前列腺偶發癌9例臨床分析

姚璇 劉波 王黎 李昊 李平飛 黃力 陳從波 姚啟盛

前列腺癌是老年男性生殖系統惡性腫瘤。有研究表明,2020年我國前列腺癌病人的新發病例數和男性癌癥死亡病例數均處于前10位,其中前列腺癌新發病例約12萬;前列腺癌死亡病例數5萬[1-2]。前列腺偶發癌是指術前直腸指檢、PSA檢測、影像學檢查均未發現異常,只有通過術后前列腺標本進行病理學檢查才能發現的前列腺癌,通常在經尿道前列腺切除手術或者膀胱癌根治性切除的標本中發現,缺乏典型的臨床癥狀和體征,也缺乏特異性實驗室檢查,漏診率高。我們2018年1月～2021年12月確診前列腺偶發癌病人9例。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2021年12月我們收治前列腺偶發癌病人9例,其中在行81例膀胱癌根治性切除術后發現前列腺偶發癌6例,其中,首次診斷為高級別浸潤性尿路上皮癌2例,膀胱浸潤性尿路上皮癌術后復發的病人3例,非浸潤性膀胱尿路上皮癌T1G3期病人1例。經尿道前列腺切除術2例,其中,1例病人為前列腺電切術后膀胱頸攣縮行膀胱頸部電切發現的前列腺偶發癌;年齡52～76歲,平均年齡(68.43±7.05)歲。9例病人中,2例病人有高血壓、冠心病病史,其他病人無特殊病史。尿路上皮癌的病人多以全程無痛性肉眼血尿入院,偶有膀胱刺激征;以排尿困難為主訴首診前列腺增生的病人無血尿,大部分病人無陽性體征。1例因前列腺電切術后膀胱頸攣縮的病人術前病檢結果為良性前列腺增生。所有病人完善血分析、尿分析、凝血功能、肝功能、腎功能和電解質未見異常,尿液分析提示,白細胞 (0-+)/Hp,胸部CT檢查未發現明顯異常。泌尿系統CT平掃檢查,6例病人提示膀胱腫瘤;2例前列腺增生的病人行前列腺彩超檢查均提示前列腺增生,前列腺約27～60 g,平均前列腺大小(48.17±5.49)g;術前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)0.68～3.25 ng/ml,平均(1.32±0.71)ng/ml。直腸指診均未觸及明顯腫塊。

二、方法

1.治療方案:9例病人均接受了手術,膀胱尿路上皮癌病人6例,行腹腔鏡或者機器人輔助的腹腔鏡膀胱癌根治性切除術,根據情況行輸尿管皮膚造口、回腸通道術,其中2例病人為輸尿管皮膚造口,4例病人為回腸通道術;前列腺增生的病人行經尿道前列腺激光剜除術;膀胱頸攣縮的病人行經尿道膀胱頸電切+曲安奈德膀胱頸注射。術后病檢由我院病理科行術后標本病檢。術后定期復查。

2.術后觀察及隨訪:觀察所有病人術后恢復情況、術后并發癥發生情況,并隨訪腫瘤復發和生存期。并發癥采用 Clavien-Dindo并發癥分級系統評估。

結果

所有病人均恢復良好。本組Ⅰ級并發癥9例,主要是術后疼痛,膀胱刺激征等,給予鎮痛治療;Ⅱ級并發癥1例,為輸血治療;無Ⅲ級以上的并發癥。所有病人痊愈出院。

術后前列腺病檢多提示前列腺可見小灶腺泡腺癌,Gleason評分3+3=6分,共7例;Gleason評分3+4=7分,1例;Gleason評分4+3=7分,1例。術后隨訪,膀胱癌并前列腺癌病人隨訪13～56個月,平均(32.2±15.1)個月。因術前前列腺增生行手術發現的前列腺癌病人,按照目前診療指南,積極和病人溝通,建議前列腺癌根治術、根治性放療或者主動監測。病人要求采取主動監測治療。主動監測期間,1例病人膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口的病人術后13個月出現膀胱癌肺轉移,轉腫瘤科行進一步治療,8個月后死亡,其余病人生存良好。

行膀胱癌根治行切除的病人,按膀胱癌術后隨訪。定期復查胸、腹部CT檢查,針對前列腺偶發癌,查前列腺MRI、PSA。PSA在0.008～0.09 ng/ml,平均PSA (0.049±0.029)ng/ml,未達到前列腺癌生化復發標準,查前列腺MRI,每年至少1次,未見原前列腺局部影像學異常。未行前列腺根治性切除的病人,病人隨訪時行直腸指診,評估局部原前列腺局部情況,并查前列腺MRI和PSA。2例行經尿道前列腺激光剜除術的病人,術后每3個月復查直腸指診,局部無明顯結節,查PSA,前列腺MRI,PSA術后動態復查PSA未超過術前最高值,前列腺MRI未見明顯結節,告知病人相關風險,仍按照病人要求行主動監測。1例病人PSA持續升高(分別為術前2.87 ng/ml,術后3個月復查3.61 ng/ml,術后6個月復查5.22 ng/ml,未繼續復查。考慮原來僅僅行經尿道前列腺電切手術和經尿道膀胱頸部電切術,且膀胱頸部電切后Gleason評分為4+3=7分,行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術。

