基于傾向評分匹配法評估影像融合導航技術引導經皮穿刺活檢在肺深部微小癌變檢測中的應用價值

張樂天 王曉林 陶磊 張瑩 王鈞

目前,肺部疾病診斷的“金標準”為病理活檢,超聲內窺鏡下經支氣管針吸活檢、CT引導下肺穿刺活檢術等應用,可擴大經皮肺穿刺活檢術、常規內窺鏡檢查范圍,提高診斷靈敏度及特異度[1-2]。因此,如何在檢查過程中獲得足夠且有意義的診斷標本,是穿刺活檢術成功診斷的關鍵[3]。常規CT引導下經皮肺穿刺活檢術臨床應用廣泛,并發癥少,但CT引導下獲取的小標本與手術切除大標本組織在病理分型診斷及微小癌變鑒別診斷陽性率符合較少[4]。影像融合導航技術通過實時超聲與CT圖像相互融合,可協助定位超聲圖像無法清晰顯示的病灶,在肺部病變檢測中具有積極意義[5]。雖然影像融合導航技術引導經皮穿刺活檢在肺部病變檢測中的應用已有類似報道,但納入對象的選擇偏倚不利于結果的準確性。為減少偏倚,本研究基于傾向評分匹配法評估影像融合導航技術引導經皮穿刺活檢在肺深部微小癌變檢測中應用的價值,以期為臨床肺微小病變診斷提供一定參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年4月至2021年4月本院收治的影像融合導航技術引導經皮穿刺肺活檢術患者105例為觀察組,年齡32～78歲,男性86例,女性19例。選擇同期本院常規CT引導下經皮穿刺肺活檢術患者223例為對照組,年齡30～75歲,男性171例,女性52例。納入標準:(1)經痰細胞學、細菌學及支氣管鏡等檢查未能明確病因或確診的肺部疾病;(2)病變直徑為5～12 mm,均為肺部周圍型病變;(3)患者及其家屬均知曉穿刺術風險及操作過程。排除標準:(1)凝血功能異常者;(2)有肺氣腫、肺大泡等穿刺禁忌證者;(3)存在心、腎等臟器功能障礙;(4)合并肺動脈高壓者。本研究經本院倫理委員會批準(20180215)。

利用SPSS 25.0軟件進行傾向評分匹配,根據多因素Logistic回歸模型計算傾向性評分,包括年齡、性別、壞死或空化、病變長軸直徑、病變短軸直徑,設定卡鉗值為0.03,采用1 ∶1最鄰近匹配法[6],將每例影像融合導航技術引導經皮穿刺肺活檢術患者與常規CT引導下經皮穿刺肺活檢術患者單獨匹配,傾向評分匹配法匹配后,觀察組90例,對照組90例。

二、方法

1 資料收集 收集研究對象年齡、性別、有無壞死或空化、病變長軸直徑、短軸直徑、操作時間、探針次數、針刺深度等一般臨床資料。

2 檢查方法 常規CT引導下經皮穿刺肺活檢術:以1 mm層厚掃描病灶,閱讀并觀察患者CT片,定位病灶至皮膚的投影點,通過該投影點至相鄰的骨性標志算出該骨性標志與投影點間的距離,將金屬標志物置于穿刺點,行局部靶掃描,獲得準確穿刺點,并測出該點與病灶的距離和角度。行胸部CT定位相掃描,測定金屬標志物與病灶皮膚投影點x軸及y軸間的位置差,修正金屬標志物位置。行局部靶掃描,獲取精確穿刺點與病灶的距離及角度。

影像融合導航技術引導經皮穿刺肺活檢術:根據CT檢查結果,于受試對象病灶周圍胸壁貼體外定標貼片,數量一般為4個,最多6個;囑受試對象俯臥位或平臥位,便于進行CT平掃,將CT平掃結果導入超聲診斷儀中并重建,并在其圖像上明確體外定標的位置。受試對象體位不變,將磁場發生器放于方便檢查的位置,根據體外定標的編號依次進行對位融合,完成后進入實時融合導航模式,對位融合成功后在此模式下確定最佳的進針路徑,常規消毒、局部麻醉后,在影像融合導航模式引導下進行穿刺,2～3針,獲取組織后送檢。

3 觀察指標 主要觀察并比較兩組對肺深部微小癌變的診斷結果,以術后病理或隨訪結果為標準[7],評價常規CT及影像融合導航技術引導肺穿刺活檢標本組織病理學診斷結果的準確性;其次觀察并比較兩組針刺深度、操作時間、探針次數及患者并發癥發生情況,其中并發癥包括氣胸、少量出血、胸腔置管排氣、針道種植轉移及空氣栓塞。

三、統計學處理

結 果

一、一般資料比較

傾向評分匹配前,兩組年齡、病變長軸直徑和短軸直徑差異有統計學意義(P<0.05);而性別、壞死或空化比例差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。匹配后兩組患者年齡、性別、壞死或空化比例、病變長軸直徑和短軸直徑差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 匹配前兩組患者一般資料比較

