之郁滯,玄府-肝絡本已壅遏不通,又有伏毒暗耗氣血,損傷肝絡,加重NAFLD的病情發展。此即葉天士所云：“久病入絡”。此時NAFLD患者多出現肝區刺痛不適、結塊,腹部絡脈顯露,舌質暗有瘀斑等血瘀之象,亦有神疲乏力、納呆倦臥等虛損之象[7]。

3 開玄通絡,解毒透邪是NAFLD的根本治法

3.1 祛瘀泄濁,開玄通絡使毒有出路 在NAFLD的發病過程中,痰瘀毒邪貫穿始終。痰濁血瘀閉塞玄府,使其開闔失司,是NAFLD發病的始發環節,而肝絡被痰瘀毒邪阻滯是病情加重的關鍵。《內經》言：“肝欲散,急食辛以散之”。木性升發條達,喜暢而惡郁。而痰瘀毒邪閉玄阻絡,肝木升發不能,為伏毒所害,當以辛味之品順應其性,助其升發,即“木郁則達之”。辛味藥走竄之性尤佳,周身上下無處不至。既可借辛味宣通行氣之用,祛散瘀血、痰濁、濕邪之伏毒,又能以辛香走竄之功,引領諸藥直達肝絡,從而使痰瘀之毒得解,玄府開闔正常,肝絡運行通暢。因此在NAFLD的治療上應選用辛味藥物,宣散升發而調達肝木,祛瘀泄濁以開玄通絡。選藥如川芎、莪術、葛根、橘絡等辛散之品。川芎偏行于內,通達一身上下之氣血,善行絡中瘀血痰濁;莪術有破血行氣之功,偏于破氣中之血,而推陳出新;葛根既可行氣血,又能助行津液,以此藥解除痰濕閉塞玄府之狀。而伏毒閉玄客絡,當以絡通絡,故臨床多以橘絡、絲瓜絡等開玄通絡。

3.2 益氣養陰,榮玄和絡使虛損得復 在NAFLD的病程發展中,伏毒外閉玄府,內滯肝絡,久則耗氣傷血,使玄府失充,肝絡失養,氣血津液運行無力,毒伏不出,從而損害肝臟。肝體陰而用陽,非柔潤而不調和。故在NAFLD的治療上以培補正氣,滋水涵木之法,開玄榮府,濡養肝絡。正氣充盈則有助于祛邪外出,以解毒滯。應著眼于久病氣陰兩虛的證候,臨床多選用山藥、山茱萸、苦丁茶、黃芪、薏苡仁等。山藥、山茱萸善滋腎水而涵養肝木,使肝絡不虛則能抵邪于外;苦丁茶養陰益氣生津以補虛;黃芪扶正氣宣氣機而解毒郁,薏苡仁調暢津液而化濕濁,二者合用益氣而開玄府。同時肝藏血,若肝絡損傷,氣血虧損,則應以補養氣血之法,以當歸、川芎、白術等補氣生血,補中有通,開玄榮府,通補虛絡。

4 驗案舉隅

患者李某,女,52歲,2021年12月3日初診。主訴：右側脅肋部刺痛不適3年余。患者形體肥胖,3年前勞累后出現右側脅肋刺痛不適,夜間尤甚,伴有納食不佳,厭食油膩,乏力神疲,平素嗜食肥甘,無飲酒嗜好。于外院檢查：肝膽胰脾彩超提示中度脂肪肝,肝功能示：ALT 69 U/L,AST 82 U/L,GGT 65 U/L;血脂：TG 4.73 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L,LDL-C 4.85 mmol/L;BMI 25.8 kg/m2。未經系統治療,休息后癥狀稍緩但反復頻繁。現患者右側脅肋刺痛明顯,腹部脹滿,時有神疲困倦,納食不佳,大便黏膩不爽,睡眠尚可。舌暗紅苔黃膩,脈滑澀。中醫診斷：肝癖 痰瘀互結,伏毒傷絡證 。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治法：開玄通絡,解毒透邪。方用自擬荷苡苦丁飲加減。處方：薏苡仁20 g,黃芪、山藥、山茱萸、絞股藍、葛根、丹參、鬼箭羽各15 g,荷葉、川芎、苦丁茶各10 g。7劑,1劑/d,水煎取汁,早晚分服。忌辛辣肥甘厚味,作息規律,動靜結合,勿勞逸失度。2021年12月10日二診,患者自訴右側脅肋部已無明顯刺痛之感,但情緒波動后有脹滿不適。神疲乏力較前減輕,納食欠佳無明顯好轉,二便調。舌尖紅,苔白,脈細濡。上方加白扁豆、山楂各12 g,神曲9 g。21劑,1劑/d,水煎取汁,早晚分服。2022年1月27日三診,患者自訴諸證緩解,無特殊不適。肝功能：ALT 48 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L;血脂：TG 1.62 mmol/L,HDL-C 1.24 mmol/L,LDL-C 3.26 mmol/L;BMI 23.1kg/m2。肝膽胰脾彩超顯示未見明顯異常。建議其飲食清淡,定期復查肝功能及肝膽胰脾彩超。

按語：患者系中年女性,嗜食肥甘厚味,痰濁之邪內生,日久阻滯氣機,生瘀化毒,內伏機體,壅塞玄府,阻滯肝絡,出現右側脅痛刺痛不適。玄府者,氣機升降之門戶也。玄府開闔失司則出現腹部脹滿;肝絡者,肝經氣血運行之通路,肝絡瘀阻不通則脅肋刺痛。故當以化濕祛瘀以開玄府,解毒透邪而通肝絡。方中荷葉化濕清熱,升發清陽;薏苡仁淡滲甘補,導水濕之邪外出;黃芪補氣扶絡脈虛損;川芎辛溫,行上下內外之瘀以復玄府之開闔,葛根辛涼,通經化瘀,二者皆辛味之品,可升散肝氣,助肝調達;佐以苦丁茶、鬼箭羽等苦味之品,辛苦合用,行氣而通行諸經;山茱萸、山藥補已傷之陰;絞股藍益氣健脾;丹參活血化瘀,使絡脈通而瘀血散。諸藥合用,共奏開玄榮府、解毒透邪、通絡泄濁之效。