橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損的療效觀察

許生領 汪紅林 張浩 賈其余

[摘要]目的：探究橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損的臨床療效。方法：選擇2019年1月-2021年12月筆者醫院收治的23例手指軟組織缺損患者為研究對象，均給予橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復治療，術后隨訪6～12個月，評估療效、手指功能[Michigan手部功能問卷（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）]及徒手肌力。結果：本組23例患者皮瓣均完全存活，手術優良率為100.00%，其中優14例，良9例；手術操作時間（3.16±0.21）h，術中出血量（83.27±6.59）ml，創面愈合時間（18.03±2.12）d；皮瓣兩點分辨覺（7.41±0.43）mm。術后6個月MHQ評分：整體手功能（80.02±5.17）分，日常活動（78.94±6.13）分，工作情況（79.17±6.02）分，疼痛（77.02±6.13）分，外觀（81.16±5.02）分，手功能滿意程度（83.02±3.95）分。術后6個月肌力：4級5例，5級18例。隨訪期間出現術后創緣部分壞死1例，并發癥發生率為4.35%。結論：橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損療效好，可有效恢復手指功能及徒手肌力，患者滿意程度較高。

[關鍵詞]手指軟組織缺損；橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣；移植；臨床療效；Michigan手部功能問卷

[中圖分類號]R662+.1? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0048-04

Observation on the Repair Effect of Superficial Palmar Branch of the Radial Artery Wrist Horizontal Stripes Flaps on Finger Soft Tissue Defects

XU Shengling，WANG Honglin，ZHANG Hao，JIA Qiyu

[Department of Orthopaedics，the Second People's Hospital of Hefei（Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University），Hefei 230011，Anhui，China]

Abstract： Objective? To explore the clinical repair effect of superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flaps on finger soft tissue defects. Methods? 23 patients with finger soft tissue defects admitted to the author's hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the study objects. All of them were given free wrist transverse flap transplantation with superficial palmar branch of radial artery for repair. The postoperative follow-up was 6-12 months to evaluate the efficacy，finger function（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）and manual muscle strength. Results? The flaps in all the 23 patients were survived completely. The good rate of surgery was 100.00%，including 14 excellent cases and 9 good cases. The operation time，intraoperative blood loss，wound healing time and two-point resolution of flaps were （3.16±0.21） h，（83.27±6.59） ml，（18.03±2.12） d and （7.41±0.43） mm，respectively. MHQ scores at 6 months after surgery： overall hand function （80.02±5.17） points，daily activities （78.94±6.13） points，working condition （79.17±6.02） points，pain （77.02±6.13） points，appearance （81.16±5.02） points，satisfaction with hand function （83.02±3.95） points. The grading of muscle strength at 6 months after surgery： 5 cases at grade 4，18 cases at grade 5. During follow-up，there was 1 case with wound margin necrosis，with complications incidence of 4.35%. Conclusion? The response rate of superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flaps is high in the repair of finger soft tissue defects，which can effectively recover fingers function，with high patients satisfaction with hand function.

Key words： finger soft tissue defect; superficial palmar branch of the radial artery wrist horizontal stripes flap; transplantation; clinical curative effect; Michigan hand outcomes questionnaire

手部軟組織缺損在臨床較為常見，多伴有肌腱及骨組織外露，常發生于手部創傷后。目前臨床多采用皮瓣或復合組織瓣進行創面修復，可避免骨、肌腱等深部組織長時間外露。傳統方法是應用手部帶蒂轉移皮瓣或島狀皮瓣進行修復，但患者手部會遺留長段瘢痕，而影響手部功能及外表美觀度[1-2]。相關研究指出，拇甲瓣或足部微型皮瓣游離移植的修復效果較好，但較多患者難以接受以足趾或足背作為供區[3]。腕橫紋皮瓣因具有橈動脈掌淺支口徑與指動脈口徑匹配、皮下可吻合靜脈數量豐富、術后血管危象發生幾率低等優點已成為手指軟組織缺損移植修復的首選部分[4]。相關研究也發現，皮瓣修復創面的同時，橈動脈掌淺支可作為橋接血管進行血管重建，進而有助于術后恢復[5]。在進行橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植時，可切取正中神經掌皮支，與受區的指固有神經或指背神經吻合后可恢復皮瓣感覺，可促進手指感覺功能恢復。本研究通過分析2019年1月-2021年12月共23例經橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復治療手指軟組織缺損患者的臨床療效，發現患者均獲得了滿意的治療效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2021年12月筆者醫院收治的23例手指軟組織缺損患者為研究對象，其中男9例，女14例；年齡23～59歲，平均（42.67±6.03）歲；致傷原因中電鋸傷13例，擠壓傷2例，刨削傷8例；缺損部位拇指5例，食指6例，中指7例，小指2例，拇、食指缺損1例，食、中指缺損1例，中、環指1例；指背組織缺損1例，指腹組織11例，指端組織缺損11例；手指缺損范圍0.9 cm×1.3 cm～2.1 cm×4.3 cm；合并骨折14例，肌腱損傷12例，指神經損傷15例。本研究已通過倫理審批，患者知情且已簽署同意書。

