恩格列凈或西格列汀聯合二甲雙胍治療腹型肥胖老年2 型糖尿病患者的療效和安全性比較

呂偉娟，韓磊，王江珊

北京市紅十字會急診搶救中心內科，北京 100020

糖尿病是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病，其中90%～95%的患者是2 型糖尿病，這與我國人口老齡化及肥胖人數的不斷增加密切相關。相關數據顯示，2020 年我國60 歲以上的老年人約有2.604 億，占人口總數的18.7%[1]，是2 型糖尿病的主要患病人群。而腹型肥胖更能反映患者的體脂沉積和胰島素抵抗情況。在多種降糖藥物中，二甲雙胍是2 型糖尿病的一線用藥，但單藥難以使血糖控制達標時，需要二聯口服降糖藥物治療[2]。新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter, SGLT2）抑制劑通過減少腎小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄而發揮降糖作用[3]。其降糖機制不受胰島β 細胞功能的影響，為非胰島素依賴性，可用于糖尿病的任何階段[4]。二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4, DPP-4）抑制劑能夠防止DPP-4 水解腸促胰島素，從而增加胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）的血漿濃度,以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素釋放并抑制胰高血糖素水平[5]。本研究選取2019 年9 月—2021年8 月北京市紅十字會急診搶救中心收治的114 例老年腹型肥胖2 型糖尿病患者為研究對象，探討恩格列凈或西格列汀聯合二甲雙胍治療腹型肥胖老年2 型糖尿病患者的降糖效果和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的114 例腹型肥胖老年2 型糖尿病患者為研究對象，采用抽簽法分為兩組，A 組58例，其中男31 例、女27 例；年齡62～75 歲，平均（68.11±3.27）歲；病程2～7 年，平均（3.72±1.03）年。B 組56 例，其中男32 例、女24 例，年齡60～74 歲，平均（67.46±3.46）歲；病程2～8 年，平均（4.02±1.12）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有受試者都簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）診斷標準；②年齡60～75 歲，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm，糖尿病病程＜10 年，HbA1c 為7%～9%；③已用二甲雙胍治療6 個月以上，用藥量均≥1 500 mg/d，血糖控制仍不能達標；④eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)。排除標準：①其他特殊類型糖尿病；②合并糖尿病急性并發癥、急性心腦血管疾病；③肝腎功能衰竭及其他嚴重疾病。

1.3 方法

A 組口服恩格列凈片（國藥準字J20171073；規格：10 mg×10 片）10 mg，1 次/d，二甲雙胍片（國藥準字H20023370；規格：0.5 g×20 片）0.5 g，3 次/d。B 組口服磷酸西格列汀片（國藥準字J20140095；規格：100 mg×14 片）100 mg，1 次/d，二甲雙胍片的用法用量同A 組。兩組均治療16 周。指導患者糖尿病飲食及規律運動，培訓自我監測血糖方法，要求1 周記錄1 次完整七點血糖（三餐前、三餐后2 h 及睡前）。

1.4 觀察指標

用藥后每4 周隨訪1 次，分別在治療前和治療16 周后監測患者的血壓、體質量、腰圍、空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）及肝腎功能。記錄用藥期間不良反應，如低血糖、尿路刺激征、外陰瘙癢、惡心、腹脹、鼻咽炎等癥狀。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血糖代謝指標比較

治療前兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后組間各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖代謝指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖代謝指標比較(±s)

images/BZ_85_271_2191_2275_2295.pngA 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值8.12±0.91 7.99±0.74 1.42 0.16 6.87±0.73 7.05±0.60 1.10 0.27 21.96 14.48＜0.05＜0.05 11.12±0.81 11.25±0.67 0.56 0.58 8.74±0.87 8.96±0.72 1.50 0.14 30.65 36.86＜0.05＜0.05 8.02±0.45 8.07±0.43 0.72 0.47 7.10±0.50 7.26±0.46 1.79 0.08 39.95 28.38＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者的體質量、腰圍、血壓水平比較

治療后兩組的體質量、腰圍、血壓水平均低于用藥前，且A 組各項指標降低更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的體質量、腰圍、血壓水平比較(±s)

表2 兩組患者的體質量、腰圍、血壓水平比較(±s)

images/BZ_85_271_2629_2275_2733.pngA 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值75.20±5.90 75.92±6.20 1.01 0.32 72.87±5.72 75.33±5.76 2.09 0.04 37.79 5.20＜0.05＜0.05 98.22±4.95 99.05±4.60 1.01 0.32 96.32±4.58 98.28±4.21 2.62 0.01 16.32 4.97＜0.05＜0.05

