初診合并胸腔積液的淋巴瘤臨床分析

李會橋 王金祥 張帥 張予輝

淋巴瘤是原發于淋巴結及其他器官中的淋巴組織的惡性腫瘤,是造血系統惡性疾病之一,分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。淋巴瘤合并胸腔積液的發生率約為20%～30%,其中NHL約占6%～19%[1],僅次于肺癌、乳腺癌[2]。初診合并胸腔積液的肺淋巴瘤患者,誤診率高,確診時間長,需要與肺癌和間皮瘤等其他惡性胸腔積液鑒別?，F將以胸腔積液為首發表現,經病理確診的淋巴瘤患者的臨床資料與肺腺癌和間皮瘤患者進行對比分析,探討不同惡性胸腔積液的臨床特征,以提高診斷效率,減少誤診。

資料與方法

一、研究對象

對2014年10月至2020年10月于北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科就診的全部42例淋巴瘤患者進行回顧性分析,其中24例合并胸腔積液。對24例合并胸腔積液的淋巴瘤患者(A組)與同期住院的30例初診肺腺癌合并胸腔積液(B組)和36例惡性胸膜間皮瘤并胸腔積液患者(C組)的臨床資料進行對比分析。入組患者均經病理確診。本研究經院醫學倫理委員會批準(2017-科-58)。

二、研究方法

1 一般臨床資料收集記錄患者年齡、性別、吸煙狀況、臨床特征、胸腔積液量及部位、心包積液情況。

2 實驗室指標檢測記錄患者胸腔積液的生化、常規、腫瘤標記物等。

3 影像學表現及胸腔鏡特征分析患者胸部CT影像學特征及胸腔鏡下特征性病變表現。

4 確診方法入組病例經淋巴結活檢、胸腔鏡胸膜活檢、支氣管鏡肺活檢、縱隔腫物穿刺活檢、經皮肺活檢、骨髓穿刺活檢、腫物切除活檢或肺葉切除等病理組織學確診。

三、統計學方法

結 果

一、一般臨床資料

淋巴瘤合并胸腔積液的患者:男18例,女6例,發病年齡24～78歲,中位年齡56.5歲。24例中3例霍奇金淋巴瘤,21例非霍奇金淋巴瘤,以發熱(7/24)、咳嗽(16/24)、胸悶(11/24)為主要表現(見表1)。診斷方法包括淺表淋巴結活檢(9/24)、胸腔鏡胸膜活檢(5/24)、支氣管鏡肺活檢(4/24)、縱隔腫物穿刺活檢(3/24)、經皮肺活檢(2/24)、骨髓穿刺活檢(1/24)、腹部腫物切除活檢(1/24)、胸水病理(6/24),其中7例經多次穿刺活檢才得以確診。所有活檢組織均通過病理切片及免疫組織化學染色進行分類。

表1 比較淋巴瘤、肺腺癌、惡性胸膜間皮瘤影像學及臨床特征 [M(P25,P75)/n(%)]

肺癌合并胸腔積液的患者:男16例,女14例,發病年齡34～83歲,中位年齡61.5歲。以咳嗽(11/30)、胸悶(20/24)為主要表現(見表1)。診斷方法包括胸水病理(29/30)、支氣管鏡檢查(6/30)、胸腔鏡胸膜活檢(12/30)、經皮肺穿刺活檢(4/30)、肺葉切除(1/30),其中18例胸水病理未能明確腫瘤細胞分型,通過進一步介入或手術得以確診。

惡性胸膜間皮瘤患者:男13例,女23例,中位年齡60.5歲。以胸悶(30/36)、胸痛(15/36)為主要表現(見表1)。診斷方法包括胸水病理(28/36)、胸腔鏡胸膜活檢(33/36)、超聲引導下胸膜活檢(2/36)、胸壁腫物活檢(1/36),胸水病理均未能明確診斷惡性胸膜間皮瘤,進一步行胸膜活檢或胸壁腫物活檢才得以確診。

二、影像學表現

A組患者肺泡肺炎型(10/24)(圖1)、可見支氣管充氣征(9/24)、雙肺病變(13/24)、雙側胸腔積液(11/24)(圖2),B組患者以結節腫塊型(14/30)(圖3)、單側胸腔積液為主(25/30),C組患者以單純大量胸腔積液而肺內無病變為主(18/36)(圖4)。

