30例不典型肺結(jié)核臨床特點及診斷方法分析

戴夢緣 尤青海

肺結(jié)核嚴(yán)重威脅人類健康[1]。由于器官移植、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、化療、艾滋病、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用等引起的免疫受損,不典型肺結(jié)核有增加趨勢[2-5]。結(jié)核菌抗酸染色涂片檢查敏感度不高,痰培養(yǎng)周期過長,γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assay,IGRA)在結(jié)核高危人群中,診斷效能減低[6-7]。氣管鏡檢查聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)宏基因組二代測序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)檢測方法,高效識別致病病原體,覆蓋面廣、周期相對較短,近年來在下呼吸道感染中得到廣泛應(yīng)用,但在不典型肺結(jié)核的診斷和治療應(yīng)用中研究較少。本研究以住院期間完善氣管鏡檢查及BALF mNGS 檢查的不典型肺結(jié)核患者為研究對象,分析臨床資料及檢查、檢驗結(jié)果,探討不同診斷方法在不典型肺結(jié)核的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

篩選2019年11月至2022年11月收入安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,影像學(xué)表現(xiàn)不符合典型肺結(jié)核患者30例。患者已行氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù),mNGS技術(shù)檢出BALF結(jié)核分枝桿菌序列。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(PJ2023-04-47)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在14周歲以上;(2)影像學(xué)征象不符合典型肺結(jié)核表現(xiàn);(3)住院期間完善 BALF mNGS,送檢標(biāo)本符合 mNGS 要求,同時還使用了常規(guī)方法進(jìn)行檢測。

2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已簽署放棄或限制性治療的除外責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)患者;(2)血生化檢查、病理學(xué)檢查、彩超、纖維支氣管鏡等檢查除外自身免疫性疾病引起的肺部病變、心力衰竭引起的肺水腫、支氣管肺癌等疾病。

三、方法

收集接受支氣管鏡檢查并送檢肺泡灌洗液聯(lián)合mNGS檢查的不典型肺結(jié)核患者30例,患者入院后均完善生命體征檢測、血常規(guī)、肝腎功能、CRP、胸部CT、γ-干擾素釋放試驗等檢查。入院后留取痰抗酸染色涂片(連續(xù)3天);排除禁忌并經(jīng)患者及家屬同意后行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗,取病變部位支氣管粘膜刷檢及活檢術(shù),灌洗液送檢微生物培養(yǎng)、抗酸染色涂片、mNGS。其中,痰標(biāo)本的采集、運送、保存,痰及BALF的抗酸染色步驟參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷》(WS 288—2017)附錄B[8];支氣管粘膜活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷》(WS 288—2017)附錄C[8];BALF的獲取及處理方式參照《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識(2017年版) 》[9];Quanti FERON-TB Gold in-tube(QFT-IT)和結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測在晨起使用肝素鈉管采集靜脈晨血10mL后迅速轉(zhuǎn)運至感染科實驗室遵照試劑盒說明書進(jìn)行檢測。

四、觀察指標(biāo)

1 基礎(chǔ)指標(biāo):從電子病歷系統(tǒng)中獲取人口學(xué)統(tǒng)計學(xué)資料(性別、年齡、職業(yè)),基礎(chǔ)病,影像學(xué)資料。

2 實驗室檢查:送檢呼吸道分泌物的病原學(xué)涂片、培養(yǎng),外周血T-SPOT或者QFT-IT檢測等結(jié)果。

3 mNGS檢測方法:臨床采集的標(biāo)本全部送至予果生物科技有限公司進(jìn)行檢測,基于宏基因二代測序技術(shù),對樣本中微生物核酸序列進(jìn)行分析,通過與數(shù)據(jù)庫中已有微生物的核酸序列進(jìn)行比對,從而對微生物進(jìn)行鑒定。檢測過程包括:核酸提取、文庫構(gòu)建、測序、信息分析、報告解讀等。結(jié)核分枝桿菌至少 1 個序列被映射到物種或?qū)偎綍r被認(rèn)為是陽性的。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用n(%)表示,多組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法,多組之間多重比較采用P值修正的方法,即P<0.05/15=0.0033被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料和檢測結(jié)果

