超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕臨床觀察

潘廷猛 陳雪路 施雯

[摘要]目的：觀察超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕的療效及不良反應(yīng)。方法：將64例萎縮性痤瘡瘢痕患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（32例）和對(duì)照組（32例）。試驗(yàn)組首先對(duì)萎縮性痤瘡瘢痕皮損行皮下分離術(shù)，隨后進(jìn)行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，每2個(gè)月治療一次，共治療3次。對(duì)照組僅予超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。結(jié)果：治療前兩組患者ECCA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后試驗(yàn)組ECCA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，下降指數(shù)高于對(duì)照組。V形、U形、W形瘢痕治療前后ECCA評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后試驗(yàn)組三種類(lèi)型痤瘡瘢痕ECCA評(píng)分均低于對(duì)照組，下降指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組（75.00%）。三種類(lèi)型痤瘡瘢痕治療有效率比較，試驗(yàn)組V形痤瘡瘢痕有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；兩組U形及W形痤瘡瘢痕治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者疼痛指數(shù)平均值為5.28±0.96，高于對(duì)照組的4.75±1.34（P＜0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（25.00%）和對(duì)照組（21.88%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)具有良好的臨床療效，可有效改善萎縮性痤瘡瘢痕的癥狀，不良反應(yīng)輕微，是治療萎縮性痤瘡瘢痕有效治療手段。

[關(guān)鍵詞]萎縮性痤瘡瘢痕；超脈沖點(diǎn)陣CO2激光；皮下分離術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）06-0082-04

Clinical Observation of Ultrapulse Fractional CO2 Laser Combined with Subcision in the Treatment of Atrophic Acne Scars

PAN Tingmeng，CHEN Xuelu，SHI Wen

（Department of Dermatology，Maanshan Shiqiye Hospital，Maanshan 243000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To observe the efficacy and adverse reactions of ultrapulse fractional CO2 laser combined with subcision in the treatment of atrophic acne scars.? Methods? Sixty-four patients with atrophic acne scars were randomly divided into an experimental group （32 cases） and a control group （32 cases）. The experimental group underwent subcision of the atrophic acne scars followed by ultrapulse fractional CO2 laser treatment every 2 months for a total of 3 sessions. The control group received only ultrapulse fractional CO2 laser treatment. Results? There was no significant difference in the ECCA scores between the two groups before treatment. After treatment， the ECCA score in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the reduction index was higher than that in the control group. The differences in ECCA scores before and after treatment were statistically significant for V-shaped， U-shaped， and W-shaped scars. After treatment， the ECCA scores for all three types of acne scars in the experimental group were lower than those in the control group， and the reduction index was better than that in the control group （P＜0.05）. The effective rate of treatment in the experimental group was 93.75%， significantly higher than that in the control group （75%）. When comparing the effective rates of treatment for the three types of acne scars， the effective rate for V-shaped scars in the experimental group was higher than that in the control group， with a statistically significant difference （P＜0.05）. There was no significant difference in the effective rates of treatment for U-shaped and W-shaped scars between the two groups （P＞0.05）. The average pain index in the experimental group was 5.28±0.96， which was higher than the control group 4.75±1.34 （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the experimental group （25.00%） and the control group （21.88%） （P＞0.05）. Conclusion? Ultrapulse fractional CO2 laser combined with subcision has good clinical efficacy and can effectively improve the symptoms of atrophic acne scars. The adverse reactions are mild. It is an effective treatment method for atrophic acne scars.