圖1 左肺下葉可見實變影并可見支氣管充氣征 圖2 雙側大量胸腔積液 圖3 左肺可見腫塊影及大量胸腔積液 圖4 右側大量胸腔積液,肺內未見病變

三、實驗室及輔助檢查

A組患者胸腔積液細胞學檢查及胸腔鏡表現:24例患者中,行胸腔穿刺抽液共11例,送檢實驗室檢查,因抽取胸水標本量的限制,送檢胸腔積液細胞學檢查6例,僅1例可見惡性腫瘤細胞,其余5例可見大量淋巴細胞及少量間皮細胞。

5例行胸腔鏡檢查,胸腔鏡下病變較局限,最常見于壁層胸膜及膈胸膜(4/5),1例局限于壁層胸膜,其中4例鏡下可見散在少量大小不等類透明結節,并可見條狀隆起、白色斑點狀潰瘍,胸膜未見明顯粘連(圖5),胸膜病理活檢提示3例為B細胞來源,1例為T細胞來源;1例鏡下可見少量白瓷片狀病灶,胸膜病理活檢提示大量淋巴細胞浸潤,未見腫瘤細胞。

圖5 淋巴瘤胸腔鏡下可見散在類透明結節,并可見條狀隆起 圖6 肺腺癌胸腔鏡下可見多發彌漫結節影 圖7 胸膜間皮瘤胸腔鏡下可見白瓷片樣病變

B組患者胸腔積液檢查及胸腔鏡下表現:行胸腔穿刺抽液共30例,送檢胸水實驗室檢查30例。送檢胸腔積液細胞學檢查29例,25例可見惡性腫瘤細胞,其中7例進一步分型為腺癌細胞,18例未能明確腫瘤細胞分型。

12例行胸腔鏡檢查,鏡下病變較彌漫,病變累及壁層及膈胸膜6例,壁層、臟層及膈胸膜病變4例,壁層及臟層胸膜病變2例,鏡下病變形態主要包括多發大小不等結節,多呈白色、灰白色、粉色、水泡樣,部分融合成斑片狀(6/12)(圖6),并可見白苔樣(1/12)、菜花樣(1/12)、潰瘍樣(1/12)、疤痕樣(1/12)、白色瓷樣病變(1/12)、胸膜重度粘連(1/12)。胸膜病理活檢均提示肺癌胸膜轉移。

C組患者胸腔積液檢查及胸腔鏡下表現:行胸腔穿刺抽液36例,送檢胸水實驗室檢查36例。送檢胸腔積液細胞學檢查28例,15例可見核異質細胞,其中7例可見惡性腫瘤細胞,但均未能進一步明確腫瘤細胞分型,2例誤診為腺癌細胞。

33例行胸腔鏡檢查,鏡下病變彌漫,其中累及壁層及膈胸膜20例,壁層、臟層及膈胸膜病變9例,壁層及臟層胸膜病變4例,鏡下病變形態主要包括彌漫多發大小不等結節,顏色呈肉色半透明、粉白色、白色、灰黃色、粉紅色,部分胸膜表面可見白瓷片樣(9/34)(圖7)及白色斑片狀(4/34)病變。

四、初診合并胸腔積液的淋巴瘤、肺癌、胸膜間皮瘤的臨床特征、影像學及胸腔積液實驗室檢查比較

與B組及C組相比,初診合并胸腔積液的惡性淋巴瘤:男性較多見(P=0.013),多累及雙側胸膜(P=0.043),合并心包積液較肺癌及胸膜間皮瘤常見(P=0.015)(表1);胸腔積液中細胞總數較肺癌及胸膜間皮瘤少(中位數分別為4958U/L,25014.5U/L,5680.0U/L,P=0.036)、白細胞總數較肺癌及胸膜間皮瘤多(中位數分別為1855U/L,1527.0U/L,840U/L,P=0.026),胸腔積液腫瘤標記物CEA及CA199值多正常(中位數分別為0.5 ng/mL,2.0U/mL,P值分別為0.001,0.005),淋巴瘤、肺癌及胸膜間皮瘤三者CA125值升高幅度存在差異,且具有明顯統計學意義(中位數分別為773 U/mL,1050 U/mL,249.8 U/mL,P=0.001)(表2)。

