64例硬質支氣管鏡圍手術期嚴重并發癥原因分析

謝臻瑜 柯明耀 李娜

硬質支氣管鏡在呼吸介入操作中應用越來越普遍,特別是對于需要行氣道支架置入及取出、熱消融、有出血風險等復雜氣道操作,可以提供一個有效的快捷通道、較大的觀察視野及方便的操作空間。本中心從2016年11月開始至今已經開展了4000余臺硬質支氣管鏡下介入操作,絕大部分患者均順利完成治療,但仍有少數病例出現嚴重圍手術期并發癥。為了更好的總結經驗教訓,采取相應預防措施,減少嚴重并發癥,提高硬鏡下操作的安全性,本研究回顧性統計了4531臺硬鏡圍手術期出現的嚴重并發癥,并分析其發生原因。

資料與方法

一、一般資料

回顧性統計2016年11月至2022年10月廈門醫學院附屬第二醫院呼吸內鏡中心進行的4531臺硬質支氣管鏡操作資料,對患者圍手術期是否出現嚴重并發癥及并發癥種類進行篩選。嚴重并發癥的納入標準為:(1)窒息:圍手術期出現血氧飽和度下降至90%以下并持續1分鐘以上;(2)術中大出血:支氣管鏡操作所致下呼吸道單次急性出血≥100mL;(3)氣道破裂:支氣管鏡操作所致氣道損傷深達軟骨層以上,伴或不伴有氣胸、縱隔氣腫、氣道縱隔瘺、氣道食管瘺;(4)惡性心血管事件:包括惡性心律失常、急性左心功能衰竭、急性心肌梗死或其他嚴重心血管事件;(5)其他嚴重并發癥引起呼吸、循環衰竭需中止介入操作或術后于呼吸重癥監護室進一步治療。

二、研究對象

根據納入標準,共篩選出64例因各種良、惡性氣道病變接受硬質支氣管鏡操作并出現圍手術期嚴重并發癥的患者。其中男性42例、女性22例,平均年齡(54±19)歲。其中良性病變20例,包括結核后氣道狹窄9例,氣管切開后氣道狹窄、留置T管各2例,異物、血管畸形、氣管脂肪瘤、外傷、結節病、血管母細胞瘤、胸腺瘤各1例;惡性病變44例,包括肺癌21例,食道癌食管氣管瘺14例,甲狀腺癌4例,乳腺癌、膀胱癌、粘液囊腺癌、腺泡細胞癌、腺樣囊性癌各1例。術中行氣道支架置入18例次,氣道支架取出12例次,球囊導管擴張25例次,氬等離子體凝固(APC)6例次,激光5例次,電圈套2例次,CO2冷凍消融1例次(見表1、圖1)。本研究得到廈門醫學院附屬第二醫院倫理委員會的批準(2023007)。

圖1 嚴重不良反應發生前操作項目(例)

三、操作過程

術前完善血常規、生化全套、心電圖、凝血功能及D-二聚體,有心臟基礎病患者行心臟彩超檢查,有呼吸困難癥狀并可配合檢查者行肺功能檢查。結合病史及胸部CT結果,評估病變部位及可能采取的治療措施。術前禁食、禁水6小時,評估有無義齒、牙齒松動及懸雍垂暴露情況,預置大號靜脈留置針,正在服用降壓藥患者操作當天繼續服藥。對于病情危重需緊急搶救患者適當放寬上述常規檢查。

患者取仰臥位,心電監護并鼻導管吸氧,肩部墊高,條件允許先局麻下可彎曲支氣管鏡觀察呼吸道情況及病變部位,面罩連接呼吸機予通氣支持,待充分麻醉后經口插入德國Storz公司硬鏡鏡管。術者右手持鏡管遠端,左手將可彎曲支氣管鏡置入鏡管內并保持鏡管前端清晰可見,助手協助打開患者上下顎,術者將鏡管斜面向上插入口腔,鏡管探及懸雍垂后挑起會厭、暴露聲門并旋轉鏡管90°進入氣道,回旋 90°并調整頭與肩部的位置,保持鏡管與氣管平行。術中密切觀察患者生命體征變化,對于硬鏡插管困難者可予球囊導管擴張輔助插管或更換小號鏡管。硬鏡經三通管連接呼吸機并紗布填充口腔以維持有效通氣,根據患者氣道病變予以球囊擴張、消融、置入或取出支架、取異物等相關治療。操作結束后拔出硬鏡,改喉罩通氣,轉入麻醉復蘇室復蘇,根據復蘇情況決定回普通病房或呼吸重癥監護病房(RICU)。