Key words： atrophic acne scar; ultrapulse fractional CO2 laser; subcision

痤瘡瘢痕是臨床常見(jiàn)的痤瘡后遺皮損，其中以萎縮性痤瘡瘢痕最為常見(jiàn)，該病癥影響患者容貌，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題。萎縮性痤瘡瘢痕是皮膚組織炎癥修復(fù)的產(chǎn)物，其產(chǎn)生與局灶性膠原纖維破壞有關(guān)[1]，根據(jù)形態(tài)可將其分為冰錐型（V形）、箱車(chē)型（U形）和滾輪型（W形）。萎縮性痤瘡瘢痕治療方法眾多，包括剝脫性點(diǎn)陣激光、微針射頻、外科治療等，但療效不一，聯(lián)合治療通常可以比單一治療方法取得更好的臨床療效[2]。點(diǎn)陣激光作用機(jī)制是在皮膚組織中形成微小熱損傷區(qū)，啟動(dòng)真皮組織的創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)膠原纖維的生成和重排，從而起到治療痤瘡瘢痕的作用[3]。皮下分離術(shù)可以直接分離松解痤瘡瘢痕處的纖維束，使皮膚產(chǎn)生新的結(jié)締組織，該方法操作簡(jiǎn)單，可與激光治療聯(lián)合應(yīng)用[4]。本研究觀察和探討了超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕的臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年2月-2021年8月于筆者醫(yī)院就診的萎縮性瘢痕患者64例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32例。試驗(yàn)組男13例，女19例；年齡20～39歲，平均（29.03±5.60）歲；病程1～15年，平均（5.44±3.93）年。對(duì)照組男17例，女15例；年齡18～35歲，平均（30.44±4.70）歲；病程1～14年，平均（6.22±3.35）年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均自愿加入并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①痤瘡瘢痕類(lèi)型為萎縮性瘢痕，表現(xiàn)為冰錐型、滾輪型、箱車(chē)型[5]；②患者自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有面部化學(xué)剝脫、激光、手術(shù)治療史或半年內(nèi)面部有填充治療者；②近期有光敏藥物治療史或日光暴曬史；③瘢痕體質(zhì)者；④近期面部患純皰疹等感染性疾病者；⑤治療區(qū)域有炎癥性痤瘡皮損者；⑥孕婦、哺乳期患者或精神障礙者；⑦未能按要求完成治療或隨訪(fǎng)者。

1.4 儀器和方法

1.4.1 治療儀器及參數(shù)：使用KL型點(diǎn)陣CO2激光治療儀（吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)：10.6 μm，能量范圍10～160 mJ，激光峰值功率450 W。本研究選擇50焦距治療手具。

1.4.2 治療方法：治療前拍攝患者照片存檔。試驗(yàn)組患者治療前清潔面部，予復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）外涂，后覆蓋薄膜封包1 h，局部麻醉藥物起效后清除乳膏并常規(guī)消毒。行皮膚分離術(shù)，用標(biāo)準(zhǔn)18G針頭沿瘢痕邊緣刺入基底部真皮層內(nèi)，呈扇形分離其纖維束，使凹陷處皮下組織充分松解，形成一個(gè)小囊袋，并按壓止血。操作過(guò)程中注意控制針頭，防止刺穿皮膚及對(duì)皮下組織造成過(guò)度損傷。皮膚分離術(shù)后隨即進(jìn)行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，對(duì)于冰錐型瘢痕及較深的箱車(chē)型瘢痕先用調(diào)制脈沖模式能量為0.5～0.8 W，清掃磨削皮損邊緣，使瘢痕邊緣與基底部過(guò)度平緩[6]。所有瘢痕皮損使用點(diǎn)陣激光平掃1次，光斑不重疊，掃描圖形為正方形或圓形，根部瘢痕面積調(diào)整光斑大小，脈沖能量為30～90 mJ，覆蓋率為11.1%～25%，間距0.3～0.6 mm。以治療區(qū)域可見(jiàn)輕度水腫反應(yīng)和少許滲血為治療終點(diǎn)。術(shù)后予創(chuàng)福康膠原貼敷料（廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注冊(cè)：20163641290）外敷20 min。術(shù)后5 d內(nèi)治療部位禁止接觸水，注意防曬。皮下分離術(shù)及超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療每2個(gè)月1次，共治療3次。對(duì)照組患者僅給予超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，治療方法、步驟及治療周期與試驗(yàn)組相同。