共收集30例就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院部的不典型肺結(jié)核患者,均接受了氣管鏡檢查,通過BALF mNGS檢測出結(jié)核分枝桿菌序列。其中男性20例(66.7%)和女性10例(33.3%),平均年齡為47.9歲(15～78歲)。臨床表現(xiàn)為4例有發(fā)熱,18例有咳嗽咳痰,3例有咯血,8例有胸悶,3例有胸痛,2例為體檢發(fā)現(xiàn)。混合感染6例,其中真菌感染2例(耶氏肺孢子菌及熱帶念珠菌1例,白色念珠菌1例),肺炎克雷伯菌1例,肺炎鏈球菌1例,金黃色葡萄球菌1例,流感嗜血桿菌1例。其中18例患者(60.0%)患有基礎(chǔ)疾病,包括糖尿病4例,免疫獲得缺陷綜合征1例,高血壓5例,腦梗死1例,高脂血癥1例,冠心病1例,胃食管反流征1例,缺鐵性貧血1例,梅毒1例,胃惡性腫瘤史1例,乙肝小三陽1例(見表1)。

表1 30例不典型肺結(jié)核患者BALF mNGS結(jié)果匯總表

二、影像學(xué)表現(xiàn)

30例不典型肺結(jié)核患者胸部CT結(jié)果提示,肺部病灶分布以單肺受累更多見(n=19),其中最常見的部位為右肺上葉(63.3%),其次為右肺下葉(56.7%),左肺上葉(53.3%),右肺中葉(43.3%),左肺下葉(40.1%)。胸部 CT 表現(xiàn)為肺葉/段實變(56.7%),肺部結(jié)節(jié)/腫塊(23.3%),間質(zhì)性改變(13.3%),肺部空洞影(10.0%)及肺不張(3.3%)(見表2)。

表2 30例不典型肺結(jié)核患者胸部CT征象匯總表

三、不典型肺結(jié)核氣管鏡下表現(xiàn)

30例不典型肺結(jié)核患者纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)以支氣管炎性改變(46.7%)最為常見,其次為黏膜潰瘍或干酪樣壞死(13.3%),管腔狹窄或阻塞(13.3%),管腔內(nèi)腫物(6.7%)。20%的不典型肺結(jié)核患者鏡下表現(xiàn)正常(見表3)。

表3 30例不典型肺結(jié)核患者氣管鏡下表現(xiàn)

四、mNGS 與常規(guī)檢驗方法陽性率比較

30例不典型肺結(jié)核患者傳統(tǒng)實驗室檢測結(jié)果與BALF mNGS檢測的結(jié)果如下(表4)所示。氣管鏡活檢病理提示5例符合典型結(jié)核病理診斷,其中3例抗酸染色陽性,陽性率為16.7%,T-SPOT陽性率為88.9%,高于傳統(tǒng)痰涂片法(13.3%),BALF涂片法(23.3%)及氣管鏡活檢病理法(P<0.001,其中PBALF涂片vs T-SPOT=0.001<0.0033)。QFT-IT 陽性率為85.7%,與傳統(tǒng)痰涂片法、BALF涂片法及氣管鏡活檢病理比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。BALF mNGS檢測陽性率100%,與傳統(tǒng)痰涂片法、BALF涂片法、氣管鏡活檢病理、T-SPOT及QFT-IT比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表4 不同檢測方法對比

討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群感染引起的常見呼吸系統(tǒng)傳染病,診斷主要依靠臨床、影像及實驗室檢查等。不典型肺結(jié)核由于發(fā)病人群、病變部位及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型,誤診誤治率高[10]。本課題通過回顧分析不典型肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn),影像學(xué)及其檢查檢驗結(jié)果,探討不典型肺結(jié)核的臨床特點及診斷策略。

本研究結(jié)果顯示不典型結(jié)核患者以老年男性發(fā)病多見,合并基礎(chǔ)病患病率較高,與既往文獻(xiàn)報道基本一致[11]。在病灶的分布方面,本研究顯示,不典型肺結(jié)核在CT上常見的累及部位為右肺上葉,其次為右肺下葉,左肺上葉,右肺中葉,左肺下葉。既往認(rèn)為上葉尖后段及背段為結(jié)核高發(fā)部位,可能與此處富氧及氣血比較高有關(guān)。而對于老年人等臥位時間長者,由于體位改變,近腹上區(qū)氣血比升高;吞咽功能障礙,胃食管反流綜合征患者重力作用肺內(nèi)墜積均可能影響結(jié)核感染在肺內(nèi)的分布,使得不典型肺結(jié)核病灶分布缺乏特異性,需要臨床中進(jìn)一步甄別[12]。在病變的形態(tài)方面,本課題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不典型肺結(jié)核患者影像學(xué)征象主要表現(xiàn)為肺葉/段實變,肺部結(jié)節(jié)/腫塊,間質(zhì)性改變,肺內(nèi)空洞影及肺不張,其中老年人肺部受累范圍更廣,糖尿病患者肺部易出現(xiàn)空洞性病變。而肺葉/段實變征象的形成,可能與患者免疫力低下,病灶易播散及部分患者合并細(xì)菌、真菌混合感染有關(guān)。Mathur[13]等回顧性研究發(fā)現(xiàn)免疫功能低下患者肺野病變范圍更廣,免疫獲得缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)血清陽性患者淋巴結(jié)受累率更高,提示肺部受累范圍與患病人群的基礎(chǔ)免疫功能負(fù)相關(guān)。糖尿病患者出現(xiàn)肺內(nèi)空洞,尤其是肺下野多發(fā)空洞性病變,需要高度警惕不典型肺結(jié)核可能,但具體發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。關(guān)于HIV-結(jié)核分枝桿菌復(fù)合感染患者的肺內(nèi)淋巴結(jié)受累情況,由于本課題僅入組1名HIV患者,還需要擴(kuò)大樣本后進(jìn)一步驗證。