續表2

表2 兩組患者的體質量、腰圍、血壓水平比較(±s)

組別A 組（n=58）B 組（n=56）t 值P 值收縮壓（mmHg）治療前132.53±9.53 133.22±7.76 0.44 0.66治療后128.34±8.55 131.26±7.42 2.14 0.03 t 值21.72 6.97 P 值＜0.05＜0.05舒張壓（mmHg）治療前78.58±8.41 80.03±6.35 1.43 0.17治療后76.13±8.01 78.89±5.91 2.15 0.04 t 值15.92 8.76 P 值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者用藥后安全性比較

兩組患者均未出現低血糖、皮疹及肝腎功能損害，兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較［n（%）］

3 討論

糖尿病是一種伴隨患者終身的慢性疾病，超重或肥胖也增加了2 型糖尿病和動脈粥樣硬化的風險。2 型糖尿病患者的管理不是單純控制血糖，而是減少患者的遠期并發癥，尤其是心血管并發癥。如何減少心血管不良事件的發生風險，已成為臨床醫生關注的重點。DPP-4 抑制劑和SGLT2 抑制劑的先后上世，為治療2 型糖尿病提供了新選擇[6]。恩格列凈是非胰島素依賴性降糖藥物，通過抑制腎臟近曲小管的SGLT2，減少濾過葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，增加尿糖排泄，進而降低血糖。在降糖的同時通過滲透性利尿以及熱量消耗，還可以有效地減輕體質量和血壓[7]。西格列汀屬于DPP-4 抑制劑可使內源性GLP-1 水平升高，可以雙重調節血糖，增加胰島素釋放并抑制胰高血糖素分泌，減少血糖波動，延緩病情進展。

本研究結果顯示，治療后兩組患者的FPG、2 hPG 和HbA1c 水平明顯低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組藥物都有較好的降糖效果且降糖效果相當。有關學者在一項治療2 型糖尿病患者的研究中證實，恩格列凈10 mg/d 與西格列汀100 mg/d 單藥治療比較，恩格列凈與西格列汀有類似的降糖效果[8]，本研究結果與其基本相符。本研究中兩組患者均未出現低血糖及肝腎功能損害，表明兩組藥物低血糖風險較低，藥物安全性良好。由于老年人交感神經系統敏感性降低，易發生無知覺的低血糖，如不及時救治后果極其嚴重。所以相對于傳統降糖藥物SGLT2 抑制劑和DPP-4 抑制劑的優勢是既能有效的降低血糖，又不增加患者的低血糖風險。在減重、降壓、減少腰圍方面恩格列凈組明顯優于西格列汀組。SGLT2 抑制劑通過促進尿糖及尿鈉排泄的機制，產生滲透性利尿，減少內臟脂肪，使血壓和體質量明顯降低，同時可以減輕心臟的前后負荷，減少尿蛋白排泄[9]，此是心血管系統和腎臟獲益的基礎。也有學者認為，其降壓作用與促進尿液排出時對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的抑制作用有關[10]。SGLT2 抑制劑產生滲透性利尿作用及降壓效果的同時，也帶來了體液丟失的安全性隱患，由于血容量減少，可能增加血液濃縮及靜脈血栓的風險[11]，因此使用利尿劑降壓、進食情況差及臥床的老年患者應謹慎使用。本研究中A組2 例患者在用藥后出現了泌尿系感染癥狀，告知其多飲水，勤排尿、勤清洗外陰后癥狀消失，繼續服藥。SGLT2 抑制劑增加了患者發生細菌和霉菌感染的機會，考慮和泌尿生殖道的葡萄糖濃度增加有關，但多數是輕中度感染。有研究表明DPP-4 抑制劑通過增加體內GLP-1 水平，抑制食欲，增加能量消耗，進而減輕體質量[12]。本研究中B 組治療后患者的體質量、腰圍、血壓各項指標均有輕微下降，有1 例患者出現了惡心、腹脹，考慮可能和此有關。

綜上所述，恩格列凈聯合二甲雙胍與西格列汀聯合二甲雙胍的降糖效果相當，是有效性和安全性俱佳的口服降糖藥。恩格列凈能滿足患者降低血糖的同時控制血壓、減低體質量等綜合指標多方面的需求。建議患有2 型糖尿病的老人，尤其是腹型肥胖者，應在二甲雙胍的基礎上加用具有動脈粥樣硬化性心血管疾病獲益證據的SGLT2 抑制劑。