1.5 療效判定

1.5.1 痤瘡瘢痕臨床評(píng)分（ECCA）[5]：入組患者每2個(gè)月隨訪(fǎng)一次，直至治療結(jié)束后2個(gè)月。由同一名皮膚科醫(yī)生根據(jù)患者面部瘢痕癥狀進(jìn)行痤瘡瘢痕臨床評(píng)分（ECCA）。權(quán)重評(píng)分（a）為①瘢痕類(lèi)型：V形萎縮性瘢痕，直徑＜2 mm，點(diǎn)狀，為15分；U形萎縮性瘢痕，直徑2～4 mm，邊緣垂直，為20分；W形萎縮性瘢痕，直徑大于4 mm，表面不規(guī)則起伏，為25分；淺表皮膚松垂，為30分。②瘢痕年限：＜2年的炎性增生性瘢痕，40分；＞2年的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕，50分。定量評(píng)分（b）為瘢痕個(gè)數(shù)：0分，無(wú)；1分，少于5個(gè)；2分，5～20個(gè)；3分，20個(gè)以上。淺表皮膚松垂程度：0分，無(wú)；1分，輕度；2分，中度；3分，重度。總分=（瘢痕類(lèi)型a×b+瘢痕年限a×b）；ECCA評(píng)分下降指數(shù)=（治療前ECCA評(píng)分-治療后ECCA評(píng)分）/治療前ECCA評(píng)分×100%。

1.5.2 臨床療效評(píng)定[7]：①顯效：≥80%瘢痕平整，視覺(jué)上微有或無(wú)凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿(mǎn)意；②有效：≥50%瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均勻表現(xiàn)明顯減輕，患者較滿(mǎn)意；③無(wú)效：瘢痕凹凸不平、色澤不均勻表現(xiàn)無(wú)明顯改變或出現(xiàn)新生瘢痕、明顯色素沉著、色素減退，患者不滿(mǎn)意。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 疼痛指數(shù)評(píng)分等級(jí)：將疼痛指數(shù)評(píng)分等級(jí)分為10級(jí)，見(jiàn)表2。

1.5.4 不良反應(yīng)：觀察記錄治療及隨訪(fǎng)過(guò)程發(fā)生的紅斑、滲出、結(jié)痂、色素沉著等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，ECCA評(píng)分下降指數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ECCA評(píng)分比較：治療前兩組患者ECCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組ECCA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，下降指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。V形、U形、W形瘢痕治療后ECCA評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后試驗(yàn)組3種類(lèi)型痤瘡瘢痕ECCA評(píng)分均低于對(duì)照組，下降指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4～6。

2.2 兩組患者治療有效率比較：試驗(yàn)組治療有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組治療有效率75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三種類(lèi)型痤瘡瘢痕治療有效率比較，試驗(yàn)組V形痤瘡瘢痕有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），U形及W形痤瘡瘢痕治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。典型病例治療前后對(duì)比圖片見(jiàn)圖1～2。

2.3 疼痛指數(shù)：試驗(yàn)組患者疼痛指數(shù)平均值為5.28±0.96，高于對(duì)照組的4.75±1.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.022，P=0.047）。

2.4 不良反應(yīng)：治療后兩組患者治療區(qū)域均出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂，1～2周消退。試驗(yàn)組有3例患者出現(xiàn)色素沉著，5例出現(xiàn)持續(xù)性紅斑；對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)色素沉著，5例出現(xiàn)持續(xù)性紅斑，以上不良反應(yīng)未予處理，色素沉著于1個(gè)月左右消退，持續(xù)性紅斑2周左右消退。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（25.00%）和對(duì)照組（21.88%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.087，P=0.768）。

