基于SWOT模型的醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理應用分析*

聶蕙斌 田茜溪 賈朝勇 楊 杰 羅 俊 陳 民

(1成都市第一人民醫(yī)院 成都 610095 2成都市高新桂溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心 成都 610041)

1 引言

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)嚴重威脅公眾健康，是最主要的疾病負擔[1]，慢性病管理工作已成為我國衛(wèi)生工作重點。隨著大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)迅猛發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”與慢性病管理融合應用逐漸普及，相關(guān)問題也日益突顯[2]。近年來我國大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體模式[3-4]，通過整合各級醫(yī)療資源，借助信息技術(shù)，對慢性病患者進行長期、全面、高效、主動的疾病管理，開辟了慢性病管理的全新途徑；但是醫(yī)聯(lián)體模式下互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)應用于慢性病管理在我國起步較晚，尚處于探索階段。因此，本文擬采用SWOT分析法從優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅4方面進行剖析，并提出具有針對性的參考對策與建議，以期為我國醫(yī)聯(lián)體模式下的慢性病信息化管理提供新思路，助力“健康中國”戰(zhàn)略。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理應用現(xiàn)狀及局限性

2.1 我國常見“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

“互聯(lián)網(wǎng)+ ”慢性病管理通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)與慢性病管理業(yè)務流程、功能充分融合[5]，提供患者教育、疾病評估、疾病追蹤、健康督導等疾病管理服務，該管理模式已成為慢性病管理服務新趨勢[6]。目前我國常見的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式有3種。一是醫(yī)療應用程序App[7-8]，可將患者生理信息通過終端設備傳輸?shù)结t(yī)生終端進行分析，常用于糖尿病、高血壓、房顫等疾病的監(jiān)測和管理。二是日常社交App，借助微信平臺對慢性病患者進行健康教育及指導，提高患者自我管理能力，對高血壓、糖尿病[9]、代謝綜合征[10]、消化性潰瘍[11]等疾病的全程管理有較好效果。三是大數(shù)據(jù)和云計算管理平臺，為患者自我監(jiān)測提供途徑，幫助其增強自我管理意識；還可通過“云共建”方式建立居民健康檔案，搭建云服務平臺[12]，提高醫(yī)護人員疾病管理效率，如上海、杭州等地政府搭建的“健康小屋”服務[13]。

2.2 我國慢性病管理工作現(xiàn)狀

我國慢性病管理工作起步較晚，目前仍以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主要管理力量[14]，尚存在公共醫(yī)療資源發(fā)展分配不均，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)全科醫(yī)生缺乏，醫(yī)療設備和藥品種類不足，專病診治和醫(yī)療信息化建設能力不足以及患者信任度不高等問題，使慢性病管理信息化在基層醫(yī)療單位難以開展；同時由于健康服務購買力不斷增加，患者傾向于選擇級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，但三級醫(yī)院醫(yī)護人員用于慢性病管理的時間相對不足[15]。上述諸多因素均為我國當前“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的推廣帶來重重阻力。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理SWOT分析及發(fā)展策略

3.1 基本概念

3.1.1 醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式 醫(yī)聯(lián)體以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體[16]。在該模式下[17]借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)[18]，有機整合各級醫(yī)療資源，優(yōu)化慢性病管理路徑，充分發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)對基層技術(shù)的輻射和帶動作用，實現(xiàn)醫(yī)患溝通、藥品調(diào)整、體征監(jiān)測、交互隨訪、遠程醫(yī)療及教育等一系列實時高效的動態(tài)管理，從而更好地對慢性病進行長期、全面、連續(xù)的規(guī)范化管理[2]。

3.1.2 SWOT分析 SWOT分析是通過對研究對象的內(nèi)部優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)以及外部機會(opportunity)和威脅(threat)以矩陣形式列舉，通過系統(tǒng)分析，將各類因素相互匹配，從而提出利用外部機會克服內(nèi)部劣勢的“WO”策略、利用內(nèi)部優(yōu)勢規(guī)避外部沖擊的“ST”策略、規(guī)避威脅減少劣勢的“WT”策略、利用自身優(yōu)勢和外部優(yōu)勢的“SO”策略。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理SWOT分析(圖1)