1.2 納入標準：①符合《手外科手術學》關于手指軟組織缺損的診斷標準[6]；②有手術治療指征者；③臨床資料完整者。

1.3 排除標準：①嚴重心肝腎功能異常者；②合并凝血功能異常者；③伴有身體局部神經嚴重損害者；④合并嚴重基礎疾病者。

1.4 手術方法

1.4.1 術前處理：所有患者入院后行清創處理，給予肌腱修復、凡士林紗布覆蓋創面，2～3 d后更換敷料，確定無感染征象后行皮瓣修復。患者取仰臥位，全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，患肢平放于手術臺，上肢扎氣囊止血帶，應用彩色多普勒超聲診斷儀檢測橈動脈掌淺支起始點及走行，并用記號筆標記。

1.4.2 皮瓣設計：在腕部掌側，以中間腕橫紋為軸心線，設計橫行橢圓形皮瓣，使橈動脈掌淺支靠近皮瓣中央，橈側不超過拇長展肌腱，尺側不超過尺側屈腕肌腱，皮瓣最寬處應小于2 cm，如皮膚缺損較寬，可向近側延展，但寬度應小于2.5 cm。根據缺損面積擴大10%設計皮瓣。拇指、小指主動或被動對指，屈曲腕關節，顯露掌長肌腱并標記。按壓肘部使淺表靜脈充血，根據需要在皮瓣腕掌部標記兩條淺表靜脈，若指腹中部軟組織缺損伴肌腱或指固有神經缺損，可利用皮瓣內的掌長肌腱及正中神經掌皮支移植修復肌腱、神經缺損，若患者手指兩側指固有動脈缺損，手指末端無血運，急診將橈動脈掌淺支橋接修復指動脈缺損。

1.4.3 皮瓣切取：切開皮瓣近側，顯露橈動脈及掌淺支，用細膠條進行保護，向近側解剖兩條淺表靜脈3～5 cm，根據切口分離解剖掌長肌腱0.5～1.0 cm，在其橈側向近側分離解剖正中神經掌皮支1～2 cm。自皮瓣尺側在深筋膜下方向橈側解剖皮瓣，解剖時需保證掌長肌腱、正中神經掌皮支等在皮瓣內，解剖完成后，松開止血帶以觀察血供，皮瓣充分充血后斷蒂，皮瓣切取范圍為2.5 cm×2.0 cm～4.5 cm×2.5 cm。

1.4.4 創面修復：將皮瓣移植至受區，縫合數針固定，存在肌腱缺損者，先給予掌長肌腱移植修復；存在神經缺損者，取皮瓣內正中神經掌皮支橋接移植修復。先行指動脈吻合，若皮瓣皮緣滲血明顯或靜脈流血暢，將皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，后觀察皮瓣血運片刻，確定供血良好后縫合皮膚，皮瓣下放置橡皮片引流，腕部供區徹底止血，稍屈曲腕關節，4-0線無損傷縫線皮內縫合，關閉創面。

1.4.5 術后處理：術后手休息位石膏固定2周，行肌腱、神經吻合者石膏固定3～4周，克氏針固定者3周后拔出，術后48 h拆除引流橡皮片。術后常規應用抗生物預防感染3～5 d，抗凝及擴血管治療5 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術療效：術后6個月，根據《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[7]評價臨床療效，主要包括關節活動度、肌力、感覺等6個方面，總分0～100分，其中80～100分為優，60～79分為良，40～59分為差，≤30分為劣。

1.5.2 手指功能：術后6個月，采用MHQ[8]評定患者手指功能，主要包括整體手功能、日常活動、工作情況、疼痛、外觀及手功能滿意程度6個維度，共37項，每個維度分值為0～100分，得分越高表示患者手指功能越好。

1.5.3 徒手肌力：術后6個月，根據相關文獻評價患者的徒手肌力[9]。無肌肉收縮為0級；肌肉輕微收縮但無肢體運動，為1級；肢體可平行移動但不能對抗重力，為2級；肢體可抬高離床，但不能對抗阻力，為3級；肢體能對抗阻力但肌力減弱為4級；肌力正常為5級。

1.6 統計學分析：應用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料以[例（%）]表示，計量資料經正態檢驗后用（x ?±s）表示。