表2 匹配后兩組患者一般資料比較

二、針刺深度、操作時間及探針次數比較

與對照組比較,觀察組操作時間縮短、探針次數減少(P<0.05),針刺深度增加(P<0.05)(見表3)。

表3 匹配后兩組患者針刺深度、操作時間及探針次數比較

三、穿刺活檢病理診斷結果比較

兩組穿刺活檢病理診斷結果顯示,對照組共檢出癌變80例,非癌變10例;觀察組共檢出癌變81例,非癌變9例。以術后病理結果為金標準,觀察組診斷腺癌的準確性為97.53%,高于對照組的75.00%(χ2=17.319,P<0.001);觀察組診斷鱗癌的準確性為88.89%,高于對照組的76.25%(χ2=4.475,P=0.034);觀察組診斷小細胞癌的準確性為86.42%,高于對照組的73.75%(χ2=4.057,P=0.044)(見表4,5)。

表4 觀察組與對照組對肺深部微小癌變的診斷結果

表5 觀察組與對照組對肺深部微小癌變的診斷價值(%)

四、并發癥發生率比較

與對照組比較,觀察組發生氣胸、少量出血并發癥比例及總并發癥發生率降低(P<0.05)(見表6)。

表6 對照組與觀察組患者并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

近年來隨著醫療水平發展,計算機技術廣泛應用于醫學領域,開啟了精準醫療的新型診斷策略,明確肺癌組織學類型有助于患者術前聯合治療或晚期肺癌化療方案選擇[8]。可清晰直觀顯示特定區域密度和肺部病變周圍組織解剖關系,極大提高了人體腫瘤、病灶結節的介入診斷及治療水平[9-10]。研究[11-12]顯示,CT引導下經皮穿刺肺組織病理活檢在原發性肺癌診斷中靈敏度、特異度較高,但在病理分型尤其對大細胞癌及腺鱗癌的診斷結果上存在一定局限。常規CT引導下肺穿刺術中無法進行實時監控,存在定位盲目性、多次性、增加患者輻射量等缺點,需繼續探索定位精確、輻射小、安全性高的影像學引導方法[13]。

影像融合導航模式結合了超聲的實時性、可控性及CT高分辨率的優勢,可避免單一影像引導穿刺的局限性,更有利于把握進針點、進針角度及深度,有效避開重要臟器及血管,減少穿刺出血等并發癥[2, 5]。張黎明等[14]研究發現,影像融合導航技術可重復性高,即使有不同操作經驗的醫師操作,影像重合率的可重復性仍較好。本研究經傾向評分匹配后發現,與對照組比較,觀察組操作時間縮短,探針次數減少,針刺深度增加。提示對于病變直徑相對較小的肺部疾病患者,應用影像融合導航技術引導經皮穿刺的效果可能更好。原因可能是:影像融合導航技術精度高且能實時顯示,可避免操作者對角度及方位掌控的盲目性,成功率更高。既往研究多是探討常規CT引導下經皮穿刺肺活檢的應用價值[15-16],雖能有效鑒別肺部病變,但其技術仍有可進步空間。還有研究顯示[17],CT三維導航穿刺技術用于診斷肺部小病灶,具有一定安全性,且準確率相對較高。本研究以常規CT引導下經皮穿刺肺活檢患者作為對照組,以影像融合導航技術引導經皮穿刺肺活檢患者作為觀察組進行比較,結果發現觀察組診斷腺癌、鱗癌、小細胞癌的準確性均提高,分別為97.53%、88.89%、86.42%,提示影像融合導航技術的應用可能對臨床區分肺癌的病理類型有一定幫助,與盛志新等[17]研究中的CT三維導航穿刺活檢相比有一定優勢,今后需進行前瞻性的研究進行驗證。影像融合導航技術甚至對于<8 mm微小病灶診斷具有較高的準確性,提示對于位置較深且微小的病灶,影像融合導航技術引導可增強確診的敏感度,更有利于區分病灶與周圍正常肺組織,且準確性好,具有一定臨床推廣應用價值。

穿刺活檢術的應用可增加氣胸、出血等并發癥的發生風險,發生率約為5%～64%[18]。研究[4, 19]顯示,氣胸、出血等與病灶大小、穿刺針大小、進針次數密切相關,病灶越小,進針難度加大,進針次數增加,更易出現氣胸、出血。本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組氣胸、出血及總并發癥發生率降低,且無針道種植轉移、空氣栓塞[19]等并發癥發生。原因可能為:影像融合導航技術引導可避免重復穿刺,有利于降低氣胸發生率;而穿刺成功率的提高可減少周圍肺小血管及支氣管分支受損,從而改善出血癥狀。

綜上所述,影像融合導航技術引導經皮穿刺活檢對肺深部微小癌變的診斷具有較高的準確性,優勢明顯,值得臨床推廣應用。基于傾向評分匹配法可降低研究中的混雜偏倚,可為進一步的研究提供有意義的指導。