四、評估指標

根據標準共納入64例出現圍手術期嚴重并發癥患者,評估患者術前肺部病變及全身基礎疾病情況,對患者在麻醉階段、硬鏡置入階段、氣道介入治療階段及介入治療結束后嚴重并發癥的發生情況、處理措施及病情轉歸進行統計,并對發生原因進行分析及對操作流程提出改進方案和預防措施。

五、統計學方法

結 果

一、圍手術期嚴重并發癥發生情況

64例于圍手術期發生嚴重并發癥,發生率為1.41%(64/4531)。嚴重并發癥發生情況:①窒息31例:麻醉后操作前窒息3例,術前均存在聲門下氣道嚴重狹窄;術中窒息7例,包括術中大出血血塊阻塞管腔3例、金屬支架取出后氣道塌陷2例、硅酮支架放置后復張不良1例、氣管巨大新生物圈扎后阻塞管腔1例;復蘇期窒息21例,其中喉頭水腫11例、麻醉復蘇延遲過早拔管5例、喉罩型號不符導致通氣不良3例、操作后氣道內出血血塊阻塞管腔1例、喉罩拔出后鼻咽部血塊掉入氣管導致窒息1例。②術中大出血10例,因熱消融所致5例、金屬支架取出后大出血2例、Y金屬支架放置后右主支氣管撕裂出血、硬質活檢鉗活檢后、超聲探查病灶后大出血各1例。③術中氣道破裂10例,硅酮支架前推釋放導致3例,瘢痕狹窄球囊擴張所致3例,鏡管前推、鏡管旋切、插入不銹鋼支架置入器所致各1例,緊急插入加長氣管導管到左主支氣管致左主支氣管破裂1例,其中5例出現明顯縱隔氣腫或皮下氣腫。④惡性心血管事件13例,包括急性心肌梗死4例、惡性心律失常4例、急性左心衰3例、心跳驟停1例、心源性休克1例。嚴重并發癥的易發因素包括良性病變(P<0.05)、病變位于氣管上段(P<0.003),而操作年度、性別、年齡、病變位于氣道其他部位(包括氣管下段、隆突、右側支氣管、左側支氣管或其他部位)非嚴重并發癥的影響因素(P>0.05)(見表1、2)。

表1 硬質支氣管鏡圍手術期發生嚴重并發癥影響因素分析[n(%)]

表2 不同病變位置發生硬質支氣管鏡圍手術期嚴重并發癥情況分析

二、嚴重并發癥處理情況及轉歸

1例食管氣管瘺患者術中出血控制后轉RICU,第2天因出現大嘔血家屬放棄治療。63例患者經采取緊急搶救后病情穩定或恢復正常,其中33例因病情重隨即轉入RICU或兒科重癥監護病房(PICU)。3例麻醉后操作前窒息患者予緊急氣管插管,1例因聲門下氣道狹窄明顯插管失敗,立即予牛角氣切后氧合恢復,上述患者后續均予留置T管解除氣道梗阻。7例術中窒息者予止血、塌陷氣道內置入支架、取出氣道腔內腫瘤或球囊導管擴張膨脹不良的支架等治療后糾正。21例復蘇期窒息患者予通暢氣道、更換喉罩型號、臨時氣管插管并轉呼吸重癥監護病房復蘇等搶救措施后病情改善。術中大出血患者病情進展迅速,部分病例甚至出現休克、多器官功能衰竭,予清除氣道積血、球囊壓迫止血、氣管插管、氣道內置入支架、支氣管動脈栓塞治療及補液、糾正休克治療后大部分病情控制,1例內科保守治療欠佳轉胸外科行肺葉切除后未再出血。術中氣道破裂者予吸氧、胸腔引流、置入支架封堵瘺口等治療,經后續隨訪,患者在7～18天病變均改善。惡性心血管事件者予擴張冠脈、控制心衰、抗休克、糾正心律失常等治療后病情穩定,1例心跳驟停者予胸外按壓等積極治療后生命體征恢復。