圖1 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的SWOT分析

3.2.1 優(yōu)勢分析 (1)有效節(jié)約醫(yī)療資源。在醫(yī)聯(lián)體模式下搭建醫(yī)患信息共享平臺，不僅有助于三級醫(yī)院專科醫(yī)師下沉至基層與全科醫(yī)師組建“專全結(jié)合”慢性病管理團隊[19]，更能將醫(yī)護人員、慢性病患者及其照顧者緊密連接起來，打破時間、空間和人力限制，患者可隨時反饋病情變化，醫(yī)護團隊線上調(diào)整診療方案，遠程配送藥物，減少不必要的三級醫(yī)院就診，在保障患者健康的同時，降低醫(yī)療費用、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。(2)有效提高慢性病管理效率及安全性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“專全結(jié)合”慢性病管理團隊依托互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫和云計算技術(shù)，由專科醫(yī)師提供專病診療方案，基層全科醫(yī)師實時對病情監(jiān)管、反饋，有效將急慢分治、上下聯(lián)動落到實處。該模式不僅可提高糖尿病、高血壓、慢性腎臟病[20]患者自我管理能力，還可為房顫[21]及心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥以及胃腸間質(zhì)瘤用藥安全提供保障[22]，患者治療的依從性、治療達標率及滿意度均明顯提高，不良事件發(fā)生率大幅降低。(3)有效提升醫(yī)聯(lián)體成員單位管理及醫(yī)療技術(shù)水平。北京[23]、四川[24]、廣州[25]等地由大型三級醫(yī)院牽頭進行醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設，規(guī)避資金投入主體不明確、基層單位建設能力不足等問題；通過建設包括遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教學在內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體云平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)信息化能力、管理及醫(yī)療水平提升，有效提高基層患者信任度，增加家庭醫(yī)生簽約數(shù)量，推動醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的普及。

3.2.2 劣勢分析 (1)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設尚處于初級階段。目前我國公辦醫(yī)療服務體系中機構(gòu)編制與財政補助分離[3]，大部分醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構(gòu)相對獨立，缺乏貫通、系統(tǒng)的運行管理機制，人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，限制醫(yī)療資源整合效率，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設推進緩慢。(2)不同信息平臺數(shù)據(jù)尚不能有效整合。雖然醫(yī)聯(lián)體模式下各級醫(yī)療機構(gòu)間信息權(quán)限局限性被打破，但不同機構(gòu)元數(shù)據(jù)描述方式不同，來自各級醫(yī)療服務機構(gòu)、科研機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、信息技術(shù)企業(yè)的不同類型數(shù)據(jù)不能共享，不同來源數(shù)據(jù)難以整合，無法挖掘高質(zhì)量、有價值、系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)[7，13，26]。(3)醫(yī)療信息化復合型人才不足。互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有助于提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在各成員單位間的流動效率，但目前尚缺乏專業(yè)醫(yī)療信息化人才進行平臺管理及維護，難以最大限度發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體信息平臺優(yōu)勢；同時企業(yè)從事慢性病管理產(chǎn)品研發(fā)人員多不具備醫(yī)療背景，導致現(xiàn)階段慢性病信息化管理產(chǎn)品單一、專業(yè)性欠佳，難以滿足多層次、多元化的疾病管理需求，限制新型慢性病管理模式的推廣及發(fā)展[18，26]。

3.2.3 機遇分析 (1)國家政策助力醫(yī)聯(lián)體云平臺建設。2015年發(fā)布的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》提出“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”，此后國務院、國家衛(wèi)生健康委員會、工業(yè)和信息化部等相繼出臺多項指導意見及政策法規(guī)大力引導和推動互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務模式發(fā)展[27]，探索慢性病健康管理服務新模式[28]；同時要求醫(yī)聯(lián)體主動摸索引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進分級診療[29]。由此可知，醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理順應我國醫(yī)療服務創(chuàng)新發(fā)展趨勢。(2)信息技術(shù)發(fā)展迅速，企業(yè)加大投資力度。隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)取得突破性進展，各種智能終端設備、數(shù)據(jù)共享平臺、疾病管理應用融入慢性病管理，極大提高醫(yī)療資源利用率。同時，更多信息技術(shù)企業(yè)加入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療產(chǎn)業(yè)并投入大量資金[26]。這些均為醫(yī)聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展提供了有力保障。(3)社會老齡化程度加深，公眾就醫(yī)觀念改變。隨著中國社會人口老齡化進程加速，慢性病逐漸成為威脅健康的巨大隱患[30]；“三減三健”全民健康行動提高了公眾健康意識，增加了公眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。醫(yī)聯(lián)體模式推廣使居民可就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，對基層醫(yī)療機構(gòu)信任度明顯提高[31]，有利于新型慢性病管理模式的推廣普及。