2? 結果

本組23例患者皮瓣均完全存活，無壞死病例，3例患者術后出現遠端小水皰，未進行治療，水皰自動干癟愈合。經統計，手術操作時間2.5～4 h，平均（3.16±0.21）h；術中出血量（83.27±6.59）ml；創面愈合時間（18.03±2.12）d。所有患者隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間（8.09±0.53）個月。術后6個月，患者手術療效優良率為100.00%，其中優14例，良9例，皮瓣兩點分辨覺為6.2～9.3 mm，平均（7.41±0.43）mm；術后6個月，患者MHQ評分中整體手功能（80.02±5.17）分，日常活動（78.94±6.13）分，工作情況（79.17±6.02）分，疼痛（77.02±6.13）分，外觀（81.16±5.02）分，手功能滿意程度（83.02±3.95）分；術后6個月，患者肌力分級4級5例，5級18例。23例患者隨訪期間出現術后創緣部分壞死1例，其他患者均未出現并發癥。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，44歲，因刨削傷致中指、環指部分組織缺損入院。專科檢查：中指、環指部分組織缺損，指骨外露，缺損面積各約1.5 cm×1.8 cm。急診入院后行清創處理，油紗條覆蓋創面，2 d后行皮瓣修復。取左腕部1.8 cm×2.0 cm的掌側橈動脈掌淺支橫行皮瓣游離移植修復。于臂叢麻醉下進行手術，切取皮瓣行修復術治療，移植后即刻恢復血供。術后給予保溫、抗感染、改善微循環等治療，皮瓣成活良好。術后8周，皮瓣存活，手部功能恢復良好，術后6個月，手部功能及外觀美觀度良好。見圖1。

3.2 病例2：某男，55歲，因機器擠壓傷致小指末節部分組織缺損入院。專科檢查：小指末節部分缺損，創面污染嚴重，甲床部分缺損，指骨暴露，缺損面積約2.3×2.8 cm，設計皮瓣面積為2.5 cm×3.0 cm。入院后先行清創處理，完善各項術前檢查，經彩色多普勒超聲檢測顯示右橈動脈存在掌淺支。4 d后行修復手術治療，臂叢麻醉，切取皮瓣，小指橈側指固有動脈與橈動脈掌淺支吻合，指腹皮下靜脈與橈動脈掌淺支伴行靜脈吻合，術中即可恢復血供。術后給予抗感染、抗痙攣等治療，皮瓣成活良好。術后2周開始手指關節功能鍛煉，術后3個月手指外形良好，皮瓣感覺功能恢復良好，手指功能恢復較好。見圖2。

4? 討論

皮瓣移植是修復手指軟組織缺損的主要治療手段，目前認為，皮瓣的選擇直接影響了手術治療療效及預后[10-11]。相關研究指出，選擇成活率高、操作方面的皮瓣可顯著提高手指軟組織缺損的手術治療效果[12]。國內外均有研究顯示，腕掌側橈動脈掌淺支游離皮瓣可滿足手指軟組織缺損的治療需求[13-14]。本組所有患者手術優良率為100.00%，創面愈合時間為2～3周，略長于相關研究[15]，這可能與該研究中患者手指軟組織缺損面積較大有關[16]。本研究發現，經手術治療后患者的手指感覺功能均得到明顯改善，于術后6個月進行隨訪發現，患者的手指感覺功能基本恢復，表明該方法治療可有效恢復患者手指感覺功能，原因可能是皮瓣內攜帶了神經，有助于皮瓣感覺功能恢復。對所有患者手術治療后手指功能的滿意度進行評價發現，其對手功能的滿意度均較高，這主要與該術式除了可恢復手指功能及肌力外，還與供區位于腕橫紋，瘢痕隱蔽，不會影響腕部功能有關[17]。

相鄰手指軟組織缺損合并指骨外露在手外傷中并不少見，因患者存在兩個手指損傷，常需兩次轉移皮瓣、推進皮瓣等，對患指留下了較大的瘢痕，影響了手指美觀度[18]。本研究對1例因刨削傷致中指、環指部分組織缺損入院患者的手術效果進行分析，發現患者術后皮瓣成活良好，手指功能恢復較好。其原因在于，本研究在進行皮瓣修復時，橫行切取皮瓣，閉合后供區外形良好，不影響拇指外展和對掌功能，并且術中操作時可避免損傷正中神經掌淺支、返支，減輕對大魚際肌的損傷，進而可促進術后手指功能恢復。橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復治療雖具有皮瓣質地柔軟、彈性較好等優點，但其缺點也較為顯著，供區面積有限，修復手指大面積軟組織缺損較為困難，且需要較高的顯微外科血管吻合技術進行治療。對于患有高血壓、動脈硬化的老年人，因橈動脈掌淺支及手指是動脈直徑較細，吻合后易出現血管危象，應避免應用該皮瓣進行移植修復。另外，橈動脈掌淺支有一定變異率，部分在橈動脈掌淺支起始點以近存在橈動脈高位獨立分支，如高位分支不能到達皮瓣遠端，可造成皮瓣血運障礙，術中應清楚顯示血管皮支分布情況，確認皮支后才可切取皮瓣。

綜上，橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損療效好，可有效恢復手指功能、徒手肌力及手指外觀，患者滿意程度較高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-05-17

本文引用格式：許生領，汪紅林，張浩，等.橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損的療效觀察[J].中國美容醫學，2023，32（6）：48-51.