討 論

隨著呼吸介入技術在全國的普及和發展,硬鏡操作越來越受到國內呼吸內鏡醫生的重視。硬鏡輔助的介入治療相對可彎曲支氣管鏡圍手術期并發癥更多,且更容易出現嚴重并發癥,主要原因為患者通常病情更重,需要麻醉師花費更多的精力來維持氣道和血流動力學穩定[1],硬鏡插入和旋轉過程中亦可引起患者牙齒斷裂、頸部創傷和口咽結構破壞[2]。本研究在對4531臺硬鏡操作的回顧性分析中發現,對患者基礎疾病及氣道病變的了解不足與嚴重并發癥的發生密切相關,特別是術中誤傷氣道大血管引起大出血、支架取出時機把握不足導致氣道塌陷、操作過于粗糙引起氣道粘膜損傷甚至氣道破裂,或者對基礎疾病了解不夠、操作時間過長、呼吸循環支持不夠導致術中及術后惡性心血管事件的發生[3]。

窒息可出現在圍手術期的各個階段,本研究發現,氣管上段病變是發生嚴重并發癥的常見部位,因氣管上段發生的病變常較為嚴重,且插入硬鏡又會對病變造成損害。對于術前存在嚴重的喉部或氣道狹窄患者,插入硬鏡或氣管導管是困難的,需術前氣道評估,預判可否插入硬鏡。熟練掌握硬鏡操作技術及消融、支架放取的適應證,輕柔操作,避免術中低氧是減少窒息的關鍵[4]。在介入操作結束后應反復確認有無活動性氣道內出血、氣道塌陷、支架移位或復張不良等,排除上述危險因素后再拔除硬鏡,并在復蘇階段嚴密監護生命體征及通氣狀態,必要時需再次支氣管鏡檢查。

氣管鏡介入相關大出血是一種比較危急的嚴重并發癥,且死亡率高[5]。在致死性咯血病例中,誘發死亡原因不是失血性休克,而是由于出血填充氣道而無法供氧或通氣引起的窒息和心力衰竭[6]。本研究發現,良性病變發生嚴重并發癥幾率更高,其中結核后氣道瘢痕經熱消融有時會出現難以控制的大出血,術前應充分評估病灶血供,必要時行支氣管動脈造影,可操作前預置球囊導管[7]。大出血事件還與支架放置、粘膜下血管畸形超聲探查、拔除T管及清除支架肉芽相關,這些均需術前充分評估病情[8]。

對于有局部或全段氣道病變者硬鏡下操作更容易引起氣道破裂[9]。術中禁止暴力插入硬鏡鏡管,如管腔狹窄無法通過可予球囊擴張后旋轉鏡管進入,鏡管旋切新生物時必須盡量保持鏡管與氣道在同一水平[10],插入置入器或前推釋放硅酮支架時禁止過度用力。

惡性心血管事件可發生在圍手術期的任一時間點,甚至有患者麻醉復蘇拔出喉罩后突發心跳驟停[11]。分析原因大多患者年齡大、有心臟基礎病或麻醉引起循環容量不足或介入操作導致一過性缺氧[12]。故術前應充分評估患者全身情況,尤其是有無心血管病變,對于年齡大的患者應個體化給予麻醉藥,密切觀察血壓、心率等變化,并予相應處理。

綜上所述,硬鏡圍手術期嚴重并發癥原因多種多樣,根據原因采取相應預防措施可提高其安全性。預防措施有:術前充分檢查并控制好慢性并發癥;麻醉前觀察是否喉頭水腫并采取相應的措施;熟練掌握硬鏡操作技術及輕柔操作,術中避免低氧血癥;插入置入器或前推釋放硅酮支架時禁止過度用力;鏡管禁止暴力通過氣道,可用球囊擴張保護鏡管通過狹窄管腔,鏡管旋切新生物時必須盡量保持鏡管與氣道平行;復蘇期間嚴密監護生命征及通氣狀態,并注意觀察有無氣道梗阻。