3? 討論

痤瘡瘢痕在痤瘡患者中發(fā)生率達(dá)43%[8]，且嚴(yán)重影響患者顏面部美觀，對(duì)患者心理造成很大影響。本病發(fā)生機(jī)制與痤瘡丙酸桿菌等微生物誘導(dǎo)異常免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，毛囊皮脂腺單位被破壞，皮膚組織損傷，膠原纖維合成和降解發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致痤瘡瘢痕發(fā)生。痤瘡瘢痕可分為增生性和萎縮性，其中又以萎縮性最為多見(jiàn)。萎縮性痤瘡瘢痕根據(jù)形態(tài)可分為冰錐型、箱車(chē)型和滾輪型。近年隨著點(diǎn)陣激光技術(shù)、皮膚外科、化學(xué)剝脫、填充注射、微針、PRP、干細(xì)胞等技術(shù)的發(fā)展，治療效果有了較大提升。其中超脈沖點(diǎn)陣CO2激光是治療萎縮性痤瘡瘢痕臨床常用的方法，其原理是利用損傷后修復(fù)機(jī)制，通過(guò)熱凝固和熱剝脫形成微創(chuàng)小孔，誘導(dǎo)膠原纖維再生和規(guī)則重建，從而達(dá)到修復(fù)凹陷性瘢痕的作用[9]。點(diǎn)陣激光治療通過(guò)點(diǎn)陣式激光穿透真皮層，并形成微熱損害區(qū)，每個(gè)微熱損害區(qū)由完整皮膚包圍，皮膚中的正常角質(zhì)形成細(xì)胞移行，可以加速膠原形成及重新上皮化過(guò)程[10]。點(diǎn)陣激光對(duì)較淺的痤瘡瘢痕有良好療效，但對(duì)于較深的冰錐型、箱車(chē)型痤瘡瘢痕療效欠佳[4]。皮下分離術(shù)利用手術(shù)的方式直接破壞、離斷痤瘡瘢痕內(nèi)的畸形結(jié)構(gòu)和粘連的纖維束，使凹陷的瘢痕組織得以松解，為膠原組織重塑提供環(huán)境[11]。該手術(shù)方式操作方便簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，并可與激光治療聯(lián)合。皮膚分離術(shù)主要對(duì)滾輪型痤瘡瘢痕有效，對(duì)于部分冰錐型及箱車(chē)型瘢痕也有一定的臨床療效，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括出血、瘀斑、腫脹、炎癥丘疹及感覺(jué)異常等[5]。皮下分離術(shù)與點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療萎縮性痤瘡瘢痕可以明顯提高臨床療效[12]。

本研究采用臨床對(duì)照觀察超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕的臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療前后比較，兩組患者ECCA評(píng)分均明顯下降，表明兩組患者治療均有效。治療后試驗(yàn)組ECCA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且下降指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩種治療方案對(duì)于V形、U形、W形痤瘡瘢痕均有效，3種類(lèi)型痤瘡瘢痕治療后ECCA評(píng)分較治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義。試驗(yàn)組3種類(lèi)型痤瘡瘢痕治療后ECCA評(píng)分及下降指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)于3種類(lèi)型痤瘡瘢痕，試驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組總有效率為93.75%，顯著高于對(duì)照組75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種治療手段聯(lián)合具有更好的臨床療效，結(jié)果與朱由瑾[4]等報(bào)道類(lèi)似。痤瘡瘢痕分類(lèi)研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組V形痤瘡瘢痕治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組U形及W形痤瘡瘢痕治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，這可能與瘢痕分類(lèi)后兩組患者樣本量小有關(guān)。

試驗(yàn)組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能為皮下分離術(shù)松解痤瘡瘢痕纖維，在此基礎(chǔ)上點(diǎn)陣激光促使真皮膠原新生、分泌，膠原及彈性纖維重塑，從而促進(jìn)瘢痕修復(fù)，兩者協(xié)同提高可臨床療效。多項(xiàng)研究表明點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下分離術(shù)療效優(yōu)于單純激光治療，Nilforoushzadeh[13]等對(duì)30例萎縮性痤瘡瘢痕患者進(jìn)行半側(cè)臉對(duì)照研究，結(jié)果顯示點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下分離術(shù)療效明顯優(yōu)于單純激光治療，不良反應(yīng)輕微。Anupama[14]等收集50例萎縮性痤瘡瘢痕患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，結(jié)果表明點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)與單純點(diǎn)陣CO2激光治療結(jié)果有顯著性差異，聯(lián)合治療療效更好。觀察結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者疼痛指數(shù)高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下分離較單純點(diǎn)陣激光治療，患者的疼痛程度增加。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)為色素沉著及持續(xù)性紅斑，未予處理，自然消退。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但本研究尚存在樣本量較小等不足，觀察結(jié)果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)具有較高的臨床療效，可有效改善萎縮性痤瘡瘢痕的癥狀，不良反應(yīng)輕微，是治療萎縮性痤瘡瘢痕有效治療手段。

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[收稿日期]2022-05-31

本文引用格式：潘廷猛，陳雪路，施雯.超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：82-86.