表2 比較淋巴瘤、肺腺癌、胸膜間皮瘤胸腔積液實驗室檢查及臨床特征

討 論

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)是指由于潛在的惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液[3],常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉移至胸膜所致,也可由原發于胸膜的惡性間皮瘤引起。胸膜腔內的任何轉移性病變以及隨后淋巴管的破壞都可能導致胸膜腔內液體的吸收減少和隨后的液體積聚[4]。此外,惡性腫瘤引起的炎癥反應亦會引起血管通透性增加進而導致胸腔積液的產生。上述因素均可參與MPE的產生,惡性胸腔積液成分復雜,病理分型較為困難,胸水細胞學檢查可以區分胸腔積液的性質,但遺憾的是,陽性率僅在11%～78%之間[5]。胸腔鏡檢查可提高診斷效能,靈敏度可達90%左右[6]。然而,由于成本、風險和技術要求等因素,這種侵入性檢查無法廣泛應用于臨床實踐。因此,近年來,許多研究人員正在尋找可以區分 MPE 的可靠的胸水檢測標志物。

本研究發現,與肺腺癌及惡性胸膜間皮瘤相比,合并胸腔積液的淋巴瘤患者男性多見,主要臨床表現為發熱、咳嗽,且多累及雙側胸膜,合并心包積液較常見,胸水腫瘤標記物基本正常,胸水細胞學檢查惡性腫瘤細胞陽性率低。據報道,霍奇金淋巴瘤的大多數胸腔積液沒有惡性細胞[7-9],表明疾病侵入胸膜腔通常不是主要病因。有報道提出,淋巴瘤胸腔積液主要源于胸導管受壓或破裂[9-11]、肺和胸腔的固有淋巴通道受壓、主要靜脈通道受壓[11-13]或毛細血管通透性增加、炎癥或明顯的內皮損傷[14]。臨床上雙側胸腔積液多見于腎功能不全、心功能不全、肝功能異常,低蛋白血癥等,以漏出液為主,但淋巴瘤合并雙側胸腔積液多為滲出液[15],淋巴瘤滲出液的發生機制主要與以下幾點相關:由腫瘤引起的胸導管阻塞(乳糜胸)[16];淋巴瘤侵犯胸膜,惡性細胞脫落進入胸膜腔[17];由于肺門或縱隔淋巴結腫大導致淋巴回流受阻[16-17]和繼發感染[18]。另外,雖然原發性心臟淋巴瘤僅占所有心臟腫瘤的 1%～2%,但播散性淋巴瘤的繼發性心臟受累更為常見,其中NHL高達20%[19-20]。淋巴瘤心臟受累合并心包積液的臨床表現具有多樣性和非特異性,臨床上與心力衰竭、心律失常和心包炎等區分仍較為困難。

肺淋巴瘤影像學表現呈現多樣化、非特異性改變。本組病例胸腔積液與肺癌及胸膜間皮瘤相比,最常見的影像學改變為實變或腫塊病灶內出現支氣管充氣征(9/24),本組病例肺部病變較彌漫,多累及雙肺(13/24),其主要病理改變是腫瘤組織沿支氣管血管束和支氣管粘膜下組織浸潤性生長,支氣管管壁未見腫瘤細胞浸潤破壞。當腫瘤細胞破壞肺泡壁,進一步填充肺泡腔可形成肺實變、腫塊及結節樣改變。有文獻報道該征象是淋巴瘤肺浸潤較為特征性的改變[21-24]。

總之,初診合并胸腔積液的肺淋巴瘤臨床及影像學表現無明顯特異性,且起病隱匿,進展緩慢,胸腔積液細胞學及肺穿刺活檢均難以發現惡性腫瘤細胞,需多次病理活檢才得以確診,臨床誤診率高,出現以下臨床特征要警惕淋巴瘤的可能:(1)主要臨床表現為發熱、咳嗽。(2)雙側胸腔積液,多合并心包積液,積液多為滲出液。(3)胸水腫瘤標記物基本正常,反復胸水細胞學檢查惡性腫瘤細胞陽性率低。(4)雙肺彌漫性病變,實變或腫塊病灶內出現支氣管充氣征。