氣管鏡能夠直視氣管支氣管管腔及粘膜病變,結(jié)合肺泡灌洗術(shù),刷檢及活檢技術(shù),在肺結(jié)核,尤其是支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診治中已有廣泛的應(yīng)用[14]。典型肺結(jié)核氣管鏡下可表現(xiàn)為支氣管粘膜紅腫、潰瘍,干酪樣壞死,腔內(nèi)新生物或管腔閉塞、狹窄[15]。本研究結(jié)果顯示,約為20%不典型肺結(jié)核患者氣管鏡下表現(xiàn)正常,高于既往研究,可能與入組患者中合并基礎(chǔ)病高,免疫力低下,淋巴細(xì)胞異常激活和反應(yīng)等,使結(jié)核病灶不能被迅速有效地局限和消滅有關(guān)。針對此類患者,在日常工作中尚需排查肺外結(jié)核可能。此外,本研究結(jié)果與既往研究[15-17]結(jié)果一致,BALF結(jié)核桿菌檢查優(yōu)于痰涂片,能夠進(jìn)一步提高結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性,尤其適用于無痰及菌陰性肺結(jié)核,可能與氣管鏡檢查直接取材于病變部位及氣管鏡檢查和灌洗術(shù)的 “激惹”作用有關(guān)。IGRA可分為QFT-IT和T-SPOT.TB兩種方法,本課題研究結(jié)果提示T-SPOT.TB 陽性率88.9%,QFT-IT陽性率85.7%,與文獻(xiàn)報道基本一致[6]。但I(xiàn)GRA結(jié)果陽性不能區(qū)分活動性感染或潛伏性感染,并且對于免疫缺陷患者可出現(xiàn)假陰性,在臨床實踐工作中,可考慮用于篩查疑診肺結(jié)核或不典型肺結(jié)核,并將充分結(jié)合臨床分析檢驗結(jié)果。

本課題納入的肺結(jié)核患者BALF mNGS中均檢出結(jié)核分枝桿菌序列,相比于傳統(tǒng)痰及BALF 涂片法,病理活檢及IGRA法敏感度高。mNGS是近年來通過宏基因組測序臨床標(biāo)本,對標(biāo)本中的多種致病微生物(包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲)進(jìn)行無偏向性快速檢出的檢測手段,現(xiàn)已在臨床感染性疾病的病原檢測中得到廣泛應(yīng)用[18]。相較于傳統(tǒng)的結(jié)核檢驗技術(shù),能夠區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌,并同時檢測出其他病原菌,一次性可以完成對混合感染的檢測,因此對于菌陰性肺結(jié)核或無痰,尤其是合并基礎(chǔ)病有潛在混合感染可能性的不典型結(jié)核患者,以及氣管鏡下活檢病理陰性的患者,支氣管灌洗液聯(lián)合高通量測序技術(shù)在診斷及混合感染菌株鑒定等方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。但mNGS檢驗結(jié)果的解釋也應(yīng)考慮分子生物學(xué)檢測技術(shù)的局限性。目前檢測的靶標(biāo)主要為DNA,無法區(qū)分病原體的死活,不能評估療效,同時檢測費用較昂貴。因此,mNGS診斷效力的發(fā)揮還有賴于臨床醫(yī)師選擇合適的患者,充分排查既往結(jié)核病史,在確保結(jié)果可靠的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者和臨床,對檢驗結(jié)果進(jìn)行合理的解讀[19]。

本課題也存在一些不足之處,未來需要在臨床工作中擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步在HIV,腫瘤,結(jié)締組織病等特定人群中細(xì)化后驗證結(jié)論,更好的指導(dǎo)臨床實踐。綜上所述,對于疑診的不典型肺結(jié)核及潛在混合感染可能性的患者,氣管鏡檢查直接獲取病變部位標(biāo)本聯(lián)合mNGS精準(zhǔn)檢測值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。