3.2.4 威脅分析 (1)醫(yī)療信息化監(jiān)管機制尚不完善，數(shù)據(jù)與隱私安全面臨挑戰(zhàn)。雖然有關(guān)部門在構(gòu)建醫(yī)療信息化體系的同時也組建了相關(guān)政策體系[32-34]，但這些規(guī)定僅能起到部分監(jiān)管作用，難以解決目前醫(yī)療信息化市場定價混亂、服務質(zhì)量參差不齊等問題，約束和保障醫(yī)療信息化行為的法律法規(guī)尚不完善。此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)在內(nèi)部流通及外部共享過程中存在泄露和被篡改的安全隱患[35]，傳統(tǒng)管理機制和安全防護技術(shù)難以滿足目前信息發(fā)展需要，醫(yī)患雙方對慢性病信息化管理仍存在顧慮。(2)醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)配套政策不完善，支持保障力度不足。目前有關(guān)采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行醫(yī)療活動的收費標準鮮有報道，該部分醫(yī)療支出尚未納入我國基本醫(yī)療保險，公眾在享受醫(yī)療服務時存在一定經(jīng)濟壓力[36]。同時，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，存在各單位間報銷范圍、比例及起付線不同，基層醫(yī)療單位報銷項目偏少、醫(yī)保藥品不全的現(xiàn)象，無法有效發(fā)揮基層醫(yī)療單位在慢性病診治中的作用[37]。(3)績效考核機制不協(xié)調(diào)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病管理參與積極性不高。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)職能界限不清，存在虹吸、利益競爭等問題[37]。在政府績效考核激勵政策不足的情況下，分級診療制度的推行或影響三級醫(yī)院自身發(fā)展[31]，上下級醫(yī)療機構(gòu)間缺乏互信基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體模式下慢性病管理流于形式，醫(yī)務人員參與積極性不高。

3.3 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展策略

3.3.1 SO策略 (1)政府引導，上下聯(lián)動，推動慢性病信息化管理建設。政府發(fā)揮政策宣傳推動作用，借助醫(yī)聯(lián)體模式，動員各級醫(yī)療機構(gòu)共同參與慢性病信息化管理，實現(xiàn)“上下聯(lián)動，專全聯(lián)合”的慢性病管理模式，提高公眾對新興管理模式的知曉率和認可度。(2)重視慢性病信息化管理軟件個性化設計。細化患者群體，挖掘不同地區(qū)、特征患者需求，尤其參考老年慢性病患者接受程度，充分利用信息技術(shù)提高管理工具適用性、簡潔性和易讀性。

3.3.2 WO策略 (1)完善醫(yī)療信息技術(shù)標準體系建設。在政府宏觀引導下，多部門聯(lián)合建設統(tǒng)一檢測計量、數(shù)據(jù)接口、元數(shù)據(jù)描述、傳輸協(xié)議、技術(shù)要求等標準；實現(xiàn)不同級別、類型信息平臺數(shù)據(jù)共享、信息互聯(lián)互通，挖掘高質(zhì)量、系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)[38]。(2)培養(yǎng)跨學科復合型人才。政府、高校及信息企業(yè)加大投入，積極協(xié)同探索人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有移動信息技術(shù)、軟硬件技術(shù)與醫(yī)學基礎(chǔ)知識的復合型人才，更好地推廣醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的應用。

3.3.3 ST策略 (1)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新人事管理制度，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務人員下沉社區(qū)。借助信息化平臺優(yōu)化醫(yī)療資源配置，開放醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)權(quán)限，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)建設，簡化信息管理流程[3]。(2)擴大基層醫(yī)保、醫(yī)藥保障范圍[39]。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依照政策程序的診療實施統(tǒng)一報銷標準，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保信息的互聯(lián)互通，開發(fā)在線診療醫(yī)保結(jié)算功能，為患者接受醫(yī)聯(lián)體慢性病信息化管理提供保障。

3.3.4 WT策略 (1)引入政府政策支持，強化頂層設計。通過實施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理、績效體制改革，建立有效的質(zhì)量監(jiān)控體系及激勵機制，突破行政區(qū)域壁壘，調(diào)動各單位積極性，加速醫(yī)聯(lián)體建設及信息化平臺建設。(2)完善醫(yī)療信息化安全法律體系建設，信息技術(shù)升級。政府設立獨立監(jiān)管部門，聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)療保險部門制定行業(yè)準入標準、服務內(nèi)容規(guī)范和質(zhì)量評價體系，共同保障公眾信息及醫(yī)療安全。企業(yè)優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，規(guī)避因技術(shù)問題導致的數(shù)據(jù)泄露風險；對平臺使用者進行權(quán)限分類，建立完善的追責制度，減少患者隱私泄露的可能性[38]。

4 結(jié)語

面對日益嚴峻的社會老齡化及隨之上升的慢性非傳染性疾病患病率等問題，醫(yī)聯(lián)體模式與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有機融合可有效緩解我國老年慢性病患者數(shù)量龐大而優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源有限且分布不均的矛盾。醫(yī)改新政及信息技術(shù)發(fā)展為慢性病信息化管理提供了有利條件。隨著管理體系成熟、相關(guān)法律法規(guī)完善、產(chǎn)業(yè)標準建立、公眾健康觀念改變以及醫(yī)療信息化復合型人才涌現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理必將迎來快速發(fā)展，為慢性病患者帶來新的前景和希望。