討論

前列腺偶發癌一般是因前列腺增生、膀胱癌術后標本病理檢測及尸檢中發現,大多數前列腺偶發癌病人一生中也不會出現任何臨床癥狀。良性前列腺增生病人行手術切除前列腺后,病理檢查報告前列腺偶發癌發生率約26.1%[3],在膀胱癌切除術術后標本中檢測到的前列腺偶發癌的頻率變化很大,在4%～60%之間,通常報告在20%左右[4-5]。前列腺偶發癌的實際患病率遠遠超過現有統計的患病率,Bell進行文獻綜述估測60～70歲和70～80歲男性病人發病率為33%和46%[6]。本組病人中,膀胱癌根治性切除的病人術后前列腺偶發癌檢出率約7.4%(6/81),和文獻報道數據相似、偏低,可能和本中心膀胱尿路上皮癌病人行膀胱根治性切除的病例數仍較有限有關,而針對前列腺增生行手術發現的前列腺偶發癌尚未進行統計。

影響前列腺偶發癌患病率的主要因素包括飲食習慣、藥物甚至病檢切片厚度等。如飲用更多綠茶或綠茶提取物的男性患前列腺偶發癌更低[7];前列腺偶發癌的發病率與總膳食纖維攝入量、不溶性纖維攝入量等成反比,這些是許多亞洲國家主要的飲食結構,可能是亞洲發病率低的又一因素[8]。服用β受體阻滯劑,能顯著降低前列腺偶發癌[9]。有研究表明,根治性膀胱切除術標本中前列腺偶發癌檢出率14%到60%之間,不同檢出率可能是由于抽樣人群之間的差異以及病理評估方法的不同[10]。

影像學檢查對前列腺偶發癌有一定的作用,比如前列腺MRI掃描可發現8%的前列腺偶發癌[11]。但前列腺偶發癌的確診依賴于術后病檢,由于檢測方法不同和操作人員經驗差異,在不同程度上影響了前列腺偶發癌臨床診斷的敏感性和特異性[12]。本研究中,前列腺偶發癌為術后病檢診斷確診。

前列腺偶發癌的處理,目前尚無診療指南,Melchior等[13]對比了前列腺偶發癌病人,接受手術和非手術對比發現,相當多的病人在他們的前列腺癌根治術的標本中要么沒有殘留的癌癥,要么沒有具有顯著特征的腫瘤。而根據前列腺偶發癌定義,前列腺癌處于T1期[14],最高T1c,按照中國臨床腫瘤學會前列腺癌診療指南2022版,屬于極低危或者低危局限性前列腺癌,可選擇主動監測、前列腺癌根治和外放射治療。如果為膀胱癌根治術后標本發現前列腺癌,最高TNM分期屬于T1c,由于行膀胱癌根治術中前列腺切除與根治性前列腺切除術用相同的手術方式,手術處理完畢,規范隨訪。

本研究中,針對合并前列腺偶發癌的膀胱尿路上皮癌病人術后隨訪發現,病人的PSA在術后升高并不明顯,對總體生存率影響也有限,術后影響生存期的主要因素還是膀胱尿路上皮癌,和文獻報道一致[4]。需要注意的是,與因肌層浸潤性膀胱癌而行根治性膀胱切除術的病人預后主要由膀胱癌決定不同,在非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)行根治性膀胱切除術的高危病人中,前列腺偶發癌是一個重要的問題。此外,對于NMIBC的手術方式,膀胱切除術中前列腺切除應與根治性前列腺切除術用相同的手術方式,以減少前列腺癌的陽性切緣。

對于因術前前列腺增生行手術或者前列腺電切術術后膀胱頸攣縮行膀胱頸部手術發現的前列腺偶發癌,則按指南推薦,結合病人意愿,由于前列腺癌本身進展較慢,偶發癌進展更慢,部分病人愿意主動監測,我們也給予支持,但是要求定期復診,監測PSA和前列腺MRI。

前列腺癌根治術后PSA以0.1 ng/ml作為閾值,高于閾值提示不良預后,對于膀胱癌術后病檢提示前列腺偶發癌,術后PSA>0.1 ng/ml的病人,術后加用雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)或者建議病人于腫瘤科就診,行放療。對于僅僅行前列腺電切或者剜除的病人,要求主動監測者,每3個月檢查1次PSA、直腸指診,根據情況查前列腺MRI,每年至少查1次前列腺MRI。如果病人有PSA進展或直腸指診改變或MRI改變,則建議積極治療,包括手術或者外放射治療。

睪酮管理貫穿前列腺癌診斷、治療及預后評估,對于不同疾病階段的病人均具有重要臨床意義,在重要的疾病階段起始點(確診、復發、新發、轉移等)和治療切換點(治愈性治療、ADT 方法改變、化療等其他治療起始等)需檢測睪酮作為基線值,為后續診療提供參考。因此病人開始內分泌治療后,需要檢測血清睪酮的水平。

前列腺偶發癌的預后和前列腺偶發癌本身關系有限,針對前列腺偶發癌的病人采取了主動監測的處理,包括檢測PSA變化情況,根據PSA變化,動態復查前列腺MRI,必要時手術干預。本組病人中,有1例病人為前列腺電切術后膀胱頸攣縮再次手術發現的前列腺偶發癌,術后行主動監測。隨訪過程中,發現病人PSA逐漸升高,動態復查前列腺MRI,最后病人行前列腺癌根治術。